围术期麻醉相关横纹肌溶解症王永光课件

围术期麻醉相关横纹肌溶解症 （rhabdomylysis, RM） 南京军区南京总医院麻醉科 王永光 横纹肌溶解症 （rhabdomylysis, RM） n由各种原因引起地横纹肌细胞受损，溶 解，细胞膜地完整性改变，细胞内容物 释放进入细胞外液及血循环，并引起一 组临床综合症，表现为肌酸激酶（CK） 增高，肌红蛋白尿，代谢性酸中毒，血 钾增高和危及生命的高钾血症 一、围术期用药 1、丙泊酚输注综合症（PRIS ） n发生于长期，大量输注危重病患儿，罕 见却可致命 n主要症状：RM，代酸，急性肾衰，难治 性心衰，高脂血症 nPRIS常发生于小儿，小儿的镇静需要量 较大，不建议用于ICU镇静 1、丙泊酚输注综合症（PRIS ） n成人较少发生PRIS nEdward B报道两例41和46岁哮喘患者接 受丙泊酚12-13.24mg/kg/h，发生PRIS， 均长期使用皮质激素 nErnest D报道31岁颅脑损伤病人接受丙 泊酚157h，平均注射速度4.1mg/kg/h， 最大速度6.8mg/kg/h，发生PRIS 1、丙泊酚输注综合症（PRIS ） n研究发现：乳酸酸中毒是PRIS最早出现的症状 ，也是PRIS危险信号，一旦出现应立即停用 nPRIS危险因素：呼吸道感染，严重脑损伤，血 儿茶酚胺增高，血糖皮质激素增高，能量供给 不足，大剂量输注（5mg/kg/h）等 n限制输注剂量较限制输注时间更有意义，Wolf AR等推荐丙泊酚剂量应4mg/kg/h 1、丙泊酚输注综合症（PRIS ） 发病机制： n直接抑制线粒体氧利用，抑制电子在线粒体电 子传递，从而间接抑制脂肪酸氧化 n小儿先天性脂肪-氧化缺陷 n危重病患儿，自身能量储备少，禁食、感染等 使脂肪组织脂解，产生游离脂肪酸，成为心肌 和横纹肌的主要能量来源 n上述因素的共同作用，最终导致肌细胞氧供需 失衡，广泛坏死，溶解 2、非去极化肌松药 n 罕见RM报道 n大剂量激素治疗，常时间呼吸支持的患者，常 可引起肌病和RM，即急性肌松药-激素肌病（ acute relaxant-steroid myopathy，ARSM） n表现为：进行性肌无力，近端重于远端，腱反 射迟钝，RM n有关文献报道引起ARSM主要是潘库溴铵和维 库溴铵 2、非去极化肌松药 nARSM不同于类固醇肌病（CM） n免疫组化：肌细胞骨架蛋白发生了CM没有的特 征性改变 n 膜收缩蛋白和抗肌 萎缩蛋白减少和中断 n-营养聚糖严重减少 n分层蛋白呈不规则锯齿状 n膜攻击复合体阳性 n受体蛋白不规则分布和“花冠”缺失 n发病机制可能与长期应用非去极化肌松药使躯 体长期制动并处于去神经状态有关 n局部受压缺血和激素应用可能是促发因素 3、琥珀酰胆碱 n几乎所有有关琥珀酰胆碱引起RM的报道都发生于神经 肌肉病患者，特别是肌肉去神经支配、进行性肌营养 不良，代谢异常等患者 n琥珀胆碱可激活nAchR，肌肉去神经支配或长期制动 导致nAChR异位增多,胎儿nAChR y亚基增多,均增高琥 珀酰胆碱敏感性 n接头外或胎儿型nAChR激活，去极化时可致膜内外电 解质分布不均，并最终导致致死性的高血钾、肌纤维 水肿和RM n目前也有散在有关琥珀酰胆碱引起“健康”患者RM的报 道,其确切机制尚不清楚，可能与这类患者存在未被发 现的可致RM的潜在疾病有关 4、吸入麻醉药 n肌浆内Ca2+浓度持续升高可致高代谢状 态、ATP耗竭和细胞损伤 n某些存在Ca2+ 稳态失衡的神经肌肉病患 者、滥用致幻剂而影响到Ca2+稳态的患 者，吸入麻醉药可致Ca2+ 浓度进一步异 常升高，并最终引起RM 5、他汀类降脂药 n围术期使用他汀类降脂药可以预防非心脏手术 期间的心脏并发症。美国心脏病学会 (ACC/AHA)在2007公布的非心脏手术围术期心 血管评估与管理指南中已将他汀类药物纳人围 术期预防心血管并发 症用药 n降脂质药肌毒性副作用总发生率l%7% n轻者表现为无症状性血浆CK升高，重者出现肌 痛、肌无力，甚至RM 5、他汀类降脂药 n肌毒性副作用可能机制有关: n药物直接作用：抑制脂质合成，使细胞膜脂质成分降低， 渗透性增加 n抑制线粒体辅酶Q10合成，导致细胞能量生成障碍 n干扰肌质网膜、线粒体膜上各种通道正常功能，导致细胞 内钙稳态失衡 n当降脂药代谢受抑、肌细胞膜稳定性受损、细胞内酸 碱失衡和电解质失衡等危险时,其发生率可明显增加。 n目前尚无大样本临床随机对照研究证实他汀类降脂药 可增围术期RM发生率 5、他汀类降脂药 n用他汀类药物的患者围术期发生RM的病 例时有报道。患者多数同时合并有其他 可致RM的危险因素 n当围术期存在其他可致RM的因素，与他 汀类药物相互协同作用，仍有可能促发 RM，应予以警惕 6、抗神经病类药物 n不适当使用可致多巴胺能神经传导阻滞或多巴 胺耗竭的抗神经病类药物，突然停用神经安定 类药物或抗震颤麻痹药常可能导致患者出现类 似恶性高热的症状 nM Stotz等报道1例行冠脉搭桥手术的帕金森病 患者,围手术期间停用抗震颤麻痹药(左旋多巴 、托卡朋、劳拉西泮)26h后爆发了NMS nP Vorrakitpokatorn等报道1例术前滥用安非他 命的患者术后l3h出现了肌痛、RM,由于救治及 时预后良好 6、抗神经病类药物 n症状：高热、肌僵直、RM和肾衰等。称之为 抗神经病类药物恶性综合症( neuroleptic malignant syndome,NMS)。 n发病机制：与位于脑基底神经节和下丘脑的多 巴胺能神经传导急性阻滞有关 n在服用抗神经病类药物的患者中NMS发生率围 0.07-2.2%，死亡率11% 6、抗神经病类药物 nNMS的治疗: n停用抗神经病类药物或恢复服用抗震 颤麻痹药补液、降温等对症治疗 n肌松药或丹曲林松弛僵直的骨骼肌等 遗传性疾病 一、恶性高热(malignant hyperthermia, MH) n是一种具有家族遗传性的亚临床肌肉病 n主要由吸人麻醉药和琥珀胆碱所触发的骨骼肌异常 高代谢状态 n国外报道MH的发病率儿童(1/15 000)明显高于成人 (1/50 000),男性多于女性 n先天性疾病如特发性脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、 脐疝、腹股沟疝等患者中多见。 n我国近年来也有MH病例报道,病死率高达73.5%。 一、恶性高热 n症状： n全身肌肉痉挛 n体温急剧升高 n氧耗量急速增加 n二氧化碳大量生成 n呼吸性和代谢性酸中毒 n病情进展迅速，可因器官功能衰竭而死亡 一、恶性高热 发病主要原因： n位于骨骼肌肌质网膜的钙离子通道蛋白蓝尼 定1型受体(Ryanodine receptors type 1,RYRl) 基因突变 n变异的RYRl可致肌质网内Ca2+异常外流至胞浆 n胞浆内Ca2+ 浓度慢性升高 n肌细胞对可致肌膜去极化或可激动RYRl的MH 诱导剂(如氟烷、去极化肌松药、咖啡因等)异 常敏感 一、恶性高热 n导致钙离子诱导的钙释放过程异常亢进 nCa2+ 释放的负反馈机制受抑制、肌质网 无法有效摄取Ca2+ n当MH易感者接触诱导剂后,因肌浆内Ca2+ 浓度持续升高而致骨骼肌持续强直收缩, 并发生横纹肌溶解。 一、恶性高热 n治疗 n立即终止使用吸入麻醉药 n降温、纠酸、纠正高钾、碱化尿液等 n丹曲林(dantrolene)是预防和逆转MH症状的 主要药物，作用于RYRl从而抑制肌质网内 Ca2+ 释放,在兴奋收缩耦联水平发挥骨骼 肌松弛作用 二、假性肥大型进行性肌营养不良症 n包括杜兴肌营养不良(duchenne muscular dystrophy,DMD)与Becker型肌营养不良 (Becker muscular dystrophy, BMD)。两者均是 X连锁隐性遗传性肌病 n表现为进行性肌无力 n前者为基因突变导致抗肌萎缩蛋白缺乏所致,发 病年龄35岁,进展较快; n后者为基因突变导致抗肌萎缩蛋白功能受损所 致,一般10岁左右发病,进展缓慢。 n发病率分别为活产男婴的1/3 500和1/30 000 。 二、假性肥大型进行性肌营养不良症 n去极化肌松药和吸人麻醉药可致此类患儿出现RM 和类似于MH的临床症状,如发热、心动过速等 n大量研究显示其发病机制不同于MH,而与Dys异常 有关 nDys是胞浆内一种大分子蛋白,与糖蛋白组成复合体 将细胞膜下骨架蛋白与细胞外基质连结起来。 nDys缺乏或功能缺失可致肌膜稳定性下降、通透性 增高,胞浆内Ca2+ 浓度升高;激活骨架蛋白复合体水 解酶,导致膜结构的稳定性进一步降低 二、假性肥大型进行性肌营养不良症 n当与可刺激肌膜的吸入麻醉药和去极化肌松药 接触时,膜稳定性进一步降低、通透性进一步增 高的, 胞内Ca2+ 浓度继续升高并促发Ca2+ 诱导 的钙释放过程,K+和CK渗漏至胞外,导致血钾升 高、体温升高、心率增快和RM n丹曲林对于此类患者效果不佳 n静脉麻醉药对这类患者是比较安全的选择 三、麦卡德尔(氏)病 n麦卡德尔(氏)病(McArdles disease, McAd),也 称V型糖原贮积病,是一种常染色体隐性遗传性 疾病,发病率约为1/100000。 n McAd患者因肌磷酸化酶缺乏致使糖原无法转 化为葡萄糖，而通过糖酵解途径供能,导致2型 肌纤维选择性坏死 n表现为患者肌肉不能耐受时间稍长的运动而出 现肌力减弱、肌痛、肌红蛋白尿等,多数患者休 息数分钟后症状可缓解 三、麦卡德尔(氏)病 n当此类患者接受手术和麻醉时,常可能在 围术期发生低血糖、RM、急性肾衰竭等 n通常发病迟缓且不伴有肌僵、PaCO2和 体温升高等MH典型症状 n丹曲林治疗效果不佳，确切机制尚不十 分明确 三、麦卡德尔(氏)病 nMcAd患者围术期 n应避免使用吸入麻醉药和去极化肌松药 n充分镇静避免因交感神经兴奋致肌张力增高 n避免低体温而致肌肉震颤 n可泵注葡萄糖以保证肌细胞的能量供给 缺血性损伤 一、血儿茶酚胺增高 n已有数例有关嗜铬细胞瘤切除手术术中发生嗜 铬细胞瘤危象而致术后出现RM和急性肾衰竭 的报道 n与儿茶酚胺瞬间大量释放入血导致骨骼肌血管 强烈收缩、肌细胞严重缺血而发生肌溶解有关 n绝大多数情况下,儿茶酚胺的轻度升高仅是RM 协同危险因素之一 n如PRIS多发生于颅脑损伤患儿,其原因在于这 类患儿因应激而致体内儿茶酚胺升高,从而使骨 骼肌长时间处于相对缺血状态 二、局部受压 n麻醉状态下患者肢体制动,局部肌肉组织可因受 压缺血而发生压力性RM。 n长时间手术麻醉(4h)和患者肥胖(BWl冫40)是 导致而压力性RM的独立危险因素, n体位摆放不当或