ecmo插管技术与部位选择

ECMO插管技术与部位选择 赵 举 阜外心血管病医院 体外循环科 中国生物医学工程学会体外循环分会 Support of heart or lung function with mechanical devices which: is temporary (days to weeks) can be partial or total avoids ongoing iatrogenic injury and sustains life while bridging to organ recovery or replacement Extra-Corporeal Membrane Oxygenation(ECMO) Extra-Corporeal Life Support(ECLS) 内容纲要 插管的流体力学 插管技术 VV ECMO插管 VA ECMO插管 ECMO联合插管 单腔管 爱德华 VFEM股静脉插管 Origen Biomedical double lumen cannula （DLC） Avalon 双腔 DLC 单腔管的压力流量曲线 DLC压力流量曲线 ECMO期间的流量需求 确定流量需求 新生儿 100 150ml/min/kg 儿童 75 120ml/min/kg 成人 50 80ml/min/kg CO = 2.4 L/min/m2BSA 选择能够达到目标流量的插管 压力流量曲线 成人管路的要求 管道 动脉血回路：3/8” 静脉引流：1/2”(滚压泵)；3/8”(离心泵) 泵 滚压泵：硅胶膜氧合器，应用已逐渐减少 离心泵：(Maquet Rotaflow, Medtronic) 氧合器：无微孔中空纤维 静脉缓冲囊：可选（离心泵已不需要） 动静脉桥：可选（VV ECMO已不需要） 插管技术 经皮穿刺 成人VV ECMO的首选技术方法 半开放（外科引导下的经皮穿刺） 能看见血管后的穿刺 适用于新生儿ECMO插管 成人也可以选择 开放式（外科切开血管） 传统插管方法 可能需要阻断血管内血流 需要血管缝合荷包线并用套管固定 经皮穿刺失败的后备方案 穿刺插管 穿刺方法 Seldinger技术、非外科手段 VV ECMO首选 出血并发症低 31F插管也适合 拔管也不需要外科参与 撤出并缝合皮肤切口 压迫止血 jugular vein Drainage cannula Distal ligatures Reinfusion cannula Vagus nerve Proximal ligatures Carotid artery Internal 外科切开插管 插管引导装置比较 血管扩张 颈内静脉置管 股动脉置管 经皮穿刺插管要点 放置导引钢丝 超声：确保合适的血管解剖 血管内导丝到穿刺针 影像学：确保导引钢丝的位置 鼓励单腔插管使用 推荐DLC插管应用 心脏超声 对于双腔插管DLC有必要应用 导引钢丝应该无阻力 必须感觉到“很平顺、光滑” “漂浮样”后退和前进 经皮穿刺插管要点 导丝打折 可能发生于前推扩张子时 通常见于导丝穿出血管到达组织间隙 预防 患者位置 长的锥形的扩张子 旋转动作多于直接的前进动作 扩张子每次增量不要超过4F 确保每次扩张都充分 使用偏硬的导丝 皮肤切口尽量小 刚好适合插管粗细、减少出血 经皮插管的选择(成人) 颈内静脉（RIJV） 血管通常为40-50F 单腔：18-20F 短管 双腔：20-31F 股静脉（FV） 血管通常为35-45F 20-24F 短管 19-28F 长管，最常用21F、23F 股动脉（FA） 15F、17F、19F 8F下肢远端灌注 也可以考虑借助人工血管 Avalon 双腔管 （13-31 F） Avalon DLC VV EMCO中的再循环 再循环的特点 再循环的管理 VA ECMO VA ECMO 心脏术后小儿ECMO支持插管 经胸 右房引流 升主动脉灌注 左心引流 中心插管方向和位置 股动静脉VA ECMO插管 下肢插管 并发症少 快速 简单 经皮插管 VAV 或 VVA （VV与VA联合） 部分心脏支持 确保氧合血液供应脑及冠脉 最好穿刺插管 如果需要更多的心脏支持应 该将VV ECMO转为VVA ECMO Venousreturn Femoral vein Blood pump Venous drainage Membrane oxygenator IVC Femoral artery Arterial return Internal jugular/ SVC VVA ECMO 运动版 腋动脉插管（VVA） 联合插管 联合插管 联合插管3 插管大小与体重 成人 股动静脉 股动脉：17 or 15 Fr 短插管 股静脉：21 or 23 Fr 长插管 新生儿 颈部 儿童 体重25Kg: 腹股沟 静脉引流管尽量选择大号的插管 动脉回血管尽量选择小号的插管 总 结 VV ECMO 双管法 单管法（双腔管，DLC） VA ECMO 成人：股动静脉插管 婴幼儿： 颈部双管法 正中双管法 左心引流管：左心功能极差的患者 VAV ECMO 联合插管 总 结 经胸插管 围手术期、感染性休克 颈部插管