临床cpc病例讨论泌尿外科肾癌病例课件

肾细胞癌 临床CPC病例讨论 泌尿和男性生殖系统肿瘤多学科综合治疗组 2009.06.03 一、病史汇报 张海梁 泌尿外科 流行病学资料 n患者男性，42岁 n住院号：221997 n门诊号：0588175 n籍贯：江苏泰兴 n职业：银行职员 n家族史：否认家族中类似疾病患者及其他肿瘤 患者 n否认有毒有害物质长期接触及烟酒嗜好 病史概述 n主诉：“突发左腰腹痛，CT检查发现左肾占位1周”。 n患者1周前无明显诱因下突发左腰腹持续性钝痛，与 进食无关联。经补液抗炎治疗后疼痛稍好转。急诊 上腹部CT检查发现左肾占位，为进一步手术治疗入 院。 n发病来无明显发热、盗汗、血尿等症状。 n饮食、睡眠、大小便正常，体重无明显减轻。 n既往史：否认传染病史，否认药物过敏史，否认高 血压病、糖尿病、冠心病及其他内科疾病史，既往 无外伤或手术史。 本科检查 n一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及肿大。 n腹平，肝脾肋下未触及肿大，腹部未触及包块 。左上腹轻度肌紧张和深压痛，反跳痛（-） 。 n左肾区叩痛（+），右肾区无明显叩痛。 n外阴无异常，双侧睾丸附睾未触及占位，精索 静脉无明显曲张。 n肛指前列腺无明显增大，质地中等，中央沟稍 浅。 实验室检查和辅助检查 n血、尿、粪常规未见明显异常 n肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能正常 n心电图、肺功能未见异常 n2005.02.23 腹部CT：左肾中上极占位， 7570mm，肾周渗出性改变 n2005.02.23 胸部X线：未见明显异常 请放射诊断科丁建辉教授介绍肾细胞癌影像诊断 二、肾细胞癌的影像诊断 丁建辉 放射诊断科 2005.02.23 手术前 腹部CT：左肾占位；肺部X线无明显异常 肾细胞癌CT、MRI表现 n主要有透明细胞癌、嫌色细胞癌和乳头状细胞癌 n主要取决于肿瘤本身成分和血供的差异, 以及肿瘤内 有无出血、坏死、囊变、钙化 nCT平扫：与相邻肾实质相差不大，肿瘤内坏死囊变可 呈低密度，急性出血和钙化则呈高密度 增强扫描 n大部分为富血供肿瘤，强化明显，但强化的峰值时间 不同，可15秒-90秒不等。 n少部分为中等或少血供肿瘤。 n通常动脉期呈不均匀强化，实质期趋均匀。 n少数始终呈均匀强化。 MR表现 nT2WI呈高信号，T1WI呈低信号，增强后透明细胞癌 ，大部分病灶为富血供，皮质期明显强化，实质期 呈低信号 n嫌色细胞癌、乳头状细胞癌，T2WI呈低信号，血供 较透明细胞癌少，前后不明显。 主要鉴别诊断 nAML ：准确显示脂肪成分是诊断AML的关键。对于多脂 肪AML，诊断相对容易，脂肪密度常为-40-120Hu，这 类病灶平扫就能诊断，增强后病灶内软组织成分增强 ，而脂肪成分不增强 含脂肪成分 脂肪成分 较少 三、肾细胞癌的规范化治疗 国内外发病情况 n肾癌约占成人所有恶性肿瘤的23； n2001年全世界因肾癌死亡的病例估计超过100000例； n发病率正以每年约3%的速度增长； n2005年上海男性肾癌标化发病率为6.21/10万，居男性恶 性肿瘤第10位； n女性肾癌标化发病率为3.40/10万，居女性恶性肿瘤第14 位； n男女比例约为1.61.8:1； n城市地区高于农村地区； n高发年龄为5070岁。 与发病相关的危险因素 n外因（环境因素）： 吸烟（增加2倍危险，2a类证据） 肥胖（增加1.42倍危险， 2a类证据） 抗高血压药物应用（2a类证据） 其他：工业和生活致癌物质（煤焦油、镉、黄曲霉素、放射线、 等） n内因（基因改变）： VHL（Von Hippel-Lindau）病 遗传性乳头状肾细胞癌综合征 BHD（Birt-Hogg-Dube）综合征 结节性硬化症等 临床症状和体征 n60%为偶发性肾癌：没有任何症状，体检或因其他疾 病行影像学检查偶然发现； n10%出现“肾癌三联症”：血尿、疼痛和腹部包块 n出现以上症状大多提示肾癌晚期； n肾外表现（副癌综合征）：高钙血症、红细胞增多症 、高血压、糖尿病、肝功能损害等； n25%30%出现肿瘤转移、压迫或消耗症状：不明原 因的发热、乏力、体重减轻、食欲不振、骨痛、贫血 、咳嗽、咳血、精索静脉曲张等。 术前检查与评估 nB超（筛查手段）； n腹部增强CT：必做，明确临床诊断和临床分期，准确性91%； n至少胸部X线：排除肺转移，评价心肺情况；最好胸部CT； nKUB+IVP：评价双肾功能和尿路整体情况； n腹部MRI：可选，评价肾静脉、下腔静脉有癌栓，或无法增强 CT的患者建议；准确性92%； nECT骨扫描：可选，有骨痛症状、碱性磷酸酶升高时建议； n同位素肾图检查：可选，术前已有肾功能损害者建议； n其他：肺功能，心电图，血生化和常规， PET-CT（可选）。 临床分期 肾细肾细 胞癌的TNM分期系统统。（2002年AJCC第6版） 分期定义（所有的大小都测量最大直径） T原发肿 瘤 TX原发肿 瘤无法进行评估。 T0原发肿 瘤未找到或没有原发肿 瘤的证据。 T1 T1a肿瘤长径4cm，局限在肾脏 内。 T1b肿瘤长径4cm但7cm，局限在肾脏 内。 T2肿瘤长径7cm，局限在肾脏 内。 T3 T3a肿瘤直接侵犯同侧的肾上腺或肾周和/或肾窦 脂肪但未超出肾 周筋膜。 T3b肿瘤大体延伸至肾静脉或横膈以下的下腔静脉。 T3c肿瘤大体延伸至横膈以上的下腔静脉或侵犯下腔静脉壁。 T4肿瘤侵犯超过肾 周筋膜，即侵犯到肾周筋膜外，往往侵犯到 临近器官。 N区域淋巴结 NX区域淋巴结无法评估。 N0没有区域淋巴结转 移。 N1单个区域淋巴结转 移。 N2多个区域淋巴结转 移。 M远处转 移 MX远处转 移无法评估。 M0没有远处转 移。 M1有远处转 移（肺、骨、肝、脑、皮肤等）。 局限性肾癌的治疗手术治疗 n肾癌根治术 规范的肾癌根治术应该在肾周筋膜（Gerota筋膜）外 切除包括全部肾脏、肾上腺、肾脏周围脂肪囊、上段 输尿管在内的所有组织，可以包括或不包括淋巴结清 扫。 n肾部分切除术保留肾单位的手术 适应症：孤立肾的肾癌，一侧肾肿瘤另一侧肾功能不 全，双侧同时发生肿瘤。 肿瘤小于4cm可能更适合进，但并没有严格限制。 局限性肾癌的治疗手术治疗 n腹腔镜手术 对于早期肾癌（T1/2 N0 M0），腹腔镜手术已经成为标准 治疗，切除的范围与开放性手术完全相同； 疗效：无瘤生存与开放性肾癌根治术相比有相同； 优势：创伤更小，恢复快，住院时间短。 n机器人手术 腹腔镜手术基础上的进一步改进，未来外科的发展方向。 除了腹腔镜手术的优点外，操作更灵活。 局限性肾癌的治疗消融术 n射频消融（radiofrequency ablation）、 冷冻消 融（cryoablation）、微波消融（microwave ablation）、激光消融（laser ablation）和高能聚 焦超声消融（high-intensity focused ultrasound ablation）； n不适合外科手术的患者：一般情况差，有严重伴 随疾病； n早期肾癌，肿瘤大小不超过5cm，未侵犯肾脏集 合系统。 此患者的临床分期？ ncT3a N0 M0 此患者首选的治疗方法？ A，开放性左肾癌根治术 B，开放性左肾部分切除术 C，腹腔镜手术 D，消融术 E，介入治疗 四、肾细胞癌的病理诊断 王朝夫教授 病理科 术后病理报告 n石蜡：左肾透明细胞癌，7cm6.5cm6cm， Furhman分级III级，伴广泛出血和坏死，癌组 织侵犯肾包膜。 n另见肾周脂肪纤维结缔组织伴出血和肉芽组织 增生。 n免疫组化：P53 （+/-），PCNA （+）， MDR（+）， EGFR（+/-）， VEGF（-）， VEGFR（-）。 请病理科王朝夫教授介绍肾细胞癌病理诊断 2005.03.14在全麻下行左肾癌根治术。 术后辅助治疗 nA，化疗 nB，放疗 nC，免疫治疗 nD，靶向治疗 nE，不用辅助治疗 此患者的病理分期？ npT2 N0 M0 术后辅助治疗 n自体肿瘤疫苗注射可以延长无进展生存时间，长 期生存受益有待进一步观察 * ；操作复杂。 n干扰素-a、IL-2、孕激素、反应停、化疗药物等均 不能减少疾病复发或延长生存； n分子靶向治疗药物辅助治疗临床试验在研4项 *Lancet. 2004 Feb 21;363(9409):594-599 术后辅助治疗在研临床试验* nA.R.I.S.E.R. G250单克隆抗体 vs 安慰剂； nA.S.S.U.R.E. 索拉非尼 vs 舒尼替尼； nS.O.R.C.E. 索拉非尼1年 vs 索拉非尼3年； nS.T.A.R. 舒尼替尼 vs 安慰剂。 * 五、放疗在肾癌中的治疗作用 姚伟强教授 放疗科 一地位 主要配合外科起辅助治疗 或姑息性治疗，不作为根治的手段 二术后放疗 意义尚存在争议 加拿大的一项研究认为提高了 年生存率，术后复发率下降，从 = 但以色列的研究未发现提高生存 率或降低复发率 三术前放疗 n两组前瞻性随机研究均未发现能提 高生存率或降低局部复发，剂量为 GY 四对无法切除的肾癌或 手术后切缘阳性的肾癌 n放疗能缩小肿块，缓解症状，但目 前也缺乏大宗的随机研究 五对骨转移和 脑转移的患者 n放疗能明显缓解症状，改善生活质 量，是放疗的适应症 六放疗的副作用 n肾癌的术后放疗主要会造成： n肝损伤和肠损伤，放疗剂量应小于等于 GY n对肾癌不能切除者应注意保护对侧肾脏 n肾的耐受剂量VGY或肾的 体积 GY 七 q肾癌术后的主要死因是远处转移 q术后局部放疗不是标准治疗 q术前放疗也无明确意义 第一次疾病进展 2006.07.04 ，根治手术后1年，双肺多发转移结节。 发现转移后的药物治疗（一） n2006年7月至2007年1月行6个月免疫化疗。 n方案为：干扰素- 600MIU隔日皮下注射+白介素- 2 200MIU隔日皮下注射+希罗达1500mg口服bid 。每4周为一个周期，治疗3周，休息1周。 n治疗后最佳疗效接近完全缓解（仅有2处可疑残留 病灶）。 n治疗主要副作用：发热、肝功能损害1度、白细胞 下降1度、贫血1度。 我科已有治疗经验： 报道26例转移性肾癌患者，男性21例，女性5例。 客观反应率：CR 1例(3.8%)，PR 6例(23.1%)，SD 9例(34.6%)， PD10例(38.5%)。 中位生存时间26个月(3-45个月)，中位无进展生存时间10个月(0 -45个月)，1年生存率84.6%。 2007.01.22，免疫化疗治疗后6个月 双肺结节较前明显退缩，大部分病灶完全消失，仅残留右 上肺和左上肺可疑病灶，未经PET-CT检测肿瘤活性。 2009.05.23，再次进展 2007.05.23 免疫化疗结束 后4个月 2007.01.22 免疫化疗第6个月 药物治疗（二） n因免疫化疗结束至疾病进展间隔时间较短，予更换系 统治疗方案。 n靶向治疗 n2007年7月开始，口服索拉非尼400mg bid至今。 n治疗期间每2月CT复查，左肺上叶结节逐渐缩小。 n2008年12月28日PET-CT检查，两肺小结节FDG代谢 未见增高。 n治疗主要副作用：手足皮肤反应、皮疹、脱发、乏力 、贫血、一过性肝功能损害。 2007.05.23 二次进展 2007.07.30 治疗后2月2007.09.30 治疗后4月 2009.05.04治疗后近2年 肾癌靶向治疗在我科的应用经验 1 n索拉非尼 n98例转移性肾细胞癌，男性73例，女性25例 n中位随访时间76周（2196周） n客观反应率：CR 1例(1%)，PR 23例(23.5%) ，SD 62例(63.3%)，PD 12 (12.2%) n中位PFS 60周(95% CI 41-79)，OS尚未达到 肾癌靶向治疗在我科的应用经验 2 n舒尼替尼 n20例转移性肾细胞癌，男性16例，女性4例 n客观反应率： SD 15例(75%)，PD 5例(25%) n主要的副反应为高血压40%，手足反应75%， 粘膜溃疡75% 请化疗科胡夕春教授介绍转移性肾细胞癌药物治疗 六、 转移性肾细胞癌的 分子靶向药物治疗规范 胡夕春教授 化疗科 国外III期临床试验结果 1 1.索拉非尼 VS 安慰剂，451例 vs 452例，低危患者 2.PFS明显延长，5.5月 vs 2.8月，危险比0.44 3.延长OS，19.3月 vs 15.9个月，危险比0.77 4.客观反应率更高，CR+PR 10% vs 2%，P0.01 5.副作用较明显：主要是皮疹、腹泻、手足皮肤反应 国外III期临床试验结果 2 1.舒尼替尼 VS 干扰素-a，375例 vs 360例，低危患者，干扰素失效患者 2.PFS明显延长，11月 VS 5月，危险比0.42 3.客观反应率更高，CR+PR 31% vs 6%，P0.001 4.生活质量更高 5.副作用较明显：主要是骨髓抑制和腹泻 国外III期临床试验结果 3 1.Temsirolimus vs Temsirolimus+干扰素-a vs干扰素-a， 207例 vs 209例 vs 210例，高危患者，未经治疗患者 1.Temsirolimus单药治疗组的OS和PFS延长 2.主要副作用：皮疹、外周水肿、乏力、高糖高脂血症、间质性肺炎 国外III期临床试验结果 4 1.贝伐单抗+干扰素-a vs 安慰剂+干扰素-a， 327例 vs 322例，未经治疗患者 1.PFS明显延长， 10.2月 VS 5.4月，危险比0.63 2.主要副作用：乏力、高血压 国外III期临床试验结果 5 1.依维莫司 vs 安慰剂，272例