感染性心内膜炎 南方医科大学课件

单击此处编辑母 版标题样式 单击此处编辑母版 副标题样式 *1 感染性心内膜炎 定义: 感染性心内膜炎是由病 原微生物循血行途径引起的心 内膜、心瓣膜或邻近大动脉内 膜的感染并伴赘生物形成 （赘生物为大小不等、形状不一的血 小板和纤维素团块，其内含大量微生 物和少量炎性细胞） w急性感染性心内膜炎 w亚急性感染性心内膜炎 w自体瓣膜心内膜炎 w人工瓣膜心内膜炎 w静脉药瘾者心内膜炎 急性感染性心内膜炎 w中毒症状重 w病情进展迅速，数天至数周引起瓣 膜破坏 w感染迁移多见 w病原体主要为金黄色葡萄球菌 亚急性感染性心内膜炎 w中毒症状轻 w病情数周至数月 w感染迁移少见 w病原体主要以草绿色链球菌多见 分 类 特 征 急 性 acute 亚 急 性 subacute 中毒症状明 显轻 病 程数天至数周数周至数月 感染迁移多见少见 病 原 体金葡菌草绿色链球菌 病因和发病机理 一、病原微生物类型： w 急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄球菌 w 亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌 w 人工瓣膜心内膜炎：表皮/金黄色葡萄球 菌、草绿色链球菌 w 静脉药瘾者心内膜炎：金黄色葡萄球菌 二、易患因素 w 心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣病变 w 先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭 w 日益增多的心血管疾病的创伤性检查和介人 性治疗，各种内镜检查等诊断技术的应用， 心内直视手术等治疗方法的开展和人工流产 手术的广泛应用，使医源性、获得性感染性 心内膜炎越发常见。 三、亚急性发病机制 器质性心脏病血液涡流喷射内膜 损伤胶原暴露，血小板，红细胞，白 细胞，纤维蛋白聚积（非细菌性血栓性 心内膜炎） 细菌感染(短暂性菌血症 )细菌附着感染性赘生物形成内膜 瓣膜破坏赘生物脱落栓塞，转移 性脓肿。 四、急性发病机制 体内活动性感染灶（金黄色葡 萄球菌）细菌毒力强，高度对瓣 膜的侵袭性及粘附能力瓣膜损伤 破坏。 病 理 w 心脏：自体心脏瓣膜：赘生物引起瓣 叶破坏，穿孔，腱索断裂，心肌脓肿 。人工心脏瓣膜：瓣环脓肿，瓣周漏 。 w 赘生物脱落致栓塞：组织器官栓塞梗 死，细菌性动脉瘤。 w 血行播种病灶：转移性脓肿 w 免疫系统激活：脾大，肾小球肾炎， 心包炎 ，关节炎，微血管炎等。 有赘生物的瓣膜 临床表现 一、全身性感染表现 w发热，多为弛张热，少数无发热或 轻微发热，畏寒、乏力、多汗、肌 肉酸痛、贫血、体重减轻、脾肿大 。 w急性感染性心内膜炎中毒症状明显 ，发热高伴寒战。 二、心脏受累表现 w85%有新出现病理性杂音或原有杂 音改变（粗糙、响亮、音乐样）。 15%患者无杂音 w心功能逐渐减退（乳头肌或腱索断 裂、瓣膜穿孔） w房颤、P-R间期延长、早搏 三、周围体征（微血管炎，微栓塞） w瘀点：皮肤、球结膜、口腔粘膜 瘀点：皮肤、口腔粘膜、睑结膜。 三、周围体征 w指和趾下线状出血 三、周围体征 w视网膜的Roth斑：视网膜的卵园 形出血伴中央苍白 三、周围体征 wOsler结节：小而柔软的皮下结节 ，见于指（趾）的肉质部位 wJaneway损害：斑点状出血，见 于手掌和足底，偶见手臂和腿部 Janeway损害 Osler结节 指（趾）垫处指（趾）垫处 红紫色痛性结节红紫色痛性结节 四、动脉栓塞：赘生物引起的 动脉栓塞占2040% ，常发生于脾 、肾、肠系膜动脉、肢体动脉、中 央视网膜动脉；脑动脉栓塞发生率 1520% ；肺栓塞 五、感染的非特异症状：脾 大、贫血(感染抑制骨髓) 、杵状指( 趾) 并发症 w心脏：心力衰竭；心肌脓肿；急性 心肌梗死；化脓性心包炎；心肌炎 w细菌性动脉瘤： 占35% ，多无症 状，可破裂出血 w转移性脓肿：肝、脾、骨骼等 w神经系统：1/3患者有神经系统受累 表现：脑栓塞；脑细菌性动脉瘤； 脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化 脓性脑膜炎 w肾脏：肾动脉栓塞、肾梗死；肾小 球肾炎；肾脓肿 实验室和特殊检查 一、常规和免疫学检查 w 贫血、血沉加快、白细胞增多、血小板 正常或减少 w 蛋白尿、镜下血尿、管型 w 类风湿因子阳性，C反应蛋白、丙种球 蛋白、免疫复合物增加，补体减少 二、血培养 w 血培养是诊断感染性心内膜炎最重要的 方法(细菌+真菌培养) w 1次/小时3次，1020ml/次，观察3周 w 行药物敏感实验，确定最低抑菌浓度， 最低杀菌浓度（合适抗生素的重要依据 选择） 三、X线：肺炎、肺栓塞、心衰、肺水 肿、主动脉增宽 四、心电图：急性心肌梗死、房室传导 阻滞、室内传导阻滞、ST-T改变 五、超声心动图：胸壁超声检出赘生物 的敏感性5075%，食道超声95% 以上。为诊断感染性心内膜炎的重 要检查手段。还可发现瓣膜穿孔、 瓣膜粘连、心包积液。 诊断和鉴别诊断 以下临床表现应怀疑本病： w 器质性心脏病患者出现原因不明发热一 周以上 w 新出现的心脏杂音，或原有杂音性质发 生明显改变 w 动脉栓塞症而无原因解释 w 原因不明的心力衰竭 w 心脏手术后伴持续性发热超过1周 感染性心内膜炎的诊断标准 主要标准 w血培养阳性：两次血培养阳性而且病 原菌完全一致 w心内膜有感染的证据：超声心动图下 见赘生物、出现新的瓣膜返流、新出现 人工瓣膜移位 次要标准 w易致感染性心内膜炎的基础疾病， 包括基础心血管病或静脉毒瘾 w发热，38 w血管损害现象 较大动脉的栓塞、化脓 性肺栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、 结膜出血、Janeway结节 w免疫现象 肾小球肾炎、Osler结节、 Roth斑、类风湿因子阳性 w微生物学证据 血培养阳性但不符合 其主要标准，或血清学证据符合可致感 染性心内膜炎的微生物活动性感染 w超声心动图 有感染性心内膜炎的表现 ，但尚未达主要标准 确诊感染性心内膜炎的诊断标准 病理学条件 w 微生物 在赘生物、发生栓塞的赘生物或心 内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物 w 病理改变 赘生物或心内脓肿经组织学证实 有活动性心内膜炎 临床条件 w 符合 2 项主要标准 w 符合 1 项主要标准加3项次要标准 w 符合 5 项次要标准 疑诊感染性心内膜炎的诊断标准 临床条件 w符合 1 项主要标准加1项次要标准 w符合 3 项次要标准 鉴别诊断 w亚急性感染性心内膜炎：急性风湿 热，系统性红斑狼疮，结核病等。 w急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄 球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏 阴性杆菌败血症等。 治 疗 抗生素应用： w 早期用药 w 剂量要足 w 疗程宜长 46周 w 选用杀菌剂 w 联合用药 w 监测血清杀菌滴度，调整药物剂量 w草绿色链球菌 青霉素G钠盐10002000万U/d，4 6周 w金黄色葡萄球菌 万古霉素30mg/kg.d，分2次静滴，每日总 量不超过2g，4 6周 经验用药 (青霉素类/头孢霉素类)+ (喹诺酮类/氨基糖甙类) 外科手术主要指征 w 经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致 中度以上的充血性心力衰竭 w 反复发生内脏器官栓塞，赘生物 10mm w 未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用 ，血培养仍持续阳性 w 真菌性心内膜炎 w 出现严重合并症，内科治疗不可能改善 w 人工瓣膜心内膜炎经治疗仍有瓣周漏、瓣膜 移位、瓣周或心肌脓肿等 并发症的处理 w 心力衰竭 按心衰治疗，心瓣膜损害者 及早手术 w 肾功能衰竭 血液透析 w 血管栓塞 对症处理，反复栓塞者手术 w 细菌性动脉瘤 微小动脉瘤用抗生素后 可消失，直径1 2cm治愈后仍可破裂 ，应及早手术 预后 w未治疗急性患者均在4周内死亡，亚 急性者自然病史一般超过6个月 w治愈后的5年存活率仅60%70%， 10%在治疗后数月或数年内复发 w预后相关因素：年龄和体质，原有 心脏疾患和心功能，病原体种类和 毒力，栓塞合并症，其他情况（不 能确定病原体，延误治疗） 人工瓣膜心内膜炎 w60天，晚期 人工瓣膜心内膜炎，草绿色链球菌 多见 w病理基础：赘生物、人工瓣膜部分 破裂、瓣周漏、瓣环周围和心肌脓 肿 w临床表现：发热、新出现心脏杂音 、脾大、周围栓塞征、血培养阳性 w应与切口感染、肺部感染鉴别 w早期死亡率：40%80%；晚期死亡 率：20%40% w治疗：68周抗生素；瓣膜再置换术 静脉药瘾者心内膜炎 w病源菌为金黄色葡萄球菌或链球菌 w临床表现：多累及右心瓣膜，三尖 瓣受累50%；肺部多处小片状浸 润阴影(脓毒性肺栓塞) w治疗:萘夫西林，苯唑西林 预 防 w 在一般人群中，IE的发生率很低，广泛和不适 当地使用抗生素，会导致细菌耐药性增加。 w 抗生素预防治疗是否有益尚缺乏明确证据。 w 抗生素预防治疗只推荐用于患IE高危的患者及 实施高危操作的患者。 w 规范的口腔诊疗操作对于降低IE的风险非常重 要。 w 血管内导管操作及其他侵入性操作中的无菌原 则对于降低医源性IE也很重要。 容易发生IE的心脏情况（高危患者） 推荐：预防 分级水平 抗生素预防只考虑用于下列IE极高危的患者： 人工心脏瓣膜或用人工材料行心脏瓣膜修补的病人 既往曾患IE者 先心病患者： a 紫绀型先心病，未行手术修补，或存在残余缺陷或异常管道 ； b 先心病经外科手术或介入技术用人工材料完全修复，手术时 间在6个月以内； C 经外科手术或介入治疗植入人工材料或器械仍存在残余缺陷 aC 其他瓣膜性或先天性心脏病患者不推荐用抗生素预防 C 根据操作类型IE高危病人的预防推荐 推荐：预防 分级水平 A 牙科操作 在进行牙龈、牙周操作及口腔粘膜破损时应考虑用抗生素预防 抗生素预防不推荐用于无感染组织的局部麻醉、切口缝合、牙科X线照片、假 牙修复或正畸操作 抗生素预防也不推荐用于掉牙或唇和口腔粘膜外伤时 a C B 呼吸道操作 抗生素预防不推荐用于呼吸道操作，包括支气管镜、喉镜、经鼻或气管内插管 C C 胃肠道或泌尿道操作 抗生素不推荐用于胃镜、肠镜、膀胱镜及经食道超声 C D 皮肤和软组织 抗生素不推荐用于任何操作 C 高危牙科操作时抗生素预防的使用方法 在操作前3060分钟 使用单剂 情况药物成人儿童 盘尼西林或氨 苄西林不过敏 阿莫西林或氨 苄西林 2g口服或静注50mg/kg口服或 静注 盘尼西林或氨 苄西林过敏 克林霉素600mg口服或静 注 20mg/kg 口服 或静注 其他高危操作的抗生素预防（1） 操作抗生素的使用 呼吸道操作： 前述高危病人进行有创性呼吸道操作如 脓肿引流，应接受抗生素治疗 抗葡萄球菌青霉素或头孢菌素，内 酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉 素，万古霉素及其他合适的药物也被 应用于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。 胃肠道及泌尿生殖道操作： 前述高危病人如果已确定存在感染或使 用抗生素为预防创面感染或败血症时， 可使用抗生素对抗肠道球菌 氨苄西林、阿莫西林或万古霉素， 内酰胺类抗生素过敏者可以使用万古 霉素，如果感染已知或怀疑是由耐药 性的肠球菌引起，则应咨询感染性疾 病专家 其他高危操作的抗生素预防（2） 操作抗生素的使用 皮肤及粘膜操作： 前述高危病人施行包括感染的皮肤（含 口腔脓肿）、皮肤结构或粘膜组织等部 位的外科操作时，可针对葡萄球菌及乙 型溶血性链球菌采取治疗措施 抗葡萄球菌青霉素或头孢菌素，内 酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉 素或克林霉素 如果感染已知或怀疑是由耐甲氧西林 金葡菌（MRSA）引起，万古霉素及其 他合适的抗生素应该被考虑 纹身： 随着纹身逐渐流行，纹身后发生IE的报 道增加。还没有数据显示这些操作后一 定会患上IE，对于抗生素预防的有效性 也没有证据。 对IE高危患者进行教育，不鼓励其纹 身 操作应该在严格消毒的情况下进行 不推荐使用抗生素预防 其他高危操作的抗生素预防（3） 操作抗生素的使用 心脏或瓣膜手术： 植入人工心脏瓣膜或其他材料的患者，发生 感染及感染后预后不良的风险增加，手术前 应考虑使用抗生素预防。 植入人工心脏瓣膜的最初1年内引起感染的 微生物主要是凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）及 金黄色葡萄球菌 预防应该在手术操作之前立即开始，并 在术中持续，术后继续应用48小时 除非情况紧急，对于有牙