老年性疾病总论2015课件

王泰蓉 老年性疾病总论 老年人的年龄概念 v 欧美及发达国家国家： 65岁 v 我国： 60岁 v 老年前期：45-59岁 v 低龄老人：60-69岁 v 中龄老人：70-79岁 v 高龄老人： 80岁 v 长寿老人： 90岁 v 百岁老人： 100岁 老龄化社会 v老年人口占总人口达到或超过一定的比例的人口 结构模型 v联合国的传统标准：一个地区60岁以上老人达到 总人口的10% v新标准：65岁老人占总人口的7% 老 龄 化 社 会 v 国外：瑞典、丹麦、挪威、美国、日本 v 我国：上海(老年人占20%)、北京、天津、江苏、浙江 v 国内、外主要差异： 欧美等 先富后老；我国 先老后富 老 年 人 期 望 寿 命 v 平均期望寿命：终点是死亡 v 健康期望寿命：终点是丧失一切生活自理能力 v 2010年（户籍资料） v 平均期望寿命：全国 71.9岁，上海 82.13（男 79.82， 女 84.44，全国第一） v 后三位：贵州 68.8，甘肃 68.5，西藏 67.8 v 国际最长寿：日本（男 79，女 86） 中华医学会老年医学学会 对健康老年人标准 v 1 躯干无明显畸形,无明显驼背等不良体型,骨关节活动 基本正常 v 2 神经系统无偏瘫、老年性痴呆及其它神经系统疾病， 神经系检查基本正常 v 3 心脏基本正常，无高血压、冠心病(心绞痛,冠状动脉 供血不足,陈旧性心肌梗死等)及其它器质性心脏病 v 4 无慢性肺部疾病，无明显肺功能不全 v 5 无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤及影响生活 功能的严重器质性疾病 中华医学会老年医学学会 对健康老年人标准 v 6 有一定的视听功能 v 7 无精神障碍,性格健全,情绪稳定 v 8 能恰当地对待家庭和社会人际关系 v 9 能适应环境,具有一定的社会交往能力 v 10 具有一定的学习、记忆能力 老年疾病的临床特点 v 多病性 一人多病 v 症状不典型、主诉常无特异性 起病隐匿 易漏诊 v 病情进展快、易于发生多脏器衰竭 v 易出现意识障碍 v 容易发生水、电解质紊乱 v 并发症多 v 药物耐受性差、疗效差、易出现药物不良反应、治疗需 要个体化 老年人疾病类型 v老年人特有的疾病：只有老年人才得的疾病，并 带有老年人的特征，与机体退化变性有关 v老年性痴呆，老年性精神病，老年性耳聋，脑动 脉硬化及脑卒中等 老年人疾病类型 v 老年人常见的疾病：可在老年前期发生，也可在老年期 发生，但以老年期更为常见，或变得更为严重。与老年 人的病理性老化、机体免疫功能下降，长期劳损或中青 年期患病使体质下降有关 v 如高血压病、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、痛风、震颤 麻痹、老年性变性骨关节病、老年性慢性支气管炎、肺 气肿、肺源性心脏病、老年性白内障、老年骨质疏松症 、老年性皮肤搔痒症、老年肺炎、高脂血症、颈椎病及 前列腺肥大等 老年人疾病类型 v 3、青、中、老年皆可发生的疾病 这类疾病在各年龄层 都有发生，但因老年人机能衰退，同样的病变，在老年 期发病有其特殊特点 v 如肺炎：症状不典型、病情较严重 ；消化性溃疡，易发 生并发症或癌变 老年多器官功能障碍综合征（MODSE） v 老年多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly,MODSE)是指老 年人在器官老化和(或)患有多种慢性疾病的基础上，由 某种诱因激发，在短时间内序贯或同时发生2个或2个以 上器官或系统发生障碍与衰竭的临床综合征 v 老年危重病患者死亡的重要原因 老年多器官功能障碍综合征（MODSE） v MODSE 的显著特点： v 受损器官可以未直接受到病原影响 v 原发致病因素作用数天至数周后 v 序贯发生各重要器官损伤和衰竭 v 提示有共同的发病环节 老年多器官功能障碍综合征（MODSE） v MODSE 的主要病因： v 重要器官存在基础疾病 v 感染 v 手术和外伤、休克 v 免疫功能低下，营养不良 v 肺复苏不充分、延迟复苏 v 用药及治疗不当 大剂量皮质激素造成免疫抑制 过多过快输液导致心脏负荷过重 大量输血导致微循环障碍 老年多器官功能障碍综合征（MODSE） v 诱因以感染和重要脏器基础疾病的恶化最为常见，尤以 肺部感染居首位，占发病诱因中的73.l%，其他部位感染 的总和仅为9% v 诱发 MODSE 的致病菌大多为革兰阴性菌或混合感染 老年多器官功能障碍综合征（MODSE） v 慢性病急性发作是 MODSE 患者另一主要诱发因素，其 中以心脑血管急症多见，约占9.3% v 肿瘤细胞扩散或转移、药物毒副作用、营养不良、消化 道出血、食物中毒亦可能是 MODSE 的诱发因素 老年多器官功能障碍综合征（MODSE） v 临床特征 v 1 病情迁延，反复发作 MODSE 起病隐袭，病程迁延漫长，可反复发作，发 病时间约80%在1 周以上，22.1%在2 周以上，有些甚至 可迁延数月或数年 老年多器官功能障碍综合征（MODSE） v 2 具有多种慢性疾病的基础 v 老年人器官功能逐渐衰退，处于功能不全的临界状态 v 应激即可影响多器官的功能，并导致连锁反应 对1 605例老年人多器官衰竭的临床分析显示：99% 患者发病前患有 1 种以上基础疾病，多数患者患有23 种疾病，最多患有9种疾病，以冠心病和慢性阻塞性肺 疾病最多，其他依次为肺心病、高血压、脑血管疾病和 糖尿病 老年多器官功能障碍综合征（MODSE） v 3 感染或慢性病急性发作是常见诱因 v 感染尤以肺部感染为主要诱因(占64%74%)这是 因为老年人呼吸系统功能低下，常患有慢性肺部疾病如 ：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管扩张、肺结 核等，肺部感染不易控制而致呼吸衰竭 v 心脏在慢性疾病长期侵袭下，功能处于临界状态，一 旦恶化更易导致器官衰竭，是老年人住院死亡的重要原 因 老年多器官功能障碍综合征（MODSE） v 4 肺常为首发功能障碍的器官 v 肺脏作为首先衰竭器官的频率远远高于其他脏器， 与心、脑、肝和肾等脏器相比，肺部炎症病理改变出现 早，且损伤程度严重 老年多器官功能障碍综合征（MODSE） v 5 临床表现不典型，易延误诊治 v MODSE 时，其临床表现与衰竭器官受损程度并非 平行 机体老化和长期慢性病作用使老年人对病变刺激的 阈值提高或反应性降低 老年机体免疫力下降，对长期多种刺激(如低血流灌 注、慢性炎症、感染等)产生了一定的耐受性或适应性， 使其易延误诊治 老年多器官功能障碍综合征（MODSE） v 6 随受累器官数目增多病死率上升 v MODSE 受累器官明显多于MODS，病死率亦随器 官障碍的数目增多而增高。其中，发生肾和胃肠功能障 碍的病死率较高 v 7 治疗矛盾突出,需要兼顾各种疾病、多个系统和药物相 互作用 老年多器官功能障碍综合征（MODSE） v 治疗原则 v 1 重视老年患者的特点，积极治疗原发病和慢性病 v 2 严格控制感染，尤其是肺部感染 v 3 重要器官功能的复苏 v 4 营养支持治疗 老 年 人 用 药 特 点 v 1、药物吸收：药物吸收能力较差 v 2、药物分布：水溶性药物的分布容积减少、脂溶性分 布容积增加，水溶性药物应酌减剂量 v 3、药物代谢：药物主要代谢器官是肝脏，经肝灭活药 物应减少剂量 v 4、药物排泄：老年人肾功能减退，半衰期延长 老 年 人 用 药 特 点 v 合理用药原则 v 1、针对疾病，慎重选择药物 v 2、控制药物品种，老年人同时用药5种 ，减少药物相 互作用，及时停药 v 3、用药剂量要酌减，以小剂量为原则 v 4、以口服为主，静脉用药要谨慎 v 5、注意监测肝肾功能 v 6、用药过程出现异常情况，及时检查用药是否适当 v 7、慎用肾上腺糖皮质激素，监测不良反应 v 8、防止滥用药物 王泰蓉 老年人常见疾病及特点 老 年 心 血 管 疾 病 特 点 心脏老化的形态改变 v （一） 老年心脏大小的特点 心肌代谢细胞总数量逐渐减少 心脏外形变大 v （二）老年心脏重量变化的特点 按体表面积计算心脏重量，在各年龄组男性均高 于女性；女性随年龄增长心脏重量增加，男性无此现象 心脏老化的形态改变 v （三）老年心脏构型改变的特点 最明显的改变是左心室肥厚，左室厚度随增龄而 进行性增大 室间隔厚度明显增加 v （四）老龄对心脏影响的检测 左心室肥厚时，左心腔相对变小但左心横径加大 v 生命过程中，年龄对心脏大小、质量、心室腔大小、心 腔横径等的影响：主要通过X线、超声心动图来检测 心脏老化的形态改变 v （五）老龄心脏泵功能改变的形态学基础 老年心脏重量增加，主要是心肌细胞体积增大所 致而非心肌细胞数目的增多 心室壁肥厚及向心性心脏肥大，神经末梢分布、 毛细血管分布的相对不足，使心肌收缩性下降 v （六）老龄心脏传导系统退行性变 心脏老化的功能改变 v （一） 老龄心脏泵功能改变 心排量随年龄增大而逐渐下降 进入老年期以后，心肌收缩力每年下降0.9%。70 岁的老人心脏功能的储备仅相当于40岁时的50% v 老年人最大心率随年龄增加而进行性下降 v 心脏传导系统随年龄改变，能力下降 血管老化和老年人的血压改变 v 老年人血管弹性的改变 v 60-79岁之间，动脉收缩压逐渐升高 v 80岁以后舒张压下降，容易发生脉压差增加 老年心血管流行病学 v 按发病率顺序 v 老年心脏病：高血压病、冠心病、肺源性心脏病、心律 失常 v 老年血管病：脑出血、脑梗塞、脑栓塞、短暂性脑缺血 发作 老年心血管流行病学 v 我国老年人冠心病发病特点 北方高于南方、城市高于农村、男性高于女性 v 我国老年人高血压发病特点 北方高于南方、城市高于农村 心血管病的危险因素 v 冠心病：高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、糖尿病 v 高血压：摄入钠过多、肥胖、饮酒、遗传、环境 v 脑卒中：高血压、吸烟 心血管病的危险因素 v 预防对策： v 一级预防：控制危险因素、合理膳食、戒烟酒、锻炼 v 二级预防：定期体检及疾病的诊治 v 三级预防：减低老年心血管病的死亡率 冠 心 病 v 临床特点： v 部位不典型 v 疼痛症状轻 v 非疼痛症状多：气促、疲倦、出汗 v 病程长，合并疾病多 v 心电图表现：ST段水平型或下斜型压低具有诊断价值 老年人心肌梗死 v 起病不典型 v 胸痛不典型 v 疼痛部位不典型 v 合并糖尿病，可以无症状 v 诊断：心电图、心肌酶谱 高 血 压 v 特点： v 血压波动大 v 容易体位性低血压 v 容易心力衰竭 高 血 压 v 用药原则： v 药物治疗从小剂量开始，逐渐加量，防止血压突然下降 v 优先长效制剂、合理联合用药 v 注意药物副作用 v 并发各种疾病，强调综合治疗 呼 吸 系 统 疾 病 呼吸系统疾病 v 病因 v 免疫机能降低 v 老年人糖尿病、恶性肿瘤多、容易并发肺炎 v 老年人食管反流次数多，易吸入性肺炎 老 年 性 肺 炎 v 临床特点： v 不典型：可以无发热、咳嗽、胸痛等典型症状。首发症 状可以是呼吸困难、意识障碍等 v 变化快和预后差：容易发生休克、水电解质紊乱、酸中 毒，易发生多脏器功能衰竭 v 病死率高 老 年 性 肺 炎 v 体征：脉速、呼吸频率快、可闻及湿罗音、呼吸音减弱 v 血常规：白细胞可不增高 v 血气分析：动脉氧分压下降，可伴有二氧化碳分压升高 v 胸部X线摄片：支气管肺炎多见 老 年 性 肺 炎 v 防治原则 v 病原治疗：未确定致病菌之前可根据经验用药，尽早进 行病原菌的培养。一旦确定病原菌，根据病菌种类及药 敏选择抗菌素 v 全身支持治疗：营养、水电平衡、提高免疫力 v 原发病治疗：治疗糖尿病、肿瘤等 v 合并症治疗：休克等 老 年 性 肺 炎 v 药物应用注意点： v 根据肝肾功能慎重选择药物 v 对中重度患者，应静脉给药为主，好转后改口服 v 急性期用药48-72小时无效，考虑换药 v 严密观察不良反应，防治菌群失调、伪膜性肠炎 v 熟悉药物间的相互作用 老年内分泌及代谢性疾病 糖 尿 病 v 临床表现 v 症状不典型，缺乏典型的“三多一少”，易漏诊 v 心血管及神经系统等并发症严重 v 合并感染多 v 容易并发乳酸性酸中毒 糖 尿 病 v 隐性的1-2年约50-70%转成真性糖尿病，约31.7%以并 发症就医，其中约50%有急性并发症 v 老年糖尿病与心血管疾病：糖尿病人的动脉硬化先于他 人10年，并发冠心病占35-67%、高血压占20-25% v 老年糖尿病的死因：并发心血管病的50%、脑血管病 47%、肾血管病40% 糖 尿 病 v 防治 v 有效的糖尿病控制常伴有低血糖反应 v 药物治疗应以小剂量开始，缓慢增加用量 v 密切观察治疗后的反应 v 根据饮食、血糖情况及时调整治疗方案 老年神经系统疾病 阿尔茨海默病 v 阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD），又叫老年 性痴呆，是一种中枢神经系统变性病，起病隐袭，病程 呈慢性进行性，是老年期痴呆最常见的一种类型。主要 表现为渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变及语 言障碍等神经精神症状，严重影响社交、职业与生活功 能 阿尔茨海默病 v 起病隐袭 v 逐渐发生的记忆障碍(memory impairment)或遗忘 是AD 的重要特征或首发症状 近记忆障碍明显 v 认知障碍(cognitive impairment) 是AD的特征性表现， 随病情进展逐渐表现明显 v （1）语言功能障碍 v （2）视空间功能受损 v （3）失认及失用 v （4）计算力障碍 阿尔茨海默病 v 精神障碍 v （1）抑郁心境 v （2）思维和行为障碍 v （3）贪食行为，或常忽略进食，多数病人失眠或夜间 谵妄 老年骨质疏松症 v 定义 v 骨质疏松症(osteoporosis)：是以骨结构显微结构受损， 骨矿成分和骨基质等比例减少，骨质变薄，骨小梁数量 减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢 障碍的疾病 老年骨质疏松症 v 流行病学 v 骨质量的多少与年龄关系密切：30-40岁最高，随增龄 下降。女性绝经后骨质丧失明显 v 与人种的关系：白人比黑人低，易骨折 v 亚洲人：脊柱骨折多，髋部骨折少 老年骨质疏松症 v 引起老年人骨质丢失的常见原因 : v 1、内分泌因素 女性病人由于雌激素缺乏造成骨质疏松 v 2、骨代谢紊乱 v