中西医结合治疗肾病综合征课件

中西医结合治疗 肾病综合征 江 西 省 中 医 院 肾 内 科 吴 国 庆 一、诊断 n肾病综合征（NS）诊断标准 （三高一低）： n大量蛋白尿（尿蛋白大于 3.5g/d） n低蛋白血症（血浆白蛋白 低于30g/L）。 n明显水肿 n血脂升高（血清胆固醇 250mg/dl以上） n其中两项为诊断的必需 条件， 为诊断的参考。 二、病理生理 n一、大量蛋白尿 在正常生理情 况下，肾小球滤过膜具有分子屏 障及电荷屏障作用，当这些屏障 作用，特别是电荷屏障受损时， 肾小球滤过膜对血浆蛋白（多以 白蛋白为主）的通透性增加，致 使原尿中蛋白含量增多， n当远超过近曲小管回吸收量时 ，形成大量蛋白尿。在此基础 上，凡增加肾小球内压力及导 致高灌注、高滤过的因素（如 高血压、高蛋白饮食或大量输 注血浆蛋白）均可加重尿蛋白 的排出 。 n二、血浆蛋白变化 NS时大 量白蛋白从尿中丢失，促使 白蛋白在肝的代偿性合成和 在肾小管分解的增加。 n当肝白蛋白合成和增加不足以 克服丢失和分解时，则出现低 白蛋白血症。此外，NS患者因 胃肠道粘膜水肿导致饮食减退 、蛋白质摄入不足、吸收不良 或丢失，也是加重低白蛋白血 症的原因。 n除外血浆白蛋白减少外，血浆的某些免 疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及 纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结 合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿， 肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿 时更为显著。患者易产生感染、高凝、 微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能 低下等并发症 。 n三、水肿 NS时低白蛋白血 症、血浆胶体渗透压下降， 使水分从血管腔内进入组织 间隙，是造成NS水肿的基本 原因。 n近年的研究表明，约50%患者 的血容量正常或增加，血浆肾 素水平正常或下降，提示某些 原发于肾内的钠、水储留因素 在NS水肿发生机制中起一定作 用 。 n四、高脂血症 高胆固醇和（ 或）高甘油三酯血症、血清中 LDL、VLDL和脂蛋白（a）浓 度增加，常与低白蛋白血症并 存。 n其发生机制与肝合成脂蛋白 增加和脂蛋白分解减弱相关 ，目前认为后者可能是高脂 血症更为重要的原因 。 三、临床表现 n肾病综合征起病前可有诱因， 包括感染、劳累等，可发生在 任何年龄阶段，同时可伴有全 身症状，如疲劳、纳差、恶心 、腰酸等。 （一） 尿异常 n（）蛋白尿：大量蛋白尿 是肾病综合征的最主要特征 。尿蛋白定性常为（+ +），小时尿 蛋白定量3.5g/d、儿童 50mg/d。 n（）血尿：部分患者可有 镜下血尿，甚至出现肉眼血 尿。 n（3）管型尿：在肾小管内凝 集形成的管型随尿液排出， 尿液中可出现各种管型，其 中脂肪管型对提示肾病综合 征有一定意义。 n（4）少尿：可出现少尿，尿 量少于00ml/24小时。 n（二）水肿：水肿为肾病综 合征最常见的症状，可出现 眼睑、面部、下肢浮肿，严 重者有全身浮肿，可出现胸 水、腹水、心包积液、会阴 部水肿，并伴体重增加。 n（三）高血压：主要与水钠 潴留有关，多为一过性，少 数患者可出现严重高血压， 甚至高血压脑病，尤其在使 用糖皮质激素过程中应注意 。 n（四）肾功能衰竭：肾病综 合征患者可因有效血容量不 足而致肾血流量下降，诱发 肾前性氮质血症。经扩容、 利尿后可得到恢复。少数病 例可出现急性肾衰竭，表现 为少尿甚或无尿，扩容利尿 无效。 四、辅助检查 n（一）、尿常规：尿蛋白（ + +），尿沉 渣可见管型尿，较有临床意 义的为脂肪管型。 n（二）、双肾B超：双肾体积 正常或增大，皮髓质增厚。 n（三）、肾功能：可正常、 轻度异常，严重者甚至急性 肾衰竭，若治疗有效，异常 的肾功能可恢复正常。 n（四）、血浆蛋白：血浆白 蛋白显著降低（30g/L）， 此为肾病综合征必备的指征 ，并可出现球蛋白下降。 n（五）、 血脂：胆固醇、 甘油三酯、低密度脂蛋白、 极低密度脂蛋白均可升高， 高密度脂蛋白可正常、增加 或下降。 n（六）、肾穿刺活检：确定 肾病综合征诊断后，都应做 肾活检，以明确病理类型， 指导治疗，判断预后。 【并发症】 n一、感染是肾病综合征的常 见并发症，导致肾病综合征 复发和疗效不佳的主要原因 之一与蛋白质营养不良、免 疫功能紊乱及应用糖皮质激 素治疗有关。 n常见感染部位的顺序为呼吸道、 泌尿道、皮肤。感染是NS的常 见并发症，由于应用糖皮质激素 ，其感染的临床征象常不明显， 尽管目前已有多种抗生素可供选 择，但若治疗不及时或不彻底， 感染仍是导致NS复发和疗效不 佳的主要原因之一，甚至造成死 亡，应予以高度重视。 n二、血栓、栓塞并发症 由于 血液浓缩（有效血容量减少） 及高脂血症造成血液粘稠度增 加；此外，因某些蛋白质从尿 中丢失，及肝代偿性合成蛋白 增加，引起机体凝血、抗凝和 纤溶系统失衡；加之NS时血小 板功能亢进、应用利尿药和糖 皮质激素等均进一步加重高凝 状态。 n因此，NS容易发生血栓、栓塞 并发症，其中以肾静脉血栓最为 常见（发生率约10%-50%，其中 3/4病例因慢性形成，临床并无 症状）；此外，肺血管血栓、栓 塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状 血管血栓和脑血管血栓也不少见 。血栓、栓塞并发症是直接影响 NS治疗效果和预后的重要原因 。 n三、急性肾功能衰竭 NS患者可因 有效血容量不足而致肾血流量下降， 诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿 后可得到恢复。少数病例可出现急性 肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多 ，发生多无明显诱因，表现为少尿甚 或无尿，扩容利尿无效。肾活检病理 检查显示肾小球病变轻微，肾间质弥 漫重度水肿， n肾小管可为正常、或部分细胞变性 、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型 。该急性肾衰竭的机制不明，推测与 肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管 型堵塞肾小管有关，即上述变化形成 肾小管腔内高压，引起肾小球滤过率 骤然减少，又可诱发肾小管上皮细胞 损伤、坏死，从而导致急性肾衰竭。 n四、蛋白质及脂肪代谢紊乱 长期低蛋白血症可导致营养 不良、小儿生长发育迟缓； 免疫球蛋白减少造成机体免 疫力低下、易致感染；金属 结合蛋白丢失可使微量元素 （铁、铜、锌等）缺乏；内 分泌素结合蛋白不足可诱发 内分泌紊乱（如低T3综合征 等）； n药物结合蛋白减少可能影响某些 药物的药代动力学（使血浆游离 药物浓度增加、排泄加速），影 响药物疗效。高脂血症增加血液 粘稠度，促进血栓、栓塞并发症 的发生，还将增加心血管系统并 发症，并可促进肾小球硬化和肾 小管间质病变的发生，促进肾 病变的慢性进展。 七、诊断与鉴别诊断 n（一）诊断步骤： n1、确诊NS； n2、确认病因：必须首先除外继发性 病因和遗传性疾病,才能诊断为原发 性NS；最好能进行肾活检，作出病 理诊断； n3、判定有无并发症。 n(二)鉴别诊断 n1、过敏性紫癜肾炎 好发于 青少年，有典型的皮肤紫癜 ，可伴关节痛、腹痛及黑粪 ，多在皮疹出现后1-4周左右 出现血尿和（或）蛋白尿， 典型皮疹有助于鉴别诊断。 n2、系统性红斑狼疮 好发于 青少年和中年女性，依据多 系统受损的临床表现和免疫 学检查可检出多种自身抗体 ，一般不难明确诊断。 n3、乙型肝炎病毒（HBV）相 关性肾炎 多见于儿童及青少 年，以蛋白尿或NS为主要临 床表现，常见的病理类型为 膜性肾病，其次为系膜毛细 血管性肾小球肾炎等。 n4、糖尿病肾病 好发于中老年 ，NS常见于病程10年以上的糖 尿病患者。早期可发现尿微量 白蛋白排出增加，以后逐渐发 展成大量蛋白尿、NS。糖尿病 病史及特征性眼底改变有助于 鉴别诊断 。 n国内依据以下三点进行诊断： 血清HBV抗原阳性；患肾小球 肾炎，并可除外狼疮肾炎等继发 性肾小球肾炎；肾活检切片中 找到HBV抗原。我国为乙型病毒 性肝炎高发区，对有乙型病毒性 肝炎的患者，儿童及青少年蛋白 尿或NS患者，尤其为膜性肾病者 ，应认真排出之。 n5、肾淀粉样变性 好发于中 老年，肾淀粉样变性是全身 多器官受累的一部分。原发 性淀粉样变性主要累及心、 肾、消化道（包括舌）、皮 肤和神经； n继发性淀粉样变性常继发于 慢性化脓性感染、结核、恶性 肿瘤等疾病，主要累及肾、肝 和脾等器官。肾受累时体积增 大，常呈NS。肾淀粉样变性 常需肾活检确诊 。 n6、骨髓瘤性肾病 好发于中 老年，男性多见，患者可有 多发性骨髓瘤的特征性临床 表现，如骨痛、血清单株免 疫球蛋白增高、蛋白电泳有M 蛋白及尿本周蛋白阳性， n骨髓象显示浆细胞异常增生 （占有核细胞的15%以上）， 并伴有质的改变。多发性骨 髓瘤累及肾小球时可出现NS 。上述骨髓瘤特征性表现有 利于鉴别诊断。 八 、 治疗 n（一）治疗原则：采取综合 措施，尽量减少或消除尿蛋 白，同时保护肾功能，防止 或减缓肾功能恶化，改善临 床症状，预防合并症的发生 。 n（二）一般治疗 n、休息治疗 严重水肿 、低白蛋白血症者需卧床休 息。水肿消失、一般情况好 转后，可起床活动。 n、饮食治疗 n（）蛋白质摄入 按0.8- 1.0g/(kgd)的优质蛋白（富含必需 氨基酸的动物蛋白）饮食。同时 热量要保证充分，每日每公斤体 重不应少于126-147kJ(30-35kcal)。 若高蛋白饮食将增加肾小球高滤 过，加重蛋白尿并促进肾病变进 展，故目前一般不主张应用。 n（）钠盐的摄入 水肿时应 低盐（3g/d）饮食，同时应少 进富含饱和脂肪酸（动物油脂） 的饮食，多吃富含多聚不饱和脂 肪酸（如植物油、鱼油）及富含 可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆 类）的饮食，以减轻高脂血症。 但水肿消退后不必低盐饮食。 n（三）、对症治疗 n 、利尿消肿 n（1）噻嗪类利尿药 主要作用 于髓袢升支皮质部，通过抑制钠 和氯的重吸收，增加钾的排泄而 利尿。常用氢氯噻嗪25mg，每日 3次口服。长期服用应防止低钾 、低钠血症。主要用于轻症患者 。 n（2）、潴钾利尿药 主要作用于 远曲小管，排钠、排氯，但潴钾 ，适用于低钾血症的患者。常用 氨苯喋啶50mg，每日3次，或醛固 酮拮抗剂螺内酯20mg，每日3次。 长期服用需防止高钾血症，对肾 功能不全患者应慎用。单独使用 时利尿作用不显著，常与噻嗪类 利尿药合用于轻症患者。 n（3）、袢利尿药 主要作用 于髓袢升支髓质部，对钠、 氯和钾的重吸静脉注射收具 有强力的抑制作用。常用速 尿20120mg/d，或布美他尼 15mg/d，分次口服或静脉 注射。或托拉噻米20 100mg/d n在渗透性利尿药应用后随即 给药效果较好。应用袢利尿 药时需谨防低钠血症和低钾 、低氯血症性碱中毒的发生 ，它是治疗肾病性水肿的首 选利尿药。 n（4）、渗透性利尿药 通过 一过性提高血浆胶体渗透压 ，使组织中水分回吸收入血 ，并经过肾小球滤过，造成 肾小管高渗状态，减少水、 钠的重吸收而利尿。 n常用低分子右旋糖酐或淀粉代 血浆，250ml500ml静脉点滴 ，隔日1次。随后加用袢利尿 药可加强利尿效果。但对于少 尿（400ml/d）患者因此类药 物易诱发“渗透性肾病”而导致 急性肾衰竭，应注意慎用。 n（5）、提高血浆胶体渗透压 血浆或血浆白蛋白等静脉输 注均可提高血浆胶体渗透压 ，促进组织中水分回吸收并 利尿，随后加用袢利尿药可 加强利尿效果。 n但因输入的蛋白均将于24 48小时内由尿中排出，从而引 起肾小球高滤过及肾小管高 代谢，轻者影响糖皮质激素 疗效，延缓疾病缓解，重者 可损害肾功能。 n故应严格掌握指证，对严重 低白蛋白血症、高度浮肿而少 尿（尿量400ml/d）的肾病 综合征患者，在必需利尿的情 况下方可考虑使用并应避免过 频过多。对伴有心脏病的患者 应慎用此法利尿，以免因血容 量急性扩张而诱发心力衰竭。 利尿剂使用原则 n肾病综合征利尿剂使用原则 是不宜过快、过猛，以免造 成有效血容量不足、加重血 液高粘倾向，诱发血栓、栓 塞并发症。 n2、减少尿蛋白 n 持续性大量蛋白尿本身可导致肾 小球高滤过、加重肾小管间质损伤 、促进肾小球硬化，是影响肾小球病 预后的重要因素。已证实减少尿蛋白 可以有效延缓肾功能的恶化。在临床 上目前较常用的药物为ACEI、血管 紧张素受体拮抗剂。 （四）、主要治疗抑制免疫与 炎症反应 n1、糖皮质激素（简称激素） n（1）机制：可能是通过抑制 炎症反应、抑制免疫反应、 抑制醛固酮和抗利尿激素分 泌，影响肾小球基底膜通透 性等综合作用而发挥其利尿 、消除尿蛋白的疗效。 （2）使用原则和方案： n起始剂量要足：常用药物 为泼尼松（1mg/(kgd)，疗程 周； n减药要慢：足量治疗后每1 2周减原用量的10（相当 于每周减mg），当 减至20mg/d左右时症状易反 复，应更加缓慢减量； n维持时间要长：最后以最小有 效剂量（10mg/d）再维持半年左 右，甚至更久。激素可采取全日 量顿服或在维持用药期间两日量 隔日一次顿服，以减轻激素的不 良反应。水肿严重、有肝功能损 害或泼尼松疗效不佳时，可更换 为泼尼松龙（按泼尼松5mg=泼尼 松龙4mg进行更换）口服或静脉 滴注。 n（）副作用：糖皮质激素常见 副作用有： n水电解质脂肪蛋白质代谢紊乱 ； n继发性高血压； n血糖升高； n垂体性腺抑制； n柯兴综合征； n骨质疏松，股骨头坏死； n青光眼，白内障等眼部病 变； n精神异常； n血液系统改变； n诱发感染或加剧感染等。 故使用激素应严格掌握其适 应症禁忌症，在使用激素过 程中应严密观察其副作用。 n（）疗效分类：根据患者对 糖皮质激素的治疗反应，可将 其分为“激素敏感型”（用药8 12周内肾病综合征缓解）、 “激素依赖型”（激素减药到一 定程度即复发）和“激素抵抗 型”（激素治疗无效）三类。 n2、细胞毒药物 n（1）适应症： “激素依赖型 ”、“激素抵抗型”或复发的肾 病综合征患者，协同激素治 疗。若无激素禁忌，一般不 作为首选或单独治疗用药。 n（2）环磷酰胺 是国内外最 常用的细胞毒药物，在体内 被肝细胞微粒体羟化，产生 有烷化作用的代谢产物而具 有较强的免疫抑制作用。 n常用剂量为每日每公斤体重2mg， 分12次口服；或200mg，隔日静 脉注射；也可.61.0g,每月一次 静脉注射。累积量达68g后停药 。主要不良反应为骨髓抑制及中 毒性肝损害，并可出现性腺抑制 （尤其男性）、脱发、胃肠道反 应及出血性膀胱炎。 n3、环孢素 A n（1）机制：选择性抑制T 辅助细胞及T细胞毒效应细 胞。 n（2）适应证：激素及细胞 毒药物无效的难治性肾病综 合征。 n（3）方法：常用量为每日每 公斤体重5mg，分两次口服， 服药期间需监测并维持其血浓 度谷值为100200ng/ml。服药 23个月后缓慢减量，共服半 年左右。 n（4）副作用：肝、肾毒性； 高血压；高尿酸血症；多毛及 牙龈增生；停药后易复发等。 n（五）雷公藤多甙片 n、机制： 抑制免疫、抑 制肾小球系膜细胞增生的作 用，并能改善肾小球滤过膜 通透性，减少尿蛋白。 n、方法： 每次20mg，每 日3次口服 n、副作用：性腺抑制、肝 功能损害、骨髓抑制、胃肠 道反应、甚至急性肾衰竭等 。 n九、防治并发症 n（一）感染 n合并感染后，应及时送检病原 微生物培养并选用对致病菌敏 感、强效且无肾毒性的抗生素 积极治疗，有明确感染灶者应 尽快去除。严重感染难控制时 应考虑减少或停用激素。 n（二）血栓及栓塞并发症 n、高凝状态的治疗 n血浆白蛋白浓度低于20g/L时， 即应开始预防性抗凝治疗。首选 肝素：可给予肝素钠18753750U 皮下注射，每6小时1次（或可选 用低分子肝素）； n或U，每小时次 ，维持凝血时间于正常一倍；也 可服用华法林或其它香豆素类药 物，维持凝血酶原时间于正常水 平的一倍。也可选用抗血小板凝 集药，如双嘧达莫300400mg/d ，分34次服，或阿司匹林 00mg/d口服。 n、血栓、栓塞性并发症的治疗 n发生血栓、栓塞性并发症后应尽 早（6小时内效果最佳，但3天内 仍可望有效）给予尿激酶或链激 酶全身或局部溶栓，同时配合抗 凝治疗，抗凝药一般应持续应用 半年以上。抗凝及溶栓治疗时均 应避免药物过量导致出血。 n（三）急性肾衰竭 n治疗措施： n、袢利尿药：对袢利尿药仍 有效者应予以较大剂量，以冲 刷阻塞的肾小管管型，可选用 速尿、丁尿胺等袢利尿药。 n、血液透析：利尿无效， 达到透析指征者，应予以血 液透析以维持生命，并在补 充血浆制品后适当脱水，以 减轻肾间质水肿。 n、原发病治疗：因其病理 类型多为微小病变型肾病，应 予以积极治疗，必要时可给予 甲基强的松龙冲击治疗。 n、碱化尿液：可口服碳酸 氢钠碱化尿液，以减少管型形 成。 n（四）蛋白质及脂肪代谢紊 乱 n1、使用ACEI及血管紧张素 受体拮抗剂减少尿蛋白排 泄。 n2、使用降脂药物如洛伐他 汀及非诺贝特以降胆固醇及 甘油三酯。 n3、使用中药黄芪（30 60g/d煎服）以促进肝白蛋白 合成及减轻高脂血症。 n九、预后 n 肾病综合征预后的个体差 异很大。决定预后的主要因 素包括： n、病理类型。如微小病变型 肾病和轻度系膜增生性肾小球 肾炎的预后好；膜性肾病发生 肾衰竭较晚；系膜毛细血管性 肾小球炎及重度系膜增生性肾 小球肾炎疗效不佳，预后差， 较快进入慢性肾衰竭。 n、临床因素 大量蛋白尿、 高血压和高血脂均可促进肾小 球硬化，上述因素如长期得不 到控制，则成为预后不良的重 要因素。、存在反复感染、 血栓栓塞等并发症者常影响预 后。 肾病综合征的中医辨证施治 n一、病因病机 n 本病在中医上多属肾水、虚劳 、腰痛等范畴。其病因多有感受 外邪，劳倦内伤或饮食失调而致