上消化道出血课件_13

上消化道出血 Upper gastrointestinal hemorrhage 湘潭市中心医院消化内科 上消化道出血 Treitz韧带以上的消 化道出血,包括食管、胃、十二指肠、 胰胆疾病引起的出血，也包括胃肠吻 合术后近端空肠出血。 定 义 分类：非静脉曲张性出血 静脉曲张性出血 急性上消化道出血急性上消化道出血诊诊治流程治流程 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 以典型症状就诊的患者，容易 诊断（呕血、黑便或血便，伴 有周围循环功能衰竭）。 以不典型症状（头晕、乏力、 晕厥等）就诊的患者，应高度 保持警惕，积极明确或排除上 消化道出血。 轻轻与重与重我我们们知道知道吗吗？ l急诊就诊病人大出血比例高于门诊 病人 l门脉高压病人出血更凶猛（6%） l部分没有肝病史的EVB病人 l上消化道出血病人以消化性溃疡为 主 大出血病人的紧急处理应当综合考虑 l上消化道出血的死亡率在最近的40年中 仍维持在8%-10%。 他们多长时间可能死亡 l心源性猝死 即刻 l窒息 数分钟 l大出血（内、外） 数分钟至小时 l重症感染 小时至数天 l肿瘤 数天至数月 l免疫病 数月至数十月 紧紧急急评评估估 意识 判断 A 气道 B 呼吸 C 循环 患者意识丧失、呼吸停止及 大动脉搏动不能触及，立即 开始心肺复苏 A 气道 B 呼吸 C 循环 气道是否通畅，是否丧失气道保护能力 呼吸频率、节律、有无呼吸窘迫 及氧合不良 测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间 ，估计失血量，血流动力学是否稳定 紧紧急急评评估估 意识 判断 l对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态评估 lGlassgow评分8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取 保护措施 意识识状态评态评 分表（Glassgow评评分） 眼睛运动动语语言肢体运动动 6按要求活动动肢 体 5准确对对答疼痛能定位躲躲 避 4自主睁睁眼文不对题对题疼痛躲躲避运动动 3呼唤时睁唤时睁 眼能说说断续词语续词语疼痛刺激肢体 屈曲 2刺激时睁时睁 眼能发发言，不成 词词 疼痛刺激肢体 强直 1不睁睁眼无语语言无运动动 急性血色素下降的急性血色素下降的结结果果 Hb结果 7.0晕厥发作 6.0定向力障碍 5.0淡漠 4.0昏迷、中枢障碍 昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护。 病 因（Etiology ） 消化系统疾病 上胃肠道 食管: 炎症、溃疡、肿瘤、损伤 胃-十二指肠: 炎症、溃疡、胃粘膜病 变、肿瘤、异常血管、钩虫，等。 门脉高压 食管-胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病 肝性溃疡 邻近病变 纵隔: 肿瘤、脓肿 胰腺-胆道:结石、炎症、肿瘤 动脉瘤 全身性疾病 血管性疾病: 过敏性紫癜、 遗传性出血性毛细血管扩张、 动脉粥样硬化等 血液病: 血友病、血小板减 少、白血病、DIC等。 尿毒症 结缔组织病(血管炎)： SLE、结节性多动脉炎，等 急性感染：出血热、钩体病 上上 胃胃 肠肠 道道 疾疾 病病 胃底溃疡 食管溃疡 l是上消化道出血最常见的原因 l10%25%以出血为首发表现 l疼痛-出血-疼痛缓解 l出血量与侵蚀血管大小有关 常见病因常见病因1: 1: 溃溃 疡病疡病 十二指肠球部溃疡 十二指肠降部溃疡 上上 胃胃 肠肠 道道 疾疾 病病 常见病因常见病因1: 1: 溃溃 疡病疡病 常见病因常见病因2: 2: 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 应激、理化因素 渗血常见，20%较大量 出血 烧伤Curling Ulcer CNS病变 Cushing Ulcer 上上 胃胃 肠肠 道道 疾疾 病病 Large GU, which healed in 14Wk after stopping aspirin use Deep GU unhealed for 5 years with continued aspirin abuse Large DU, which healed after stopping aspirin NSAIDs、激素、氯化钾等 炎症、溃疡 常见病因5:药物相关性胃肠病 上上 胃胃 肠肠 道道 疾疾 病病 常见病因3:门脉高压相关的出血 食管-胃底静脉曲张 曲张静脉出血 常见病因4: 肿瘤 是常见原因，恶性肿瘤比例高 表现 急性出血 慢性失血基础上急性出血 胃体癌 胃底癌 胃角癌 食管癌 上上 胃胃 肠肠 道道 疾疾 病病 少见病因1: Mallory-Weiss Syndrome (胃底贲门粘膜撕裂综合征） 先呕吐(如:妊娠 反应)，后出血 可以大量出血 需急诊胃镜检查 Mallory-Weiss Syndrome 病病 因因 少见病因3: 异物损伤 累及大血管,可引起致命性大出血 胃内异物食管异物 病病 因因 少见病因少见病因2: 2: 血管异常血管异常 Dieulafoy disease(恒径动脉破裂出血) 毛细血管扩张 少见病因少见病因4: 4: 寄生虫寄生虫 比较少见,慢性失血 病 因 少见病因少见病因5 5：上消化道邻近器官或：上消化道邻近器官或 组织的疾病组织的疾病 2、胰腺疾病 1、胆道出血 3、主动脉瘤破入食管 胃或十二指肠 4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管 病病 因因 临 床 表 现 Clinical presentation v呕血与黑粪 v失血性周围循环衰竭 v血象变化 v发热 v氮质血症 一、呕血与黑粪一、呕血与黑粪（hematemesis出血前疼痛 加剧,出血后减轻或缓 解 消化性溃疡 2、药物史 酗酒史 应急状态 急性胃粘膜损害 食管胃底V曲张破裂 出血 门脉高压性胃病 3、有 肝病史 及门脉 高压 伴右上腹伴右上腹 绞痛、黄绞痛、黄 疸、胆囊疸、胆囊 肿大肿大 胆道疾患 伴吞咽困伴吞咽困 难难 返流性食管炎返流性食管炎/ /食食 管癌？管癌？ 伴出血倾向伴出血倾向 血液病？肝病血液病？肝病 ？尿毒症？尿毒症？ 胃癌？胃癌？ 中年以上、中年以上、 上腹痛、厌上腹痛、厌 食消瘦食消瘦 诊断思路诊断思路5 5出血是否停止的判定出血是否停止的判定 治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 ：出血已止 反复呕血，黑粪次数增多或转 为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血 无明显改善或暂时稳定后再次出 现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织 红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下， 血尿素氮持续或再次增高 活动性岀血 提示 出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出 血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或 动脉硬化者,再出血可能性大 高龄患者（60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意 外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象 诊断思路诊断思路5: 5: 初步评估初步评估预后( (不良危险性增高主要因素) ) 诊断方法诊断方法 病史、体征、化验检查：提供线索 器械检查：定位诊断、定性诊断 内镜(胃镜、小肠镜、胶囊内镜、肠镜） 钡餐检查：出血停止7 10天后。现少用，基本被胃镜检 查所替代。 仅用于：胃镜检查有禁忌不愿胃镜检查者疑病变在降段 以下者。 其它检查：主要用于原因不明的小肠出血 选择性动脉造影、同位素等 最常用和最可靠的方法，可判断出血的部位、病因，及内镜下止血 治疗。 胃镜检查:推荐急诊胃镜检查(2448hr) 消化道钡餐消化道钡餐 消化道钡餐消化道钡餐 胃 溃 疡 食管静脉曲张 胃 癌 十二指肠球部溃疡 小肠镜小肠镜 胶 囊 内 镜 胶 囊 内 镜 胶 囊 内 镜 治 疗 Treatment 治治 疗疗 思思 路路 是否出血 初步评估 出血部位判断 出血病因 预后评估 治疗 通用急救措施 止血措施 进一步治疗 曲张静脉 非曲张静脉 急性上消化道出血急性上消化道出血诊诊治流程治流程 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 紧急处置 紧紧急急处处置置 l心电、血压、血氧饱和度持续监测 l对严重出血的病人，开始静脉通路，培训，液体复苏 l意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置导管，记录尿量 l患者决定我才，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸 l意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗 l肝硬化，食管胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃 管时慎重，避免加重出血？ 常 规 处 理 常规“OMI” 建立静脉通道 （Intravanous,I） 吸氧 （Oxygen,O） 监护 （Monitoring,M） 治疗治疗1:1:通用通用急救急救措施措施 监测生命征 神志 呼吸 循环(心率、血压、脉搏、尿量、CPV ) 建立生命维持系统 输液通路 卧床休息 保持呼吸道通畅，吸氧 活动性出血时暂禁食 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、 心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降 25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25% 。 治疗1:通用急救措施-迅速补充血容量,纠正休克 放在一切治疗措施之首。 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 治疗治疗2: 2: 静脉曲张破裂出血静脉曲张破裂出血 v降低门静脉压力 药物：垂体后叶素、血管加压 素、生长抑素 非药物：手术、介入(血管栓塞、TIPS) v“破裂口”治疗 三腔二囊管 内镜下治疗(硬化剂注射、套扎） 降低门脉压药物降低门脉压药物 l机制:收缩内脏血管,减 少门静脉血流,降低门 静脉及侧枝循环压力 l用量:0.2U/分持续静脉 滴注 l不良反应:腹痛,血压升 高,心律失常,心绞痛, 心肌梗死 l建议:与硝酸甘油同时 用 l禁忌:有冠心病者 血管加压素血管加压素(vasopressin)(vasopressin) 生长抑素生长抑素(somatostatin)(somatostatin) 8 8肽生长抑素同类物奥曲肽肽生长抑素同类物奥曲肽(octreotide(octreotide ）1414肽天然生长抑素施他宁肽天然生长抑素施他宁 l机制:减少内脏血流,减少奇静 脉血流 l优点:疗效确实,无全身血流动 力学改变 l缺点:价格昂贵 l用量:14肽天然生长抑素:首剂 250ug静脉缓注, l继以250ug/h静脉滴注 l注意:该药半衰期短,中断超过5 分钟须再次首剂 l8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓 注,继以2550ug/h持续静脉滴 注 三腔二囊管压迫止血 三腔二囊管 食管囊 (3545mmH g) 胃囊 (5070mm Hg) 优点:止血确实 缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息, 食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高 v不推荐作为首选治疗措施 破裂口治疗 硬化剂注射 内镜下食管曲张静脉套扎术 内镜下止血 破裂口治疗 内镜下食管曲张静脉套扎术后 时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定 l优点: l止血确实 l可有效防止早期再出血 l是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 l缺点： l易并发并发症部溃疡,出血,穿孔,瘢痕 狭窄等 外科手术或TIPS 外科手术 o适应症:内科治疗无效 o应尽量避免 经颈静脉门体静脉分流术 o尤其适用于准备肝移植的患者 治疗治疗3:3:非静脉曲张上消化道出血非静脉曲张上消化道出血 v降低胃酸 H2受体阻滞剂 PPIs 生长抑素 v内镜下治疗 喷洒止血药、注射、微波、激光、热探头、高频 电灼，等 v血管性介入 造影+栓塞 H2受体拮抗剂 西米替丁 200 400mg 静注或静滴 Q6h 雷尼替丁 50mg 静注或静滴 Q6h 法莫替丁 20mg 静注或静滴 Q12h 用法：奥美拉唑 40mg 静注或静滴 Q12h 潘托拉唑 40mg 静注或静滴 Q12h 作用：抑制胃酸分泌作用强而持久,不易产生耐药性，有明显止血效果。 质子泵抑制剂 降低胃酸 l孟氏液