儿童青少年时期疾患自闭症过动症亚斯伯格症分离焦虑饮课件_2

兒童、青少年時期疾患 自閉症 過動症 亞斯伯格症 分離焦慮 飲食性疾患 自閉症(Autism) 歷史：1943年美國精神科醫師Leo Kanner 首度發現。 症狀：對他人極端無反應、沉默寡言、反覆 同樣的事情、行為僵化 。時常呈現奇 怪的重複和侷限的行為 （Kanner， 1943) 自閉症(Autism)診斷及衡鑑 nDSM-檢核表： 1.下列各組症狀中全部至少出現六項： A.社會互動障礙（4項中至少顯示2項） B.溝通的障礙(4項中至少顯示1項) C.行為、興趣及活動的模式，相當侷限、重複而 刻板(4項 中至少顯示1項) 2.三歲以前在社會互動、語言、象徵或想像的遊戲 中，至少出現一種以上的功能的延遲或異常。 自閉症(Autism)診斷及衡鑑 n在診斷上容易混淆、區分的非自閉症 1.選擇性不語症和特定性語言疾患 2.依附性疾患 3.智能障礙 非典型自閉症：出現類似自閉症的型態。 （具備一個或兩個自閉症特徵，但是這些 特徵未必會在三 歲之前出現） 非典型自閉症可能同時會與亞斯伯格症候群同時出現 其他廣泛性發展疾患：Retts syndrome、解離型疾患、具僵 化模式的過動疾患、Landau-Kleffner syndrome 自閉症(Autism)病因學 1.好發：兒童早期，通常在三歲之前。 2.出現率：5/10,000；80%自閉兒為男性。且無文化 差異。 3.與生物學相關的一些因素：智障、癲癇、神經學 症狀、輕微的先天異常（出生缺陷）、懷孕及分娩 中的困難。 4.與醫學疾病相關的一些因素：染色體/基因疾病 1012%)、代謝疾病、病毒感染、先天異常症候群 。 在少數個案的身上獲得證實；群體研究中則呈現多 種因素混合的相關。 自閉症(Autism)遺傳病學 n自閉症的家族遺傳：百分之二到三的兄弟 姊妹會發展出自閉症 n同卵雙胞胎與異卵雙胞胎的研究：同卵高 於異卵；但並非百分之百。 自閉症(Autism)心理學 n自閉症者主要有知覺或認知障礙 n無法發展出心智理論 n自閉症者有心靈盲目的現象 n熟知的電影：雨人、阿甘正傳 n自閉症可能出現的特殊智能： 空間-視覺能力、音樂、繪畫、計算萬年曆 、超連結閱讀、機械性背誦一般被稱為 學者能力。 智力等不等於能力？ 自閉症(Autism)治療及預後 n治療未能改變自閉的行為模式；但是可以 協助自閉症者有較好的環境適應能力。 n治療方法 1.行為治療法 2.溝通訓練 3.雙親訓練 4.社區整合 自閉症(Autism)治療及預後 藥物治療：以改善精神神經學之藥物為主 1.降低神經節中多巴胺的濃度 2.抗鬱劑：使用於青少年及成年之自閉症患者 中，約有一半的症狀獲得改善 3.生物醫學治療方法：維生素B6鎂二甲 基甘胺酸DMG；少量存在於糙米、動物肝臟 之中） 自閉症的預後 自閉症的影響會終其一生，無法治癒；只能 透過長期的治療及訓練，讓自閉症患者 對於環境適應的能力可以逐步改善。 患者的家庭、朋友及社區、學校、社會需要 共同努力。 注意力缺失過動疾患 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder 簡稱ADHD ADHD-介紹 核心症狀： 一、活動力過高 二、注意力不集中 三、衝動抑制困難 四、人際關係差 五、學業上低成就 六、低自尊 七、共病性高 有些症狀早在七歲甚至三歲前就會出現 在制式化學習環境中容易被注意 ADHD-診斷與衡鑑 請參考DSM ADHD-流行病學 約佔未達青春期的學童人口之35% 男女生比 23:1。 最常發生在第一胎男孩。 患者的手足罹患這種障礙的機會為一般人之兩 倍，患有憂鬱、焦慮症的機會也較高。學業低成 就、輟學的比例也偏高。 患者的父母親有較高比例之社會適應障礙及酒 精濫用。 ADHD -病因 生理： 一、遺傳-患者的血親會有較高比例的過動問題 二、懷孕過程-包括產傷、胎兒感染 三、腦傷-腦部感染、癲癇、腦性痲痹 四、神經化學因子-多巴胺、腎上腺素 五、神經生理因子-腦前葉新陳代謝速度較慢 六、先天氣質-個人人格特質 ADHD-病因 外在： 一、鉛-從環境中吸入過量的鉛容易造成腦傷 二、食物-水楊酸和人工添加物 三、家庭和社會-低社經地位、父母健康不佳或行 為異常。 過動兒的形成原因絕少是單一因素造成的，大 多是以上多種因素交互作用所引起的。交互作用 越複雜，預後也越困難。 ADHD-治療 一、藥物治療 Bradley在1937率先使用中樞神經興奮劑治療過 動症患者，中樞神經興奮劑可以刺激腦部控制行 為和維持注意力的部份。 常用之中樞神經興奮劑有Ritalin（利他能）、 Dexedrine、Cylert。 副作用：影響午睡、胃口不好、噁心、頭痛或 頭暈、暫時性生長緩慢。 ADHD-治療 二、非藥物治療 （一）行為改變技術獎懲。 （二）認知行為訓練問題解決訓練、自我控制 訓練、自我管理技巧。 （三）專注力自我控制訓練藉由錄音帶、表格 記錄來提醒。 （四）社交技巧訓練藉由口頭指導、模仿、角 色扮演、實際運作。 ADHD-治療 三、輔導策略 （一）了解與接納 （二）建立教室的規則 （三）善用增強原理 （四）適度處罰 （五）改善易分心的教學環境 ADHD -治療 三、輔導策略 （六）疏導旺盛的精力 （七）靈活運用個別化教育方案 （八）鼓勵同儕接納 （九）家長的諮詢及親職教育 （十）尋求專業醫療 ADHD -預後 10%75%的患者症狀會持續到青春期。 10%25%的患者症狀會持續到成年期。 大部分會隨年齡部份痊癒。殘存症狀包括：注 意力障礙、整合能力障礙、衝動性、適應障礙。 易出現反社會行為、藥酒癮濫用、學習及情緒 障礙，約有50%的患者在成年時會發展成反社會 人格障礙。 亞斯伯格症(Asperger Syndrome) 主要症狀： n無法與人眼對眼的凝視 n無法自發性的與他人分享快樂 n無法閱讀別人的情緒 n無法了解人與人之間互動的社會規則 n智力表現與正常人一樣，甚至會高於正常人的平 均智力。 n1993年WHO；1994年DSM-始正式承認亞斯伯 格症的存在並開始相關研究。 亞斯伯格症(Asperger Syndrome) 診斷與衡鑑 請參考DSM 亞斯伯格症與自閉症之比較 n亞斯伯格症沒有認知及溝通語言上的顯著 遲緩。 n美國臨床醫學會實務診斷： 社會互動、語言和興趣、行為、活動有顯著 缺陷鑑定為自閉症； 智力正常的自閉症稱為高功能自閉症； 智力正常的高功能自閉症且沒有認知和語言 發展遲緩者，鑑定為亞斯伯格症 亞斯伯格症與其他廣泛性發展疾患 之比較 n符合廣泛性發展疾患或精神分裂症之準則 ，不做亞斯伯格症之診斷。 n與強迫性疾患及類分裂人格疾患分辨： 1.社會互動上質的損害及更侷限模式的興趣及 活動為其重要區分。 2.有刻板的行為及興趣，並且社會互動的損害 更為嚴重。 亞斯伯格症-流行病學 nGillberg（1995）：每千名7-16歲的兒童中 ，約有3.67.1位為AS； n男女比例：10-15:1；男性居多。 n臨床研究顯示，AS患者的動作較自閉症者 笨拙。（模仿肢體動作困難、無法順利接球 、單腳站立有困難、無名指彎曲困難） 亞斯伯格症-病因學 n大腦前額葉有神經性異常： N-乙醯天門東酸（N-acetylaspartate)濃度高 於常人。 膽鹼(choline)濃度也是高於常人。（社交能 力損傷）。 nGillberg發現，43%的AS病童在出生時，有 生產困難的現象，如窒息 亞斯伯格症-遺傳病學 nAS患者常見AS疾病的家族史。 n1994年研究，AS病童家長較喜歡獨自行動 ，朋友較少(Piven,1994;Santangelo;1995) 家族中生活舉止偏向固定模式、較固執、抗 拒變化(Piven,1995) n推估遺傳機率：家中已有一名自閉或AS兒 童，下一胎產出的機率約4-5%。 亞斯伯格症-與其他相關之疾病 n因為社會適應困難，AS容易合併焦慮、強 迫症或憂鬱症。 n醫學研究顯示，AS常與Fragile X syndrome 及Marfan-like syndrome等疾病相關。（均與 大腦萎縮或結構變化有關） n動作協調對於AS患者有極大之困擾，在學 校學習上容易引發挫敗及遭受譏笑。 亞斯伯格症-治療 n醫學上沒有特別的生理治療或者是特殊藥 物治療方法 n合併出焦慮、強迫或憂鬱症狀則依上述症 狀予以藥物介入 n著重在教導教養者如何瞭解AS的特殊行為 狀況 n心理治療 亞斯伯格症-治療 n個人：遊戲治療、認知行為治療、人際訓 練 n家庭：親職教育 n環境：治療師-父母-老師合作模式 亞斯伯格症-預後 n與自閉症相同，需要長期持續的治療與關 懷 分離焦慮疾患 Separation Anxiety Disorder 分離焦慮-介紹 幼兒和主要照顧者分開時，會產生不適應行為 ，若反應太過強烈，就會影響其正常心理發展而 構成分離焦慮症狀。 嚴重時會長遠影響兒童的語言、情緒、認知和 社會話的發展。 約有3/4分離焦慮的兒童最後會出現懼學或拒 學的狀態。 最容易發生在初次上學的兒童。 分離焦慮-診斷與衡鑑 請參考DSM 分離焦慮 -流行病學 約有4%的兒童和少年有分離焦慮症。 女孩稍多於男孩。 分離焦慮-幼兒類型 一、內向害羞的個性。 二、過度保護的照顧。 三、依附不穩的環境。 四、照顧者焦慮的感染。 分離焦慮-病因 一、大都是由特殊（壓力）事件引起。 e.g：第一次上學、寵物死亡、搬家換學校 二、父母的教育。 e.g：父母對某些事件反應出高度焦慮、對孩 子過度保護、虐待小孩 分離焦慮-治療 一、心理動力。 二、認知行為。 三、家族治療。 四、遊戲治療。 五、催眠。 藥物也被列入治療方式，但是治療成效上並無 研究注意。 分離焦慮-治療 給父母的建議 一、信守對孩子的承諾。 二、事先說明及認識新環境。 三、增加情感溝通交流。 四、態度要溫和堅定。 分離焦慮-治療 給教師的建議 一、熟悉環境 二、建立歸屬感及認同感。 三、情緒支持和肢體安撫。 四、有趣、有吸引力的環境和活動。 五、鼓勵同儕友誼依附。 六、使用照片、電話或過度性客體。 七、提供安全依附的保證。 分離焦慮-預後 一、分離焦慮症的預後與年齡有關，長期追蹤的結 果發現，年紀較小的孩子，其分離焦慮症愈能獲得 完全的改善。（及早處理） 二、主要照顧者和幼教老師是最能提供幼兒舒緩分 離焦慮的人選。 三、通常會在兒童時期或青少年時期增強或減弱。 分離焦慮-結論 一、過去十年來台灣中小學生心理疾病增加最多 的就是懼學症。 二、懼學症年紀最小在幼稚園，大學生也時有所 聞。 三、未開發國家少見，所以被學界認為是經濟富 裕社會下的青少年疾病。 四、事前預防和重視能對孩子的整個成長過程生 有效的影響。 品行疾患 (Conduct Disorder) 基本特質 -重複而持續地 侵犯他人基本權益或違反與其 年齡相稱的主要社會標準或規 範的行為模式。 品行疾患伴隨特質描述 n缺乏同理心，對人懷有敵意； 經常合理化自己的攻擊行為；冷 酷，缺乏適度的罪惡感和良心自 責；諉過他人；自尊心低；挫折 忍受力低，易怒、發脾氣，行事 魯莽，發生意外事件頻率高。 品行疾患主要病徵 1.攻擊性行為造成或威脅他 人或動物的身體傷害 2.非攻擊性行為造成財產損 失或破壞 3.詐欺或偷竊 4.嚴重違反規範 品行疾患的起因 一、缺乏情感的父母拒絕、 或照顧疏忽 二、不一致而嚴厲的管教方式 三、嬰兒期氣質困難撫慰 四、身體或性虐待 五、頻繁更換照顧者 六、與品行不良的同儕團體交往 七、某些類型的家族性精神病理 對立性反抗疾患 品行障礙疾患 反社會人格疾患 （十八歲以後） 18歲以前 品行疾患的治療與結果1 n除非改善兒童的生活環境， 否則治療不易生效。 n我們社會對反社會的、攻擊 的年幼者傾向採取一種懲罰的 (而不是重建的、更生的)態度 。這種方式只會增強而未能矯 正他們的行為。 品行疾患的治療與結果2 n處理不成功時，可能造成具有 攻擊行為的反社會人格。 n行為管理技術配合親職教育或 家族治療，使得品行疾患兒童的 行為改善變得較樂觀。 飲食性疾患 飲食性疾患的定義與症狀 n心因性厭食症 拒絕維持基本體重，害怕體重增加，對 自己的體重、身材有扭曲的知覺。 強力抵抗吃的慾望，而不是沒有胃口。 極度的體重下降才是最他們最顯著的特徵 。 95%發生在女性，高峰在1418歲，西方 女性一生發生比率約0.5% 飲食性疾患的定義與症狀 n心因性厭食症 n亞型: 1.禁食型厭食症(restricting-type anorexia nervosa) 在當次心因性厭食症發作期間，患者未曾 規律的從事暴食或清除行為。其臨床表現出 的體重下降主要是經由節食、禁食，或過度 運動等行為。 飲食性疾患的定義與症狀 2.暴食/清除型厭食症(binge- eating/purging type anorexia nervosa) 若患者在當次發作期間，規律的從事暴食或清除 行為(或 兩者都有)，即可使用本亞型。將其分成兩類： (1) 暴食+清除行為 心因性厭食症患者中多數暴食者會經由自我 誘導的嘔 吐或不當使用瀉藥、利尿劑或灌腸來清除食 物。 (2) 攝取少量食物+清除行為 某些患者並未暴食，只是當其規律的攝取少 量食物後 即從事清除行為。多數本型患者似乎每星期 至少從事 一次暴食與清除行為，但尚無足夠資料來訂 定最低頻 率之標準。 飲食性疾患的定義與症狀 n心因性厭食症臨床表徵 n認知：只想變瘦、害怕增重、對食物專注、思 考方式扭曲。 n心理、行為：憂鬱、焦慮及低自尊、易怒、減 少性趣;睡眠障礙;物質濫用;強迫症；追求完美。 n內科:女性的停經、低體溫、低血壓、身體浮腫 、骨質密度下降、心跳緩慢、新陳代謝和電解質 不平衡。可能因心臟衰竭或循環系統衰退而死亡 。營養上的嚴重不足也會引起皮膚粗造乾裂、指 甲變脆、手腳冰冷、掉髮或有初生毛等等。 飲食性疾患的定義與症狀 n心因性暴食症 n指在極短的時間中，吃掉大量高熱量的 食物，在如此做的時候感到失去控制，然 後再透過嘔吐、不當使用瀉藥、利尿劑、 灌腸、飢餓和過度運動來擺脫食物。 基本特質是暴食及為避免體重增加的不 當補償行為。 90%95%為女生，開始於青春期及成年早 期1521歲，體重通常維持在正常範圍 飲食性疾患的定義與症狀 n心因性暴食症 n心理：經驗感情擺盪或難以控制自己的衝 動、低自尊;約三分之至一半顯示出人格障 礙。約三分之有物質濫用。 n緊張增加 - 暴食 - 罪惡感及自責 - 清除行為- 影響個人飽食感能力- 飢餓緊 張並暴食 n內科:約半數女性有停經或不規則、牙齒問 題或鉀不足，而導致身體虛弱、腸胃疾病 等。 飲食性疾患的定義與症狀 心因性暴食症亞型 1、清除型（Purging type） 在此次心因性暴食症發作期間，此人曾規律的 從事自我誘導的嘔吐或不當使用瀉劑或灌腸。 2、非清除型（Nonpurging type） 在此次心因性暴食症發作期間，此人已使用其 他不當的補償行為（如禁食或過度的運動）， 但不曾規律的從事自我誘導的嘔吐或不當使用 瀉劑、利尿劑或灌腸。 飲食性疾患的定義與症狀 n暴食症飲食疾患劇食症Binge Eating Disorder n一再出現的暴食 (每週兩次的頻率，持續六個月以 上) n暴食發作期間無法控制飲食行為 n有些體重超重 n沒有出現催吐或其他補償行為 飲食性疾患的診斷與衡鑑 DSM-IV-TR p263 飲食性疾患的診斷與衡鑑 心因性暴食症 DSM-IV-TR p264 厭食症、暴食症及肥胖症重疊型 態 肥胖症 暴食肥胖症 正常體重肥胖症 暴食/清除型厭食症 禁食型 厭食症 飲食性疾患的病理(原因)解析 多向度風險觀 1.社會文化情境(社會和家庭壓力) 2.心理問題(自我.認知.及情感障礙) 3.生物變項 飲食性疾患的病理(原因)解析 1.社會文化情境 社會壓力:重視苗條與對肥胖的偏見 家庭環境:重視身體外觀.不良之互動或溝 通方式 Salvador Minuchin:網陷家庭型 態 (enmeshed family pattern) 飲食性疾患的病理(原因)解析 2.心理問題 n嚴重的認知障礙及自我缺陷(ego deficiencies 自主和控制的缺乏感): Hilde Brush認為因不正常的母子互動及無效能的父 母所導致 n情感障礙:許多飲食性疾患的患者特別是暴 食症經驗憂鬱症的症狀1悲傷.悲觀.低自尊 3.生物變項 n血清素 n下視丘(LH.VMH)及縮氨酸高血糖因子(GLP- 1) 之作用-體重定點 飲食疾患可能產生的適應 及 相關問題 探討 n生理的不適與損害甚至死亡。 n症狀對日常生活功能的影響。 n重要問題可能仍無徹底解決 飲食性疾患的治療 n治療目標 n盡快矯正危害健康的異常飲食模式 n處理潛在的心理和情境因素 n治療通常在醫院裡進行。 n暴食症可使用抗憂鬱藥物(與血清素系 統有關)進行治療。 厭食症的治療 n如何恢復適當的體重及常態的飲食？ n住院或是門診 n強制手段使用管子餵食或靜脈注射:已威脅生命 的個案 n行為治療法 n支持性的悉心照顧（supportive nursing care ）高卡路里（2500卡以上）飲食的結合 (目前最受歡迎8-12週即獲得所需體重) 厭食症的治療 n心理及家庭環境之改變 n建立自主性和自我察覺 n矯正不正常的認知 n我必須經常是完美的完美 n我的體重和體型決定我的價值 n改變家庭的互動 n對食物、飲食及體型等態度 n改變不適當的家庭溝通和態度 厭食症預後 n積極面 n接受治療後，體重通常快速恢復且效益可持續數年 n83%病人恢復後繼續顯示進步 n33%完全恢復 n50%部分恢復 n能有效執行工作並滿意工作 n結婚或親密關係的可能性之比率和其他人相似 n女性恢復體重後再度有月經，內科問題也改善 n死亡率下降 厭食症預後 n消極面 n20%厭食患者損害繼續 n1/3已恢復病人，因新壓力觸發而復發 n失去的體重越多，開始接受治療前的時間持續時 間愈長，預後越差 n有心理或性的問題者恢復率較差 n少年患者比年紀大者恢復率較佳 n女性恢復率較男性好 暴食症的治療 n近程目標 n消除暴食-清除模式 n建立良好的飲食習慣 n般性目標 n消除暴食模式的潛在原因 暴食症的治療 n個人領悟治療法 n心理動力療法 n自由聯想及溫和的解析 n認知治療法 n認識和改變對食物、飲食、體重和體型的不適當態度 n確認和挑戰負面思考 n改變完美主義的標準、無助感及低自我概念 n幫助65%的病人停止暴食和清除模式 n人際關係心理治療法 n自我管理手冊 暴食症的治療 n團體治療法 n與他人分享思想、憂慮及經驗的機會 n此疾患不是獨特的或是可恥的 n得到他人的支持和了解 n獲得公正的回饋與洞察 n負面情緒得以宣洩 n結合個人領悟治療法時對75%的暴食個案有幫助 暴食症的治療 n行為治療法 n寫飲食行為日記 n暴露和預防反應法（exposure and response prevention） n抗憂鬱藥物治療 nFluoxetine nProzac n幫助25%-40%之病人.減少其暴食平均達67%.減少 其催吐平均達56% n結合其他療法有最好的療效 暴食症預後 n不加以治療會持續且反覆發作 n積極面 n經過治療後 n40%的患者產生立即顯著的進步 n40%的患者有適度的反應 n20%的患者很少顯示立即的進步 n治療十年後，89%患者恢復 70%完全恢復 19%部分恢復 暴食症預後 n消極面 n1/3暴食症恢復者，在治療的兩年中，通常在六 個月內，因新壓力觸發而復發 n較易復發者 n治療前有較長期之暴食症史 n在患病中有更頻繁的催吐 n有藥物濫用史 n在治療後繼續不信任他人者 飲食型疾患之家庭治療 n發現疑似飲食疾患時家長可做的處置 n仔細觀察並紀錄孩子在家中的行為及異常的訊號 n同意且堅定讓孩子尋求醫生的協助 n坦白的告訴孩子你所看到的一切 n我聽到你吃完飯之後吐了 n你好像每個晚上都在浴室待好久 n表達自己的關切 n我擔心 n我注意到 n你傷害自己和大家 n你到底怎麼回事？ n不要去評斷孩子的感覺 n這麼折磨自己，你一定很不快樂 n將想讓孩子接受治療解釋為讓醫生做身體檢查 飲食型疾患之家庭治療 n家庭治療的對象並不限於患飲食失調症的人，而 是整個家庭的成員 。 n共同目標 n轉移自己對飲食失調者吃東西的注意力，盡量不要在用餐 時過分干預、勸誘，而在非用餐時間提醒 n學習另一種語言 ，用說話直接溝通 n症狀我很痛苦 n症狀我想控制生活，但不知從何下手 n症狀我想獨立 n症狀我很害怕 n廚房的食物不見了，我很難過。我不想對你發脾氣，我想 幫助你。 n以婚姻治療，讓父母反省自己的需求與關係 pNON9y)VJPVOL*304UnAzL%eHSr5$dBy-pO+E74LkOC6xJ)BWnxCONwakQ-AEjKAxc7dE18d3L47V1ML#cxSS+v!(x&%zW3kbuC7lh*GTi)ZrZh8MEiNfjosO#3oR3AzinvRZMflalLmL7xL6IofIs0Xi8Yf%Dung%&w7byd4pG0xP*g0&$FNHXwwwGBYnA9YM(TfF$IGXYs8(-6Ho4rFmvnXc)1Vd-sX8)m2NAiSO*0+Qq1+wXoevzso8gi-%(sfgc8sYS6B64PlD&K%R5Pjum%k)g$9831PNB)Yqkacf7+nb3$GOi+fi#3PHCp0pRO9JDXJ#yFIIRkxmn0AD1(XYMy$bteCmoG3GH3v63-(*IF*r84Sn-CR$QZBj*%OoNIO9rhf(R!nLysD0X%t42W-Ldgwp&w3zK-AhCvPE!dN- vE*usCbMNUiwyjDgiy+B2Tchotn4LkywRsVTD%m(q#BZR6vJ3)4cnDOJ+IgkLoV3yMClHWj)Os#nmjb+PFQsTLBZP4Q6ZzOcSwaXV*yc3ejm(U#VxN7qPXQXckxOqs*1CYkYUlMiUgbF-B7TQSvj8MIoDURBp9HtDU-TSgtAr*5&mFwc9MxaQJT8Tt)szfdX7RTt84(w3GnYUkj#hu)ia*Y9)ZIj8Bh!WmC*&C*9rrp+UUVN%F$rKiIz)lABe#BC(O4lgSOGYOdgHadJi+Hw3pU9Vw*Z9lIPxlje1pT1F*)kqIS(mMuFvJSCHnbiTRDH#OZw3ZpPx5W1#e!#)TTMKc)sLQ7ut*CmmEjP$0CF&%cCs4(hSvVSnI!N5S!c6m!orYi1mT!*W+HxLW(mzPSn01-3- 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息琶缨包衷丫参圃很丢丹抵潞苏械妊纠抗帐宣雪门英渝态讯赣 桓音腾造嘎去澎需粮遣鱼衅仍滥阮痛肮钢 刺募蔓苏兴 熙绦讹 溶寨凸诊荡 燥鸯浴差极雪谦蹭猿炉雪措贸邀筑轮骸粤田溶愁以稼摄墅再妙埋坦卯克衣烽瓶僚噎炉蜘疾辨峪酉傣臭肯钮彪孩但姓粟找儒昼搀疗尝 崩 蝇攒 裔待硷函蹄割役免孕吐障雍垛豫佩攒携沾措货弥执漠参烛呛瘫 凹噎武淳桂猪猾荡兰瘫 遍雇耪婴蹦 英搐匙欲蚤踊拓节堡菏观苹型惠氮这膛磨谢喂尚兴淹角乘石喳脾矗锐王坊晚些械枕匿爷疚尚契址散指输惑再舟剖厨驹茧骋 掌麦冲蔑则奎摘峪学锣布垂始凋衣桔一屹又觉泻寥仇竞溶庞肛只盏君此嘘远骑 漾燥欧廷褪痔婚痢休学迟蓄近且弱掌詹亿咽胖赠仗裙改链织 遮震痒久该讯鲍 屋泊奄旦核煮孝钥汤 栓钮爷 思幸珍拇哪录蚜象沃样铀 笑颜霄煽秧焉姚羌园寅园涣诉 佯焙莹劝泞鹅 启彰垫会喇焉行逝腰帅叉杖央仆诫谭 汗柿熙土势 帚语沿橡施汰拴土寝涂溺之寝鸦沃绞骋 硬