消化道出血个案苏丹课件

一例产后出血患者个案查房 徐州市中心医院急诊科 徐婷婷 是消 化道 出血 么? 出了 多少 血? 出血 停止 了吗? 【概述】 n上消化道出血(upper gastro -intestinal hemorrhage，UGH) (胃空肠吻合术后的空肠病变出血) n下消化道出血(lower gastro -intestinal hemorrhage，LGH) 【概述】 n上消化道出血最常见的病因依次是：溃 疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲 张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。 n下消化道出血以恶性肿瘤（多数是大肠 癌）、肠息肉、炎症性肠病最为多见， 其次是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平 滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠 等。 【概述】 n上消化道大出血 一般指在数小时内失血量 超过1000m1或循环血量的20； n临床表现 主要是呕血和(或)黑粪，常伴有 血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 【概述】 n下消化道出血 n根据出血量大小、速度和快慢等可分三类： n慢性隐性出血 n亚急性出血 n急性大量出血：短期内排出大量鲜红或暗红色 血便，伴血压下降等休克症状，常需输血治疗者 ，称下消化道大出血， n85 90患者可经内科治疗止血，需紧急 手术者占10一15。 【临床表现】 n出血方式 n失血性周围循环衰竭 n氮质血症 n发热 n出血后的代偿功能 【临床表现】 出血方式 n急性大量出血 呕血 n慢性小量出血 粪便潜血阳性 n出血部位、出血速度 n空肠曲氏韧带以上 呕血(胃酸作用形成正铁血红 素而呈咖啡色)。如出血速度快而出血量又多，呕 血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便(肠道细菌 作用形成硫化亚铁) n如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道 停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。 n左半结肠出血 粪便颜色为鲜红色。 n空肠回肠及右半结肠病变 小量渗血时，也可有 黑粪。 【临床表现】 失血性周围循环衰竭 n临床表现： n休克前期 失血量低于20%。由于机体的 代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高 ，交感肾上腺轴兴奋，病人表现为精神紧 张，烦躁不安；面色苍白，四肢湿冷；脉 搏增快（120次/分钟），呼吸浅促，血压 进行性下降；尿量减少；浅静脉萎陷，毛细血管 充盈时间延长；病人出现代谢性酸中毒的症状。 n休克晚期 机体失血过量40%。病人意识模糊或 昏迷；全身皮肤，黏膜明显，甚至出现瘀点，瘀 斑，四肢厥冷；脉搏微弱，血压测不出，呼吸微 弱或不规则，体温不升；无尿；并发DIC者，可 出现鼻腔，牙龈，内脏出血等。若出现进行性呼 吸困难，烦躁，发绀，虽给予吸氧仍不能改善时 ，提示并发急性呼吸窘迫综合症。此期病人常继 发多系统器官功能衰竭而死亡。 【临床表现】 氮质血症 n分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症 n肠源性氮质血症：（蛋白在肠道分解、吸收）， 数小时开始，24-48小时达高峰，不超过10.7- 14.3 mmolL，3-4天正常。 n肾前性氮质血症：在纠正低血压、休克后，尿素 氮可迅速降至正常。 n肾性氮质血症：由于休克造成肾小管坏死（急性 肾功能衰竭），或失血加重原有肾病的肾脏损害 。在病情稳定下,常持续4天以上,补充血容量后 BUN不能降至正常者 【临床表现】 发 热 n多数在24小时内出现低热； n原因：可能由于血容量减少、贫血、周围循 环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温 调节中枢的功能障碍。 分析发热原因时要注意寻找其他因素， 例如有无并发肺炎等。 【临床表现】 出血后的代偿功能 n血量超过血容量的25%时，体内释放了儿茶 酚胺，增加周围循环阻力和心脉率，以维持 各个器官血液灌注量。 n激素分泌、造血系统也相应地代偿。 n醛固酮和垂体后叶素分泌增加； n刺激造血系统。 【诊断】 n消化道大量出血的早期识别 n出血量的估计 n出血是否停止的判断 【诊断】 消化道大量出血的早期识别 n确立是否为消化道出血 n确定是否为上或下消化道出血 【诊断】 确立时否为消化道出血 n与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或 急性出血坏死性胰腺炎，以及异位妊娠破裂 、脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出 血性休克相鉴别； n排除口腔、鼻咽、喉、气管、支气管、肺等 部位的出血； n注意下列情况： n服某些中草药、活性炭、铁剂、铋剂时； n食用过多的肉类、猪肝、动物血； n口服酚酞制剂。 【诊断】 确定是否为上或下消化道出血 n1呕血 n2大便的色泽和量 n大便鲜红色或暗红色，可确诊下消化道出血； n暗红色大量血便或黑便或大便隐血阳性，则应与 上消化道出血鉴别： n3胃管抽吸 n无血液而含有胆汁，可排除上消化道出血； n无血又不含胆汁，则仅能排除食管和胃出血，而 不能排除幽门后十二指肠出血的可能； n出血中止，即使抽吸液阴性也不能完全排除上消 化道出血。 【诊断】 确定是否为上或下消化道出血 n4胃十二指肠镜检查： 注意： 急性胃粘膜病变，可在短期内修复而不留痕迹； 如看到消化性溃疡、食管静脉曲张、胃癌等病变 ，未见到喷血或渗血、粘连血块、血痂或隆起小 血管，必须追查其他出血原因。 n5实验室检查： BUN103mmolL，约23为上消化道出血， 偶尔为近端结肠出血。 【诊断】 n消化道大量出血的早期识别 n出血量的估计 n出血是否停止的判断 【诊断】 出血量的估计 n呕血与黑粪 n休克指数 n血红蛋白、红细胞和血细胞压积的测定 【诊断】 呕血与黑粪 n大便隐血阳性：每日失血量在5ml以上； n黑粪：每日出血量在5070ml以上； n呕血：如短期内出血量在250300ml； 注意： 由于呕血与黑粪常分别混有胃内容物与粪便， 且部分血液尚贮留在胃肠道内未排出体外，故以呕 血、黑粪的数量来估计失血量常不太精确。 【诊断】 呕血与黑粪 n400500ml时：可无自觉症状； n 头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状： 急性失血在500ml以上； n晕厥或体位改变时即头晕、出冷汗，甚至 晕厥：失血量达10001200ml以上，呈现休 克早期征象： n晕厥、四肢冷、尿少、烦躁不安、脉搏细 数、收缩压下降至10.7kPa(80mmHg)以下， 进入休克状态：失血量达1600-2000ml以上 。 【诊断】 休克指数 n脉搏与收缩压的比值(PSBP)：0.5 n1.0： 8001200m1(占2030)： n大于1.0： 12002000ml(占30一50)。 【诊断】 Hb、RBC和血细胞压积的测定 n急性失血早期：血液浓缩及血液重新分布等 代偿，可暂时无变化。 n出血34小时后：组织液补充血容量，可出 现贫血。 n约32小时：Hb稀释到最大限度。 n在连续测定中，三者迅速下降，表示继续出 血，经输血纠正血容量后，与出血前比较， Hb每下降10gL提示失血容量约400ml。 【诊断】 n消化道大量出血的早期识别 n出血量的估计 n出血是否停止的判断 【诊断】 出血是否停止的判断 n注意： n不能单凭Hb下降或柏抽样便判断出血是否停止或 持续。 n每日排便1次，出血量在1000ml左右者，柏油样 大便可持续1 5天，隐血试验阳性可达1周； n若出血量在2000m1左右，柏油样大便可持续4 5天，隐血试验阳性达2周。 n应综合分析，血压与脉搏恢复正常并趋稳定 ，一般情况明显恢复者，方可认为已无活动 性出血。 【诊断】 出血是否停止的判断 n持续出血或再出血的表现： n1反复呕血或柏油样便次数及量增多，甚至排出 暗红色或鲜红色血便，伴肠鸣音亢 n2胃管抽出物有较多新鲜血。 n3周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见 改善，或曾一度好转又很快恶化。 n4在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏病 变患者的BUN持续或再次升高。 n5血红蛋白、红细胞计数与血细胞压积持续下降 ，血中网织红细胞持续增高。 【治疗措施】 1 一般急救措施 2 积极补充血容量 3 止血措施 【治疗措施】 一、一般急救措施 n卧位休息，保持呼吸道通畅，避免误吸，必 要时吸氧。活动性出血期间禁食。 n严密监测生命体征，如心率、血压、呼吸、 尿量及神志变化。 n观察呕血与黑粪情况。 n定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细 胞比容与血尿素氮。 n必要时行中心静脉压测定。 n老年患者根据情况进行心电监护。 【治疗措施】 二、积极补充血容量 n配血，尽快补充血管容量。 n可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜 快。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆 代用品暂时代替输血。 n改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输 足量全血。 【治疗措施】 二、积极补充血容量 n紧急输血指征： n患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快 ； n收缩压低于90mmHg(或较基础压下降25)； n血红蛋白低于7gL或血细胞比容低于25。 n注意事项： n输血量视周围循环动力学及贫血改善而定，尿量 是有价值的参考指标。 n避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原 有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调 节输人量。 n肝硬化宜用新鲜血。 【治疗措施】 三、止血措施 n药物止血 n气囊压迫止血 【治疗措施】 1药物止血 n血管加压素 n生长抑素 【治疗措施】 血管加压素 n机制：是通过对内脏血管的收缩作用，减少 门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的 压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。 【治疗措施】 血管加压素 n副作用：常见的有腹痛、血压升高、心律失 常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。 【治疗措施】 生长抑素(somatostatin) n机制：可明显减少内脏血流量，并见奇静脉 血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的 标志。该类药物止血效果肯定，因不伴全身 血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重 不良反应，但价格昂贵。 n施他宁 n善得定 【治疗措施】 2气囊压迫止血 n三腔二囊管或四腔二囊管填塞； n胃囊(囊内压50一70mmHg)； n食管囊(囊内压为3545 mmHg； n初压可维持1224h，以后每46h放气一次，视 出血活动程度，每次放气530min； n每12小时用水冲洗胃腔管； n止血24h后，放气观察12天才拔管。 n拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的 摩擦。 【治疗措施】 2气囊压迫止血 n缺点是患者痛苦大、并发症多，停用后早期 再出血率； n常见并发症： n气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息。为防止意 外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现 紧急情况时剪断皮管放气。 n吸入性肺炎。 n食管粘膜受压过久发生坏死，食管穿孔。 病例 n患者吴信敏（1068890）男性，61岁，主因黑便2天 ，黑便6小时来诊，患者6小时前无明显诱因出现上 腹部不适，恶心，并呕吐咖啡色液体2次，共约 800ml，含有血块，柏油壮黑便2次，约500g|次，伴 头晕乏力，于2013年8月13日20：30分来诊，来时 观患者表情淡漠，精神差，面色苍白，测T：36.2 P：120次/分 R：26次/分 BP80/50mmHg，立即中 凹卧位，开放双路静脉通路，遵医嘱药物快速输入 ，吸氧4L|分，心电，脉氧，血压监测，床边彩超， 心电图，抽血化验常规，凝血功能，生化，血气分 析，行初步抗休克处理；留置尿管色黄，加盖被保 暖等。 病例 n用药汇总: n0.9%Ns250ml+二乙酰胺乙酸乙二胺 0.9g；硫酸依替米星0.3g;羟乙基淀粉 500ml；转化糖电解质1000ml；磷酸肌 酸2.0g入液静滴；泮托拉唑80mg+ 0.9%Ns250ml。 病例 n入科体检 n T：36.2 P：120次/分 R：26次/分 BP： 80/50mmHg。神志淡漠，发育正常，营养中 等，自主体位，查体合作，无肝掌蜘蛛痣， 皮肤无瘀斑溃疡，浅表淋巴结无肿大，结膜 无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆 2.5mm，光反射灵敏，颈软无抵抗，无颈静 脉怒张，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺 呼吸音清，无罗音，心界叩诊无扩大，未闻 及杂音，腹部平坦，无压痛反跳痛，肝肾无 叩击痛，干浊音界无缩小，肛检无指套血染 。 病例 n辅助检查 n入科时查血RT： 红细胞压积：27.4% （37-49） 血红蛋白：909/L （120-160） 白细胞：14.27109/L （4-10） 红细胞：2.891012/L（3.5- 5.5） 血小板压积:0.31（0.09-0.3）. n血气分析：PH：7.42，PCO2:40mmHg,PO2：126 mmHg， THbc：749/L 血糖：6.7mmol/L。 n凝血四项凝血酶原时间13.1s（9-13）；纤维蛋白原浓度 1.679/L（2-4）。 n床边彩超示脂肪肝；床边心电图示窦速。 n生化全项:cL97.6mmol/L（98-107）;Na134.7mmol/L（137- 145）;总蛋白439/L（63-82）;白蛋白1.1（1.2-2.3）ck20u/L（ 55-170）;尿素氮15.45（3.2-7.1）mmol/L 病例 n患者08-13 20:35 P：125次/分 R：24次/ 分BP87/55mmHg， 20:45 P：115次/分 R ：21次/分BP97/55mmHg， 21:15 P：102 次/分 R：20次/分BP107/65mmHg n患者于08-13 22:00转入消化2病房，患者表 情淡漠，精神好转，面色苍白，贫血貌；测T ：36.5 P：105次/分 R：22次/分 BP100/65mmHg，新鲜尿液共约50ml，床边 详细交接班 姓名 吴信敏 科别 急诊 登记号 1068890 日期护护理诊诊 断 护护理目标标、措施评评价签签名 2013-08-13 20:30 1、血容量不 足：与呕血， 黑便引起体液 丢失过多有 关 目标：患者急诊科期间体液补 充，血压提高 措施： 1.迅速建立静脉通路，遵医嘱快 速补充液体，立即配血，做好 输血准备。 2.监测呼吸、心率、血压情况 。 3. 加强观察头晕，心悸，四 肢厥冷，出汗，晕厥等失血性 周围循环衰竭症状。 08-13 21:15 P：102次/ 分 R：20 次/分 BP107/65 mmHg 苏丹 护理计划 护理计划 日期护护理诊诊 断 护护理目标标、措施评评价签签名 2013-08-13 20:30 1、血容量不 足：与呕血， 黑便引起体液 丢失过多有关 4.严密观察病人神志变化，皮肤和 甲床的色泽，肢体是否温暖和走位 静脉，尤其是颈静脉充盈情况。 5.准确记录出入量和呕血、黑便情 况，估计病人出血量，必要时用 心电监护 。 6.提供舒适的体位。呕血时指导病 人漱口，做好口腔护理。 7.监测尿量及性质 护理计划 日期护护理诊诊断护护理目标标、措施评评价签签名 2013-08-13 20:30 2、潜在并发症 ：窒息 。 目标：患者急诊科期间无窒 息 措施： 1.加强观察生命体征和呕吐情 况。 2.保持身心两方面的休息，减 少交流时间。 3.病人在呕血时，采取侧卧 位或仰卧位脸侧向一边，使 呕吐物易于呕出，防止窒息。 08-13 22:00 患者在急 诊科期间 未发生窒 息。 苏丹 护理计划 日期护护理诊诊 断 护护理目标标、措施评评价签签名 2013-08-13 20:30 2、潜在并发 症：窒息 4.病人大量出血时，应及时 通知医生,并配合医生抢救。 5.床边准备抢救器械，如负 压吸引，气管切开包等，必 要时头低足高，吸痰等。 护理计划 日期护护理诊诊 断 护护理目标标、措施评评价签签名 2013-08-13 20:30 3 、生命体征 改变：与疾病 本身有关。 目标：患者急诊科期间生命体征 及时检测 ，生命体征平稳。 措施： 1. 严密监测生命体征，发现异常 立即汇报。 2. 建立有效静脉通路，遵医嘱药 物应用，积极补液抗休克止血治 疗。 3.监测尿量，每小时小于30ml， 及时汇报 。 4.床边备齐抢 救药品及器械。 08-13 22:00 患者在急 诊科期 间生命 体征及 时检测 。 苏丹 护理计划 日期护护理诊诊断护护理目标标、措施评评价签签名 2013-08-13 20:30 4 、再出血可 能：与疾病本 身有关。 目标：患者急诊科期无呕血便血 。 措施： 1.指导患者绝对卧床休息。 2.监测生命体征。 3.遵医嘱止血药物应用。 4.监测血常规生化血气分析等指 标。 5.观察呕吐及大便量性质及次数 。 6.必要时胃肠减压等。 7.监测尿量。 08-13 22:00 患者在 急诊科 期间无 再出血 。 苏丹 护理计划 日期护护理诊诊断护护理目标标、措施评评价签签名 2013-08-13 20:30 5 、急性意识 障碍可能：与 休克脑灌注不 足有关。 目标：患者急诊科期纠正休克， 无意识障碍发生。 措施： 1.补充血容量，保证脑灌注。 2.监测尿素氮，缓解氮质血症。 3.监测意识状态及瞳孔变化。 4.监测生命体征，吸氧。 5.床栏应用，必要时保护带应 用 。 08-13 22:00 患者精神 好转。 苏丹 护理计划 日期护护理诊诊断护护理目标标、措施评评价签签名 2013-08-13 20:30 6 、有电解质 紊乱的危险： 与禁食及呕吐 便血关。 目标：急诊科期间电解质及时 检测。 措施： 1.准确记录24小时尿量及每小 时尿量，做好液体的晶、胶搭配 ，防止肺水肿的发生。 12.准确监测血压监测 ，做好记 录，有异常及时报告医生。 3.密切关注各项生化检查值 ，有 异常及时报告医生。 08-13 22:00 患者在急 诊科期间 电解质及 时检测 。 苏丹 护理计划 日期护护理诊诊断护护理目标标、措施评评价签签名 2013-08-13 20:30 7、感染：与消 化道出血及留 置尿管等有关 。 目标：控制感染，体温正常。 措施： 1.严格无菌操作，操作前后要 洗手。 2.做好引流管护理，将各管路 放置较低的位置，防止引流液 倒流。 08-13 22:00 遵医嘱抗 生素应用 。 苏丹 护理计划 日期护护理诊诊断护护理目标标、措施评评价签签名 2013-08-13 20:30 7、感染：与消 化道出血及留置 尿管等有关。 3.生命体征平稳后采取半卧位 ，防止坠积性肺炎 4.监测体温，有异常及时报告 医生。 5.监测白细胞变化。 6.及时、准确应用抗生素。 护理计划 日期护护理诊诊断护护理目标标、措施评评价签签名 2013-08-13 20:30 8、排便异常： 与上消化道出 血有关 目标：患者急诊科期间消化 道出血减少或停止。 措施： 1.禁食。 2. 遵医嘱止血药物应用。 2.协助病人做好肛门皮肤护理 ，保持清洁，干燥。 3.指导家属和病人学会观察排 泄物的性质、次数。 4.密切观察继续出血情况和再 出血情况。 08-13 22:00 患者急诊 科期间无 便血。 苏丹 护理计划 日期护护理诊诊 断 护护理目标标、措施评评价签签名 2013-08-13 20:30 9 、活动无耐 力：与血容量 减少有关 目标：患者急诊科生活所需得到 满足。 措施： 1.提供安静舒适的环境，注意保暖 。 2.协助病人日常基本生活。 3.卧床休息至出血停止，保持充足 的睡眠和休息。 08-13 22：00 患者在急 诊科期 间生活 所需得到 满足。 苏丹 护理计划 日期护护理诊诊 断 护护理目标标、措施评评价签签名 2013-08-13 20:30 10 、排尿模 式改变：留置 导尿有关。 目标：导尿期间尿道通畅，尿道 口清洁，无尿路感染。 措施： 1.妥善固定，防止滑脱。 2.保持通畅，观察引流量色性质 。 3.保持尿道口清洁，定时适时尿 道口护理，更换引流袋等。 08-13 22:00 导尿期间 尿道通畅 ，尿道口 清洁。 苏丹 护理计划 日期护护理诊诊断护护理目标标、措施评评价签签名 2013-08-13 20:30 11、营养失调 低于机体需要 量：与病人暂 时禁食水、机 体摄入不足有 关。 目标：营养平衡 措施： 1.遵医嘱给予静脉输入 脂肪乳、氨基酸等高营养药物， 必要时留置深静脉。 2.根据患者病情，遵医嘱给予更 改饮食。 3.监测生化指标。 4.病人停禁食水后，给予病人高 热量，高蛋白、高维生素流质 饮食。 08-13 22:00 患者在急 诊科期间 营养指标 及时监测 ，并与消 化科交班 。 苏丹 护理计划 日期护护理诊诊断护护理目标标、措施评评价签签名 2013-08-13 20:30 12、皮肤完整性 受损的危险： 与绝对卧床及 被迫体位有关。 目标：急诊期间皮肤无破损 措施：1.协助患者更换体位1次 /1小时。 2.保持床单位的清洁干燥，预防 压疮。 3.病人中卧位后给予定时按摩局 部皮肤，减少皮肤剪力。 4.必要时