三尖瓣及其附件离断后外科处理愈合课件

三尖瓣及其附件离断后外 科处理愈合过程及转归 武汉大学人民医院心胸外科 毛志福 高尚志 程邦昌 涂仲凡 邓宏平 黄 杰 王志维 背 景 三尖瓣及其附件损伤发病率低、症状轻、临床 征象发展缓慢 1829年Williams首次报告三尖瓣损伤 Bortolotti认为三尖瓣成形术或置换术均有其 不可克服的缺点，且远期效果差 Mckam和Cichon采用同种主动脉瓣或肺动脉瓣 置换三尖瓣远期效果不佳 Summa采用同种三尖瓣作原位置换术未能成功 三尖瓣及其附件离断后的处理、愈合及转归无 系统研究 忽视 重视 推测 科学依据 随意 规范化 证实其科学性、可行性和有效性 研究目的 三尖瓣及其附件离断后治愈过程和转归 动物实验研究右室前乳头肌的血供、切 断缝合处的病理学变化、愈合情况、负 重拉力及功能状态 临床实践近期疗效、远期转归 研究方法 狗心右室前乳头肌切断再缝合的 实验观察 动物实验研究 实验方法 健康杂种狗共19条，雌雄不限，体重 11.5kg17.5kg 0.5%普鲁卡因静脉滴注维持麻醉 气管内插管给氧，连接半开放式小儿麻 醉机 右侧股动脉插供血管，左侧股动、静脉 搏插测压管，经右侧第四肋间进胸 全身肝素化（3mg/kg） 经奇静脉和右心耳插上下腔静脉引流管 连接人工心肺机和鼓泡式氧合器（均为 广东I型） 左心尖置减压管 建立体外循环后血流降温至2830（ 鼻咽温度）时阻断升主动脉 升主动脉根部插针灌注4冷停搏液 心包腔内埋置冰屑 切开右心房（4条）或右心室（9条） 于近前乳头肌尖部1/3外横形切断后以5-0 无创线呈“”形原位结节缝合3针 开放循环缝合心脏切口 置胸腔引流管后缝合胸壁切口 术后连续3天静脉滴注大剂量抗生素 实验分组 随机分为四组 I组 （右室前乳头肌血供观察组） II组 （病理学观察组） 组 （负重耐力观察组） IV组（负重试验对照组） I组（右室前乳头肌血供观察组 ） 正常新鲜离体狗心3个 以红色、蓝色油画颜料为标记的3%、5% 及10%丙烯睛丁二烯苯乙烯丁酮液分别 灌注左右冠状动脉 用25%盐酸腐蚀心脏做成冠状动脉铸型 标本 观察乳头肌血管的来源和分布 II组（病理学观察组） 实验狗10条 术后长期饲养 术后30天内处死6条 90天处死2条 180天360天处死2条 乳头肌标本制成切片进行病理组织学观察 组（负重耐力观察组） 实验狗3条 于术后30天内处死 将三尖瓣切断缚吊重物作乳头肌负重试验 逐渐增加法码重量直至乳头肌断裂为止 IV组（负重试验对照组） 正常新鲜离体狗心3个 按组方法作乳头肌负重试验 观察正常无伤乳头肌的负重耐力 狗术后及处死前心前区均未闻及三尖瓣 收缩期杂音 狗心右室前乳头肌的血液供应受室中隔 动脉分支中中隔动脉支配 结 果 心率与心功能测定结果 肺水指数 每搏输出 量（毫升次 ） 心排血量 （升/分） 心率 （次/分） 术前41.551.40 202.93 2.980.41 15112.88 术后38.631.51 14.833.01 2.070.22 14816.43 P值 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 心电图 实验狗术前心率87250（平均15112.86） 次/分 术后平均心率14816.43次/分 1条狗术后显示有完全性右束支传导阻滞 另1条狗各导联终末向量增宽，但V1图形不 符合右束支传导阻滞图形 超声心动图 各狗处死前二维超声心动图检查见心内 结构、空间方位及各房室腔大小均正常 ，二、三尖瓣形态及功能良好，下腔静 脉及肝静脉亦无增宽现象 肉眼观 早期有纤维素膜状物覆盖于断缘表面 逐渐被肉芽组织及瘢痕组织所替代 瘢痕化后组织体积有所缩小 光学镜下观 术后数小时缝合处有纤维素膜状物质覆盖 一周后见成纤维细胞增生和少量胶原纤维产生 23周逐步移行于早期瘢痕 30天后瘢痕由多量胶原纤维形成，内含较多细 胞成分 术后90天切断缝合处被完全纤维化修复和替代 术后180360天，瘢痕组织形成伴有钙化，与 乳头肌紧密连接 乳头肌负重耐力试验 于术后1、10及30天将狗处死 狗心乳头肌分别负重570、676及1595g 均自切断缝合处发生断裂 正常狗心乳头肌负重过量（1000g）时 均自其基底部心内膜缘撕脱 修复术后早期乳头肌足以承受心脏收缩 作功时对其所施加的压力变化 心内膜的增生十分活跃 损伤性质单纯、范围不大的右室前乳头 肌断裂，早期及时作修复手术可获得良 好效果 结 果 三尖瓣及其附件离断后外科处理 的转归 临床研究 三尖瓣瓣叶切开或腱索、乳头肌离断的 病例共430例 男241例，女189例 年龄238岁，平均12.5岁 术前心功能I级者242例（56.3%）；II级 121例（28.1%）；III级42例（9.8%）； IV级25例（5.8%） 一般资料 病因分类 原发疾病为三尖瓣隔瓣后型VSD者 216例 隔瓣后VSD并假性室隔瘤者56例 风湿性心脏病累及三尖瓣及其附件者68例 法洛四联症右室腱索、乳头肌病变32例 亚急性感染性心内膜炎致三尖瓣或其附件赘生 物或断裂29例 Ebstein畸形12例，先天性右室腱索畸形8例 医源性右室腱索或乳头肌损伤6例，创伤性右 室腱索或乳头肌断裂3例 手术方法 按体外循环心内直视手术常规进行 前两类患者切开隔瓣或切断圆锥乳头肌修补 VSD 将切开的瓣膜或切断的乳头肌对拢原位缝合 其余患者纠治原发疾病的同时对冗长、过短或 离断的腱索行缩短成形、松解延长或再连接术 或清除感染性赘生物后行腱索成形术 前、后乳头肌若断裂则及时作复位缝合 术后30天内死亡16例（3.7%） 出院时存在心脏杂音者22例（5.3%） 心律失常者12例（2.9%） 超声检查显示11例存在三尖瓣返流（2.7%） 心功能I级者298例（72%），II级者96例（ 23.2%），III级者20例（4.8%） 无右心功能不全或急性三尖瓣返流 近期效果 1、3、5年随访结果 4.2%、3.1%和2.1%的患者存在心脏杂音 2.1%、1.5%和0.8%的患者存在心律失常 超声心动图检查未发现明显的心内分流 或三尖瓣返流 8例前乳头肌离断后修复者各瓣膜功能正 常 切开隔瓣或切断圆锥乳头肌可充分显露 VSD，术后组织愈合牢固 非缺血性三尖瓣病变瓣叶切开后若一期 原位对拢缝合可保持正常心瓣膜功能 右室腱索冗长、挛缩者通过作折叠成形 术或松解延长术，多可治愈 前、后乳头肌离断后早期原位修复预后 佳良 临床研究小结 非缺血性三尖瓣叶切断后一期原位对拢 缝合可保持完整瓣膜功能 右心室腱索切断或冗长、挛缩的腱索经 手术修复、成形术后愈合佳良 研究成果创新点 圆锥乳头肌或后乳头肌离断后若及时修 复不致造成三尖瓣关闭不全 右心室前乳头肌断裂若范围不大、损伤 性质单纯，早期及时修复可获良好效果 对合并缺血性病变或室壁瘤者，宜辅加 再血管化处理措施 论 文 目 录 1.狗心右室前乳头肌切断再缝合的实验观察. 中 华实验外科杂志, 1992, 9 (3): 124-125 2.右室乳头肌切断及隔瓣切开再缝合的实验研究 和临床意义. 中华外科杂志, 1994, 32 (7): 427-429 3.隔瓣后室间隔缺损并假性室隔瘤的手术治疗. 中华小儿外科杂志, 1996, 17 (6): 333-335 4.37例三尖瓣病变的外科治疗. 中华胸心血管外 科杂志, 1994, 10 (5): 217-219 5.巨大心脏病人手术治疗的体会. 中华胸心血管 外科杂志, 1993, 9 (3): 138-139 6.右心室异常肌束的手术治疗. 中华心血管病杂 志, 1992, 20 (4): 230-231 1.室间隔缺损合并隔瓣膨出的手术治疗. 中华 胸心血管外科杂志, 1996, 12 (1): 41 2.502例下胸部锐器贯穿伤的治疗. 急诊医学, 2000, 9 (5): 302-304 3.心脏钝性损伤的诊断和外科处理. 国外医学 外科学分册, 1994, 21 (2): 92-95 4.创伤性三尖瓣返流的近代认识. 国外医学外 科学分册,