中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法课件

中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n中医临床医学院 董正华 Date1陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n慢性肾功能衰竭(CRF)又称为慢性肾功能不全， 是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致 使肾脏不能维持其基本功能，诸如排泄、代谢废 物，调节水、电解质、酸碱平衡等，从而呈现氮 质血症，代谢紊乱和各系统受累等的临床综合症 候群。 n是一种严重危害人类健康的难治疾病，其病理变 化多不可逆，呈进行性加重，预后差，病死率极 高。 Date2陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n 近年来，广泛采用中医药疗法治疗慢性肾 功能衰竭，发现中医药在消除症状、缓解 病情、降低血中氮质、保护残存肾单位或 恢复肾功能方面有一定的作用，尤其可以 提高病人的生存质量，延长生命。下面根 据临床报道资料，结合自己的体会，介绍 中医对CRF治疗思路及方法。 Date3陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n 1、注意病机、把握先后主次 n 慢性肾功能衰竭属于中医学“水肿”“关格 ”“癃闭”“虚劳”“溺毒”等范畴。 n其病程迁延日久，病情往往呈进行性加重 ，常因外感、劳累、七情内伤、饮食失调 等使病情反复加重。 n临床表现十分复杂，往往涉及全身多个脏 腑，虚实并 见，寒热错杂。 Date4陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n根据临床观察，发现脾肾气(阳)虚占208 ，肝肾阴虚占113，脾肾气阴两虚占58 5，阴阳两虚占94，各有夹瘀血、水 饮、湿浊、湿热、痰热等不同邪实。 n脾肾气阴两虚是慢性肾衰最常见的证型。由 于慢性肾脏疾病的病程较长，不论是气虚或 阴虚，往往由于阳损及阴、阴损及阳，都会 转变为气阴两虚，把握住气阴两虚证的特点 ，有助于病情稳定并向好的方向转化。 Date5陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n脾肾气阴两虚本身来看，脾气虚损则湿阻于内， 肾阴不足则内热自生，其本是气阴两虚，其标是 湿阻及蕴热，如再兼夹多种实邪，必然使慢性肾 功能衰竭的病机更加复杂。 n阴阳两虚是气阴两虚的进一步发展，寒热错杂， 虚实并见更为突出，且脾肾气(阳)虚或肝肾阴虚， 随着病程的推移，还在不断地向气阴两虚或阴阳 两虚转化，因此气阴两虚以及进一步发展的阴阳 两虚基本上可以代表了慢性肾衰的正虚病机。 n诸种邪实的由来，则是或为外来(外感)，或由内生 ，邪实加重正虚，正虚又生邪实，如此恶性循环 ，终至邪实泛滥，正气不支，预后不佳。 Date6陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n 2、辨证分型施治、甄别标本缓急 n2.1脾肾气阴两虚证 n 临床表现为面色萎黄，精神萎靡，极度 乏力，皮肤干燥，心慌气短，口干唇燥， 手足心热，大便干结，尿少色黄。脉象沉 细或沉弱，舌质淡，有齿痕。冶宜益气滋 阴，方用参芪地黄汤、生脉散等。 Date7陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n2.1脾肾气阴两虚证 n脾肾气阴两虚可以同时兼见肝阳上亢， 可在原气阴两补的方剂中加入龙牡、珍 珠母，或是在三甲复脉汤（生地 炙甘草 白芍 麦冬 阿胶 火麻仁 牡蛎 鳖甲 龟板 ）、建瓴汤（山药 牛膝 代赭石 龙骨 牡 蛎 生地 白芍药 柏子仁）等方中加入参 、芪。 Date8陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n 22脾肾气(阳)虚证 n 临床表现为倦怠无力，四肢酸困，纳呆 食少，腹胀便溏，小便短少，口淡不渴， 甚则畏寒肢凉，腰部发凉。脉象沉细或沉 弱，舌质淡，体胖大有齿痕。冶宜补益脾 肾，方用真武汤加参芪桂，或者补中益气 汤、保元汤、附子理中汤化裁。 Date9陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n 23 肝肾阴虚证 n 临床表现为全身乏力，头晕头痛，口苦咽 干，渴喜凉饮，五心烦热，腰膝酸软，大便 干结，小溲黄赤。脉象弦细或弦数，舌质淡 红无苔，或有薄黄苔。治宜滋养肝肾，方用 杞菊地黄汤、知柏地黄汤。有肝阳上亢者， 可用天麻钩藤饮、三甲复脉汤（鳖甲 龟板 牡 蛎 地黄 白芍 麦冬 阿胶 甘草）、建瓴汤（山 药 牛膝 代赭石 龙骨 牡蛎 生地黄 白芍 柏子 仁）。 Date10陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n24、阴阳两虚证 n在病程发展过程中，有由脾肾气阴两虚转 化为阴阳两虚者，也有由脾肾阳虚转化为 阴阳两虚者。临床表现为极度乏力，畏寒 肢冷，手足心热，口干欲饮，腰酸腿软， 不思饮食，大便偏溏，小便黄赤。脉象沉 细或沉弱，舌淡而胖，有齿痕。治宜阴阳 两补，方用参芪桂附地黄汤、济生肾气汤 。 Date11陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n慢性肾衰患者肾功能受损，排泄浓缩能力减退， 常有不同程度的贫血，即使肝肾阴虚的病人，舌 红并不显著，多数病人舌质淡红，虽口渴多饮但 夜尿频多，小便清长，与一般阴虚的临床表现不 尽相同。气阴两虚者除了有阴虚、气虚症状外， 不少人手足心热，但手指或足趾凉，或身有畏寒 而手足心热，或上半身热，下半身凉；大便先干 后稀；口干饮水不多等等。这些特殊的不典型症 状，辨证时应加注意。 Date12陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n3、随证施治处理： n 本病发展过程中，在正虚的基础上，往往因湿 浊瘀血水停风热等邪毒病理因素加重而使病情加 剧，可采用以下方案随证处理： n3.1湿浊：慢性肾衰由于脾肾两虚，湿浊不行下 泄，上泛为呕，是属本病之标。对症治疗可用旋 复代赭汤、小半夏加茯苓汤以降气化浊。如果湿 浊化热，上逆为呕，可用半夏泻心汤加苏叶，频 频服下,以辛开苦降。泄热化浊。 Date13陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n3.2水停：由于脾肾气虚乃至阳虚，水邪不得外 泄，溢于肌肤而全身水肿，此水停亦是本病之标 。气虚阳虚者，可用济生肾气汤、实脾饮温阳以 利水；气滞水停者，可用导水茯苓汤（茯苓 泽泻 白术 桑白皮 槟榔 木瓜 紫苏 大复皮 陈皮 砂仁 木 香 麦冬）行气以利水；阴虚挟水停者，则用六味 地黄汤加牛膝、车前子育阴以利水；如果水停严 重，尿少尿闭，亦可攻水以应急。 Date14陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n3.3瘀血：病久入络，气机失畅亦必有瘀血内停 ，可用桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤加益母草 泽兰 川牛膝以化瘀活血利水。 n3.4湿热：湿浊化热亦可引起下焦湿热，使病情 加重，多见于阴虚及气阴两虚患者，可加用三妙 散、四妙散、知柏、萆解、瞿麦、扁蓄以清利湿 热。 n3.5风热：慢性肾衰多因外感风热而使病情加重 ，治当积极控制风热，可用银翘散加味治之。 Date15陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n 4、治疗宜辨病与辨证相结合 n 在上述辨证分型施治及随证施治的基础 上，还需根据辨病与辨证相结合的原则， 特别要注意以下几方面： n 41控制消化道症状 n（1）恶心呕吐 (2)顽固性的食欲不振 n (3)顽固性的腹泻 Date16陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n（1）恶心呕吐 恶心呕吐是最常见的消化道症状 ，由于严重的呕吐，不仅不能进食、进药，而且 可使病情日趋恶化，因此必须尽快控制。中医认 为恶心呕吐是由于脾肾虚损、水湿不化，酿为湿 浊化毒，湿毒内蕴又损及脾胃，升降失司，湿毒 上溢，以致口中尿臭，恶心呕吐频作，如见舌苔 滑腻，治用化饮降逆，方用小半夏加茯苓汤(半夏 ，生姜，茯苓)；如脾胃虚弱而痰湿中阻，浊阴上 逆者，方用旋覆代赭汤加减；如舌苔黄腻，是湿 毒化热，冶宜清化降逆，方用苏叶黄连汤(苏叶、 黄连)。均宜少量多次频服，可使呕恶停止。 Date17陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n (2)顽固性的食欲不振 顽固性的食欲不振 ，甚至厌食，是因为脾胃阳气受损，无消 化纳谷之能，宜振奋脾胃阳气，可以温化 健脾，可用香砂平胃散(苍术 厚朴 陈皮 甘草 广木香 砂仁)；或升阳燥湿，如加减 羌活除湿汤(羌活 苍术 防风 柴胡 陈皮 砂仁 蔻仁)。如湿毒化热，阻滞气机，宜 清化开泄，如黄连温胆汤(黄连 半夏 陈皮 茯苓 甘草 枳实 竹茹)。 Date18陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n(3)顽固性的腹泻 顽固性的腹泻是脾胃升 降功能损害的另一表现，可以温中固涩， 方用理中桃花汤(人参 白术 干姜 甘草 赤石 脂 粳米)，或姜附四神汤(附片 干姜 补骨脂 肉豆蔻 吴茱萸 五味子)。如有化热趋势， 可以寒热并用，如加味连理汤(黄连 人参 白术 干姜 甘草 茯苓 石榴皮)。 Date19陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n42控制可逆因素 n 慢性肾功能衰竭的病程中，要随时注意可逆性 的加剧因素。一般常见的可逆因素有感染、心衰 、电解质紊乱等。从中医方面认识，主要可逆因 素如下： n (1)风寒或风热 由外感引起，风寒宜用辛温解 表，风热宜用辛凉解表，但由于慢性肾功能衰竭 是正虚邪实，故宜扶正祛邪，风寒可用人参败毒 散或小柴胡汤；风热可用加味银翘汤(银花 连翘 竹叶 麦冬 生地 生甘草 桔梗 薄荷)。 Date20陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n (2) 湿热 在上焦为痰热蕴肺，可清肺化痰，用 小陷胸汤加味(黄连 半夏 栝楼 杏仁 黄芩 橘红 郁 金 厚朴 滑石 通草)；严重者，呼吸气粗，喉中痰 鸣，神识不清，宜清开涤痰，用菖蒲郁金汤（菖 蒲 玉金 栀子 竹叶 丹皮 连翘 灯心草 木通 竹沥 玉枢丹）。在中焦为湿热中阻，宜清化开泄，黄 连温胆汤、半夏泻心汤等皆可选用。在下焦为湿 热下注，宜清利湿热，可用八正散或知柏地黄汤 加瞿麦、篇蓄、滑石、通草之类。在清利下焦湿 热中忌用木通，因木通可以加重肾功能的损害。 Date21陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n (3) 水湿 水湿严重者，全身水肿，腹水、胸水， 宜行气利水，可用导水茯苓汤加肉桂；瘀血明显 者，可活血利水，用桂技茯苓丸合五皮饮加牛膝 、车前子。如水凌心肺而呼吸急促、气短心悸、 不能平卧，宜温阳蠲饮，益气泻肺，用苓桂术甘 汤、生脉散、葶苈大枣泻肺汤合方再加附片、防 己、牛膝、车前等，可以控制心衰，缓解病情。 应用防己时须选粉防己，切勿用木防己、广防己 、汉防己，因其为马兜铃科植物，有一定的肾毒 性。 Date22陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n43 合理使用大黄 n大黄：是目前公认的治疗慢性肾衰的有效 药物之一。 大黄苦寒，具泻火通便，凉血 解毒，逐瘀通经功能。用于急性尿路感染 、泌尿系结石、肾功能不全表现为湿热、 热结、热毒、血瘀为主者。神农本草经 云其“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚， 留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水 谷，调中化食，安和五脏。” Date23陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n大黄因其炮制方法不同，有生、制之分。 生大黄清热泻火解毒、泻下力强，以大便 干结为宜；酒大黄，取酒上行之性，多用 于火邪上炎之症；制大黄泻下力减弱，活 血作用较好，若热毒深蕴营血、齿鼻衄血 者则用制大黄或大黄炭清热解毒、凉血止 血。故景岳全书本草经云：“大黄欲速 者生用，泡汤便吞；欲缓者熟用，和药煎 服。” Date24陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n大黄的主要成分蒽醌甙，能致泻下，大黄对数十 种阳性、阴性菌均有较强的杀灭作用；服用大黄 还能出现类似输液的血液稀释作用，其生药、大 黄素、大黄酸均有利尿作用，长期服用能降低血 中尿素氮、肌酐含量及静脉中氨基酸含量，大黄 的提取物可使大鼠和人慢性肾衰病程进展得到缓 解，制大黄对血清尿素氮、肌酐等尿毒症物质也 有降低作用，且因炮制后降低了大黄的泻下作用 ，故对慢性肾衰患者更能起到治疗的作用。 Date25陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n现代研究大黄治疗慢性肾功能衰竭的机理认为， 促进机体加快有害物资的排泄：正常人体每天 摄入蛋白质后，其代谢产物尿素氮75%应从肾脏 排泄，25%进入结肠，在结肠中经过尿素酶水解 ，再进入肝肠循环，大部分由肠道排出。但在 CRF时，肠道是肾外清除毒性物质的重要途径， 当肾脏不能排泄尿素氮，大量的蛋白代谢产物在 结肠积聚；同时由于结肠中大量细菌繁殖，而产 生大量毒素。 Date26陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n其中氨在门静脉系统被重吸收，在肝脏中 重新利用而合成尿素分泌进入肠道，使该 处尿素的含量从正常质总量的25%上升到 80%，再进入肝循环，进一步加重病情。 大黄能通过泻下作用减少氨等代谢产物的 重吸收，动物实验证实，大黄提取物给 CRF大鼠灌胃，可以明显加快大鼠排泄尿 素氮的速度。 Date27陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n 保护残存肾单位功能：大黄保护残存肾 单位功能主要通过以下两个途径，一是抑 制残余肾单位的病理性增生，抑制残余肾 单位的代偿性肥大，降低抑制残余肾的高 代谢状态；二是抑制肾细胞外基质的增生 ，抗肾间质纤维化。改善机体的营养状 况：大黄可以补充人体必需氨基酸，具有 改善高脂血症的作用。 Date28陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n对大黄活性成分的研究发现，大黄的有 效成分为蒽醌衍生物，总量约占3%-5%， 游离型的蒽醌衍生物有大黄酸、大黄素、 芦荟大黄素、大黄酚等；结合型的蒽醌衍 生物为葡萄糖苷、和或双蒽酮苷，其中番 泻叶苷的泻下作用最强；此外还有5%的鞣 质。究竟那一种成分是大黄治疗CRF的有 效活性成分，目前的研究主要集中在大黄 素和大黄酸。 Date29陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n姚健等研究发现，大黄素能够浓度依赖性地抑制 系膜细胞分泌的和细胞膜相关的纤维连结蛋白水 平，并且能够拮抗转化生长因子1 对系膜细胞 纤维连结蛋白策产生的刺激作用；研究还发现， 大黄素能抑制人肾成纤维细胞增殖，减轻人肾间 质细胞的细胞外基质合成，都提示大黄素有抗肾 纤维化的作用。 n刘志红等人从基因表达及人体药物代谢动力学角 度研究提示，大黄酸可能是大黄治疗CRF的唯一 活性成分。 Date30陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n临床有用单味大黄治疗慢性肾衰者：大黄 粉3克/日，或者生大黄水浸剂4ml/次、3次/ 日口服，20天/疗程。结果观察组70%的患 者尿素氮下降。长期连续服用大黄粉82例 ，平均服用时间3.5年，总有效率在82%。 服用后，大多数血压降低、贫血随肾功能 的改善而逐渐回升。经过观察，大黄粉对 早、中期肾衰（氮质血症期）效果较好， 对晚期肾衰（终末期）效果较差。 Date31陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n临床应用大黄应以稀便、23次/日，不泄 且无腹痛为原则。如果用量过大，则腹泻 无度，伤败脾胃，难以长期坚持；如果用 量过小，则起不到通腑排毒的作用。因此 又有人将大黄炭与生大黄按10：1的比例， 大黄炭30克、生大黄3克，混合后6克/次口 服。大便2次/日为宜，如果3次/日则减少生 大黄量，1次/日或者偏干就增加生大黄。 Date32陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n重庆市中医研究所用50%大黄注射液100 200ml10%葡萄糖液250500 ml静脉点 滴，1次/日，两周/疗程，可连续23疗程 。时振声用大黄注射液500ml（相当于100 克生药）5%葡萄糖液1000 ml静脉点滴 ，1次/日。发现注射用药后无腹泻现象， 随着血BUN值的下降，病情得到缓解。说 明大黄治疗慢性肾衰的作用机理不全是通 过泻下达到的。 Date33陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n大黄及其制剂已广泛用于治疗慢性肾衰。各地报 道的疗效不尽相同，这与患者病情轻重不同有关 。结合中医辨证恰当地使用大黄，有助于不断地 提高临床疗效，同时应当选择适宜的时机，对终 末期患者使用大黄灌汤，反而能促使全身情况加 速恶化，因此对终末期患者不宜使用。临床上使 用大黄治疗慢性肾衰的报导日益增多，有单服大 黄粉者，皆是取其有通腑泄浊的作用，通过病人 每日腹泻34次，可以降低血中尿素氮的水平， 改善病情。般对血肌酐15毫克者多无效。 Date34陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n 44 恰当活血化瘀 n对于慢性肾衰的病人，代谢毒性产物在体内蓄积 ，以及酸中毒、高血压等因素，都可以加剧血管 内皮细胞损伤，激活凝血系统，使血液呈高凝状 态。因此，活血化瘀药物已广泛用于慢性肾衰的 治疗，如用血府逐瘀汤，以及静脉滴注丹参、川 芎嗪、三七制剂等，认为对改善肾功能及消化道 症状、增加尿量、降低血压、降尿素氮均有一定 作用。但肾小球毛细血管内反复凝血后，刺激内 皮细胞和系膜细胞增生，导致肾小球硬化和肾小 管间质纤维化是不可逆转的。 Date35陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n中医学角度来认识，慢性肾衰的患者常见瘀血内 阻症状，临床表现可见面唇发黯，舌暗或有瘀斑 ，或有出血倾向，或有闭经等等，皆宜活血化瘀 ，但应结合中医辨证，如气虚挟瘀者宜益气活血 ，可用补中益气汤合桂枝茯苓丸；阴虚挟瘀者宜 养阴活血，可用血府逐瘀汤；水停瘀阻者宜利水 活血并进，可用当归芍药散（当归 芍药 茯苓 白 术 泽泻 川芎）等等。单纯用活血化瘀药物效果 并不一定理想。 Date36陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n丹参：味苦而微寒，入心、心包及肝经。具有活血化瘀 ，养血安神，清热凉血等功效，是一味既能活血又能补 血的血分之专药。古人曾云“一味丹参，功同四物。”临床 主要用于各种慢性肾病血瘀兼血虚者。由于各种慢性肾 病久病迁延，多虚多瘀是其病理特点之一，所以丹参在 各种慢性肾病中的应用就相当广泛。现代实验研究证实 ，丹参有改善肾脏血流、促进肾脏对尿素、肌酐、钠钾 磷的排泄，增加尿量等作用。临床研究也表明，有一定 的利尿消肿、降低血压、改善消化道症状、改善肾功能 、降低血BUN、SCr的作用，但对严重肾功能衰竭者无效 。临床作为汤剂配伍应用时，可1530克。 Date37陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n45 治疗血透并发症 中医中药治疗一些常见的血透并 发症具有较好的优势。 nA 腹膜透析 中医药对腹透过程中出现的低蛋白血症、腹 胀腹痛、腹膜炎、腹泻、皮肤瘙痒、骨痛都有较好的疗 效。 n在行腹膜透析过程中，从腹透液中每天大约丢失10克左 右蛋白和其他营养物质，如果病人胃肠功能较差，往往 因摄入不足、消耗过多而极易导致低蛋白血证和营养不 良。此时可以给予中药调理，通过健脾调胃，益气养血 ，培补肝肾等治法，可以有效地改善其营养状况，缓解 临床症状。 Date38陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n腹膜透析并发腹膜炎时，可用黄连解毒汤 加味；长期腹膜透析易出现高脂血证，属 痰湿瘀滞可用燥湿化痰活血法，用白术 泽 泻 茵陈 大黄 决明子 丹参 山查 绞股蓝等治 疗，有肯定的疗效。贫血者用当归补血汤 加阿胶 紫河车 鹿角胶；皮肤骚痒，多由于 血虚燥热生风，可用四物汤加鸡血藤 乌稍 蛇 荆芥 防风 蝉蜕 川芎 丹参。 Date39陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 nB 血液透析 n透析失衡综合征：临床表现为头痛眩晕， 恶心呕吐，焦虑，视物模糊，大汗出等。 中医认为属下窍不通，浊阴不泄，逆而清 浊相干，水气上逆所致。治疗予五苓散冲 服或者+半夏 天麻 党参水煎服，多可收效 。昏迷不醒者加用苏合香丸开窍醒神；呕 吐频繁剧烈+代赭石 车前子；头痛眩晕严 重+白蒺藜 蔓荆子；惊厥者+大定风珠。 Date40陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n低血压 ：由于血透中突然快速地分流血液 进入到透析器，使血容量骤降，及多种综 合因素的影响，常可发生低血压，甚至休 克，患者焦虑不安，心悸憋气，面色苍白 ，大汗淋漓，语声低微，皮肤潮润或冷湿 ，脉微欲绝，属气阴俱脱之象，予生脉注 射液、参附注射液静脉滴注，可以改善症 状。 Date41陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n心包炎、心包积液：可发生于透析前或者 透析后，表现为胸闷憋气，不能平卧，动 则气喘，神疲乏力，甚则恶心呕吐，心前 区疼痛，颈静脉怒张，肝脾肿大、压痛， 腹水，下肢浮肿等。属中医喘证、饮证水 气凌心范畴。一般以温阳、化饮、利水为 治疗原则。方用生脉散和葶苈大枣泻肺汤 、苓桂术甘汤化裁；亡阳者可合人参四逆 汤。 Date42陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n高凝状态：在血透中有些病人处于高凝状态，有 碍于血透的正常进行，需要使用大量地肝素才能 维持透析的正常进行。这种情况可按中医血瘀辨 证论治。大多由于久病正虚，气不行血所致，治 疗上宜益气活血化瘀，方用补阳还五汤化裁（生 黄芪 当归 川芎 赤芍 红花 地龙 桃仁 水蛭），其 中黄芪可用至60100克。亦可用活血通脉片(人 参，三七，丹参，枸杞子等)，每日三次，每次四 片，连服三天；或者血塞通静脉点滴，可在一定 程度上改善高凝状态，保证血透的顺利进行。 Date43陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n肌痉挛性疼痛：老年血透病人，长期血透 后，可以出现腹部和大腿肌肉痉挛性疼痛 ，也可出现于面部和手指。属于中医学痉 病的范畴，多因津液亏损，气血两虚，筋 脉失养所致。治宜养阴舒筋、缓急止痛， 方用芍药甘草汤加味（白芍 炙甘草 木瓜 薏苡仁）；如果阴阳两伤者，则用芍药甘 草附子汤加味（白芍 炙甘草 制附子 木瓜 薏苡仁 人参 干姜）。 Date44陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n5禁用或慎用肾毒性药物 n近年来发现部分中药具有较强的肾毒性，例如： 植物药马兜铃属关木通、木防己、汉防己、青木 香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲；矿物药 ：砒石、砒霜、雄黄、红矾、朱砂、轻粉、铅丹 、升汞、胆矾、密佗僧；动物药：斑蝥、蜈蚣、 蜂毒、全蝎、鱼胆、水蛭、海马、红娘子、麝香 、蟾酥等；以及含有上述成分的中成药都须禁用 或慎用。 Date45陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n6、我们主张多途径综合治疗排毒双调 综合疗法治疗CRF n鉴于CRF虚实互见，寒热错杂，脾肾衰败 ，五脏失调，气血阴阳功能紊乱的复杂病 机，其治疗应谨守病机，必须从调补气血 阴阳、调理脏腑功能及利水除湿、化浊解 毒、祛瘀通络诸方面着手。关于湿浊毒邪 的排出途径，内经曾经提出了“开鬼门 ，洁净府” “去菀陈莝”三条途径。 Date46陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n“开鬼门”，即指汗法。汗液中除水分外，还含有 一定量的电解质、尿素、尿酸、氨、乳酸等。研 究证明，在肾功能障碍时，汗液中尿毒素含量明 显增高，就提示我们可应用发汗法以增加排毒途 径。 n“洁净府”，指利小便。尿液是人体最主要和最重 要的排出代谢废物的途径，通过利尿增加尿量以 加速代谢产物的排泄。 n“去菀陈莝”，是指通过攻下泄浊、通导大便排出 宿垢浊毒；通过化瘀活血、祛除瘀滞。 Date47陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n人体内水湿毒素是可以从多种途径排出的。发生 CRF时，虽然从肾脏通过小便排出这一途径受阻 ，但还可以从皮肤、肠道、呼吸道等途径排出， 反映在治疗手段上，便出现了辨证用药、灌肠疗 法、针灸疗法、药浴、穴位贴敷等多种手段。这 些手段虽然都可以从不同角度发挥作用，但任何 一种单一疗法都难以适应CRF的复杂病情，不能 解决如此错综复杂的矛盾，结果往往是顾此失彼 。 Date48陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n“排毒双调综合疗法”正是在这种现状下，考虑到 疾病的正邪双方，以排出毒素、调节机体的代偿 机能为目的而提出的一种新思路。“排毒”是指通 过汗液、小便、大便等多种途径祛除体内蓄积之 水湿、痰浊、瘀血等病理产物，这些物质蕴蓄体 内，戕害机体正气，损伤脏腑功能，故称之为“毒 ”；“双调”是指调补气血阴阳之虚衰，调理脏腑功 能之紊乱；“综合疗法”是指综合运用中药内服、 灌肠、药浴、针灸、穴位贴敷等多种治疗手段。 Date49陕西中医学院中医临床医学院 董正华 中医治疗慢性肾功能衰竭 的思路与方法 n“排毒双调综合疗法” 治