麻疹疫苗强化免疫风险与应对课件

麻疹强化免疫风险与应对 甘肃省疾病预防控制中心 高丽 2010年7月 正确认识预防接种 预防接种的效果 全球每年可减少 儿童死亡：300万 儿童残疾：75万 “疫苗最大的成功为我们之所未见，所有的人都 不必再因疫苗可预防疾病而遭受病痛或死亡。 ” 1980年全球消灭天花 1988年WHO提出2000年全球消灭脊灰 消除麻疹？2012？ *CCDC-NIP-AEFI6 1988年上海甲肝流行的经济损失 1988年1.19-3.18，上海31万 余人因食用毛蚶感染了甲肝 罹患率 4082.6/10万，为常年 12倍 8647人入院接受治疗，47人病死 造成直接经济损失5.08亿元,间接 经济损失5.57亿元。 接种疫苗、疾病与AEFI之间的关系 接种率 AEFI 发病 爆发 停止使用疫苗 疫苗前期 接种率升高 可信性下降可信性恢复 消灭 免疫规划的完善免疫规划的完善 Chen RT 等提供, 疫苗 1994;12:542-50 正确理解疫苗的安全性与有效性 没有绝对有效的疫苗，也没有绝对安全的 疫苗 疫苗总体上是安全和有效的，利益远远大 于风险 风险在一定程度上是可控的，必须正确看 待和处理风险，加强风险利益沟通 始终将预防接种的安全性放在第一位 如何防范预防接种风险？ 风险的发生因素 *CCDC-NIP-AEFI11 AEFI 疫苗本质因素 疫苗使用因素 个体因素 接种对象不当 禁忌症掌握不严 接种部位途径不正确 接种剂量、剂次过多 误用与剂型不符的 疫苗或稀释液 疫苗运输储存不当 使用时未检查或摇匀 不安全注射 健康状况 过敏体质 免疫功能不全 精神因素 疫苗毒株 疫苗纯度与均匀度 疫苗生产工艺 疫苗中的附加物 污染外源性性因子 疫苗制造中的差错 药物 预防接种告知 预防接种的意义 预防接种的疫苗品种、免疫程序等 预防接种可能出现的不良反应及应对等 预防接种前健康询问 帮助判断预防接种适应症和禁忌症 预防接种前简单体检和详细健康询问 不同疫苗的健康询问应有所侧重 请思考： 健康询问应包括哪些问题？ 询问有何技巧？ 提高预防接种服务质量 预防接种门诊的规范化 接种门诊和接种人员的资质 预防接种实施规范化 疫苗的储存与运输 预防接种操作 . AEFI的应对策略 早期发现和报告 现场调查和诊断 纠正项目的实施差错 评估免疫安全性 风险沟通 异常反应补偿 MV不良反应的风险 *CCDC-NIP-AEFI16 MV与其它疫苗一般反应发生率比较 *CCDC-NIP-AEFI17 资料来源：WHO/AEF监测指南，1999 MV与其它疫苗异常反应发生率比较 *CCDC-NIP-AEFI18 资料来源：WHO/AEF监测指南，1999 麻疹自然感染并发症与MV不良反应 资料来源：WHO AEFI监测指南，1999 并发发症、不良反应应自然感染后发发生率 接种麻疹疫苗后发发生率 腹泻6%0 中耳炎7-9%0 肺炎1-6%0 死亡0.1-1/10000 亚急性硬化性全脑炎SSPE1/100 0000 发热几乎100%5-15% 皮疹几乎100%5% 局部反应 10% 热性惊厥 330/100万 血小板减少症30/100万 急性严重过敏反应 10/100万 过敏性休克 1/100万 脑病0.5-11/100万 2005-2009年全国MV_AEFI报告发生率 2005-2009年全国MV_AEFI分类 2005-2009年全国MV_AEFI年龄构成 0岁岁1-4岁岁5-9岁岁10-14岁岁15岁岁总计总计 报告 例数 % 报告 例数 % 报告 例数 % 报告 例数 % 报告 例数 % 报告 例数 % 一般反应应165063.81 110565.38 50953.98 41153.45 6146.56 3736 61.06 异常反应应80231.01 45126.69 28630.33 20927.18 5642.75 1804 29.48 偶合症803.09 694.08 808.48 384.94 64.58 2734.46 心因性反 应 481.86 593.49 333.50 364.68 21.53 1782.91 实施差错- 40.24 293.08 749.62 53.82 1121.83 不明原因40.15 20.12 60.64 10.13 10.76 140.23 待定20.08 - - - - 20.03 总计总计2586(42.26%)1690(27.62%)943(15.41%)769(12.57%)131(2.14%)6119 2005-2009年全国MV一般反应和异常反应 一般反应 轻度发热：319例，1.02/100万 中度发热：1517例，4.85/100万 重度发热：1250例，3.99/100万 其他（无发热）：650例，2.08/100万 异常反应 过敏性皮疹：1400例，77.61%，4.47/100万 过敏性紫癜：118例，6.54%，0.38/100万 其他过敏反应：27例，1.50%、0.09/100万 无菌性脓肿：31例，1.72%，0.10/100万 热性惊厥：29例，1.61%，0.09/100万 2005-2009年全国MV一般反应接种剂次分布 2005-2009年全国MV异常反应接种剂次分布 异常反应第1剂次第2剂次第3剂次第4剂次 例数构成比%例数构成比%例数构成比%例数构成比% 总计124368.924913.827815.41331.83 过敏性皮疹96869.1419413.8621115.07261.86 过敏性紫癜7462.711210.173025.4221.69 血小板减少性紫癜1460.8728.7417.39313.04 血管性水肿1359.09627.27313.64- 过敏性休克850212.5425212.5 Arthus反应- 150150- 其它过敏反应2177.78311.11311.11- 无菌性脓肿2374.19722.5813.23- 热性惊厥1655.17827.59517.24- 局部脓肿31000- - 脑炎和脑膜炎150150- - 脑病- - 1100- 其他10278.4613101511.54- 10个AEFI监测试点省MV异常反应估算发生率（/100万） 异常反应名称 2005-2006年2007-2008年2009年 例数发生率例数发生率例数发生率 过敏性皮疹1044.9339817.9675814.01 过敏性紫癜70.33261.17761.41 血小板减少性紫癜30.14 110.20 过敏性休克40.1890.17 血管性水肿40.1920.09120.22 热性惊厥40.1930.14180.33 脑炎和脑膜炎20.0920.09 癫痫10.05 注：发生率分母采用当年麻疹疫苗常规免疫报告接种数（其中2009年包括强 化免疫接种数以及部分含麻疹成分的联合疫苗接种数），分子采用AEFI监测 系统报告不良反应数；10个试点省包括北京、河北、黑龙江、甘肃、上海、 江苏、浙江、湖北、广东、广西。 八省麻疹强化免疫异常反应发生率 接种剂次：65529802 反应分类 发生数 发生率（/100万） 异常反应 小计76111.61 （4.13-29.44） 过敏性皮疹5628.58 （0-25.72） 过敏性紫癜1051.60 （0-4.96） 血管性水肿210.32 （0-1.46） 过敏性休克160.24 （0-1.74） 热性惊厥120.18 （0-0.31） 血小板减少性紫癜60.09 （0-0.25） Arthus反应30.05 （0-0.52） 其他360.55 儿童过敏性紫癜（HSP）基础发生率 国家（地区）调查对象 发生率（/100万 ） 捷克17岁岁以下102 中国台湾17岁岁以下129 英国17岁岁以下204 亚裔240 黑种人62 白种人178 参考文献：1. S.E.Tarvin,S.Ballinger. HenochSchonleinpurpura. Current Paediatrics (2006) 16,259263 2. J M M Gardner-Medwin, et al.Incidence of Henoch-Schnlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet 2002; 360: 1197202 麻疹疫苗过敏性紫癜（HSP）发生率 国家（地区）疫苗免疫类型接种对象 接种人 数（万 ） 发生数(率 /100万) 中国 宁夏MV强化免疫8m-14y137.25(3.6) 四川MV强化免疫8m-14y1429.227(1.9) 浙江 MV、 MR 强化免疫 8m-6y、初三、大一 学生 430.211(2.6) 芬兰MMR常规规免疫 14m-18m、6y、新 兵、医务务人员员等 299.02(0.7) 英国MR强化免疫5y-16y653.25(0.7) 加拿大魁北克MV强化免疫6y-18y120.02(1.7) 参考文献：1. 周莉薇, 等.宁夏2005年麻疹疫苗强化免疫效果评价. 动物医学防制.2007, 23(11):820-2 2. 王进, 等. 四川省20072008年麻疹减毒活疫苗强化免疫活动预防接种异常反应分析. 中国疫苗和免 疫. 2009,15(3):219-22 3. 何寒青, 等. 浙江省2008年麻疹强化免疫异常反应研究. 浙江预防医学. 2009, 21(10): 25-7 4. Pless et al. Monitoring Vaccine Safety during Measles Mass Immunization Campaigns: Clinical and Programmatic Issues. TheJournal of Infectious Diseases 2003;187(Suppl1): S291-8 MV强化免疫异常反应预期发生数 异常反应 接种人数（ 100万） 可能发生反 应人群 （ 100万） WHO发生率 （/100万） 预期发 生数 8省强化免疫发生率 （/100万） 预期发生数 过敏性皮疹97978.58 （0-25.72） 1126(401-2856) 过敏性紫癜97971.60 （0-4.96） 155(0-481) 血管性水肿97970.32 （0-1.46） 31(0-142) Arthus反应97970.05 （0-0.52） 5(0-50) 热性惊厥 9718.4333061430.18 （0-0.31） 3(0-30) 血小板减少症（紫 癜） 97973332330.09 （0-0.25） 9(0-24) 急性严重过敏反应 979710970 过敏性休克 97971970.24 （0-1.74） 23(0-169) 脑病 9718.43118 除局部反应和过敏反应外，不良反应一般在易感人群中发生。强化过程中，假设既往90%有免 疫史，疫苗效率90%，一些不良反应的发生概率降低81%。 MV_AEFI报告范围 *CCDC-NIP-AEFI31 报告范围 *CCDC-NIP-AEFI32 MV_AEFI报告程序 *CCDC-NIP-AEFI33 MV_AEFI处置 *CCDC-NIP-AEFI34 一般反应全身反应 临床表现 发热 头痛、头晕、乏力、 全身不适等 恶心、呕吐、腹泻等 处置原则 发热37.5 加强观察，适当休息 ，多饮水 伴其它全身症状、异 常哭闹等，及时到医 院诊治 发热37.5 及时到医院诊治 * CCDC-NIP-AEFI35 一般反应局部反应 临床表现 接种局部红肿，伴疼 痛 处置原则 直径15mm 一般不需任何处理 直径1530mm 用干净毛巾热敷 直径30mm 及时到医院诊治 * CCDC-NIP-AEFI36 过敏反应 临床类型 过敏性皮疹 荨麻疹 麻疹/猩红热样皮疹 过敏性休克 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 阿瑟氏反应 血管性水肿 处置原则 停用可疑、相似疫苗 多喝水或输液，促进 致敏物质排出 抗过敏药或解毒药 预防和控制继发感染 支持疗法 * CCDC-NIP-AEFI37 荨麻疹 接种后数h数d发生 皮肤瘙痒水肿性红斑 、风疹团 皮疹大小不等，色淡红 或深红，周围苍白色， 压之褪色，边缘不整 反复或成批出现，此起 彼伏，速起速退，不留 痕迹 重者融合成片，奇痒 *CCDC-NIP-AEFI38 麻疹样/猩红热样皮疹 接种后612d 斑丘疹，隆起皮肤表面， 色鲜红或暗红 耳后、面部、四肢或躯干 多少不均，散在或融合成 片 *CCDC-NIP-AEFI39 过敏性休克 发病机理 型变态反应 过敏体质儿童 含有微量鸡胚细 胞、小牛血清等 致敏原的疫苗 周围循环衰竭症 侯群 临床经过 接种后数min30min ( 个别12h) 全身发痒、局部或全身 皮肤红疹或荨麻疹、水 肿 胸闷、气急、面色苍白 和呼吸困难 喉头水肿、支气管平滑 肌痉挛 四肢发冷、脉搏细弱、 血压下降、昏迷 救治不当，可致死亡 * CCDC-NIP-AEFI40 过敏性休克的临床演进 时段症状和体征严重性 早期，前兆体征早期，前兆体征眩晕、会阴烧灼感、发热、瘙痒眩晕、会阴烧灼感、发热、瘙痒轻度轻度 潮红、荨麻疹、鼻塞、打喷嚏、流泪潮红、荨麻疹、鼻塞、打喷嚏、流泪 、血管性水肿、血管性水肿 轻至中度轻至中度 声嘶、恶心、呕吐、胸闷声嘶、恶心、呕吐、胸闷中至重度中至重度 喉头水肿、呼吸困难、腹痛喉头水肿、呼吸困难、腹痛中至重度中至重度 晚期，有生命威晚期，有生命威 胁的症状胁的症状 支气管痉挛、喘鸣、虚脱、低血压、支气管痉挛、喘鸣、虚脱、低血压、 脑节律障碍脑节律障碍 重度重度 换气过度综合征、晕厥与过敏性休克的鉴别 鉴别要点换气过度综合征晕厥过敏性休克 发生原因呼吸性碱中毒脑缺血抗原抗体反应 脉搏速、细慢、饱满快、弱 呼吸慢、深、叹息样慢、深、叹息样慢、深快、浅 血压正常正常，严重者略低有 荨麻疹无无一般有 血管性水肿无无一般有 支气管痉挛无无可能有 预后良好大多较好经治疗大多良好， 治疗不及时有危险 血管性水肿 接种不久或最迟1-2天内 急性局限性水肿 无痛性肿胀 皮肤紧张发亮、瘙痒、灼热 境界不明显，淡红色或较苍 白，质地软 不可凹陷性水肿 逐渐扩大，可至整个上肢 眼睑、口唇、包皮、肢端 等部位也常发生 常伴荨麻疹 出现急、消退快 不留永久损害，不留痕迹 * CCDC-NIP-AEFI43 过敏性紫癜（HSP） 接种疫苗17d 起病急，接种部位紫癜病理改变 皮肤紫癜、消化道症状、关节炎 及肾脏损害 皮肤紫癜 下肢、臀部多见 对称分布、分批出现 初为红色斑疹或荨麻疹样丘疹， 大小不等，压之褪色 数h为深紫色红斑，中心点状出 血或融成片状，稍凸出皮肤，压 不褪色，可为出血性疱疹 1-4w自然消退，部分数d内甚至 数年内反复出现 可伴头面部、手足皮肤血管性水 肿 * CCDC-NIP-AEFI44 过敏性紫癜的诊断标准 过敏体质或较肯定的过敏原 临床表现 前驱症状：病前1-3周低热、上感、不适等 典型的皮肤紫癜及相应皮损 可腹痛或累及关节或肾脏。 血小板功能和凝血时间正常，毛细血管脆性试验阳性 组织学检查 受累部位皮肤或组织：过敏性血管炎，较均一 毛细血管后小静脉：大量白细胞浸润、纤维样坏死、红细胞浸出血管外 血管壁：灶性坏死、上皮细胞增殖 除外其它血管炎 冷球蛋白综合症 良性高球蛋白性紫癜 环形毛细血管扩张性紫癜 色素沉着性苔癣样皮炎 HSP病因 致敏原 感染、食物、药物、花粉、虫咬及预防接种等 大多数病例查不到 多数患者在发病前13周有上感史 国外回顾性研究 33.5% 42%：呼吸道感染 0.2%1.3%：接种疫苗（流感疫苗、MMR等） 31% 61.9%：病因不明 幽门螺旋杆菌(Hp)感染可能是病因之一 HSP患儿(特别是腹型)Hp感染率明显高于健康儿童 对感染Hp的HSP患儿进行抗Hp治疗可减少HSP复发 HSP发病机理 I型变态反应(速发型变态反应) 致敏原进入机体与蛋白结合成抗原，刺激抗体形成，产生IgE，后 者与肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的受体相结合，当致敏原再次人 侵机体时，即与肥大细胞上的IgE结合，激发细胞内一系列酶反应 ，释放组胺等过敏介质。此外，致敏原与IgE结合后，也能刺激副 交感神经兴奋，释放乙酰胆碱。组胺和乙酰胆碱作用于血管平滑 肌，引起小动脉及毛细血管扩张，通透性增加，进而导致出血。 型变态反应(抗原抗体复合物反应) 致敏原刺激浆细胞产生IgG(也可产生IgA和IgM)，后者与相应抗原 在血流中结合成小分子可溶性抗原抗体复合物，能在血流中长期 存在，促使血小板和嗜碱性粒细胞释放组胺和5羟色胺，复合物沉 积在血管壁和肾小球基底膜上，激活补体，并吸引中性粒细胞， 对复合物进行吞噬，并释放溶酶体酶类物质，引起血管炎症及组 织损伤。抗原抗体复合物也可刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞，促 其释放血管活性物质，使血管通透性增加，引起局部水肿和出血 。 *CCDC-NIP-AEFI47 HSP流行病学特点 儿童多发 年龄：平均6岁，75%8岁，90%10岁 性别：1.091.8：1 地区差异 捷克：儿童发生率10.2/10万 台湾：17岁以下儿童年发生率12.9/10万 英国：17岁以下儿童年发生率为20.4/10万 亚裔24.0/10万、黑人.2/10万、白人17.8/10万 全年均发生，春秋冬季多，夏季少 聚集或流行罕见 血小板减少性紫癜（TP) 一般在疫苗接种后2周发生 出血倾向严重 皮肤粘膜广泛出血 多为针尖大小的出血点，不高出皮表 可见皮肤瘀点或瘀斑 有大片瘀斑，牙龈出血，鼻衄 内脏出血少见 消化道、泌尿道或颅内出血 严重者可贫血或失血性休克 血小板减少 50109以下 TP的发病机制 观点1: 疫苗中的某些化学物质或微量激素作为半抗原进入机体，与 血细胞等结合而成全抗原刺激机体产生相应抗体，在补体参 与下使血细胞破坏，出现血小板减少，凝血异常现象。 观点2：血小板抗体 研究证实病人血浆中存在一种致血小板减少的因子，即抗血 小板抗体或称血小板相关抗体；它可与血小板膜发生交叉反 应，使血小板受到非特异损伤；或与相应抗原结合形成免疫 复合物，导致血小板破坏；或与其相应抗原结合，导致血小 板被单核巨噬细胞吞噬破坏； 资料证明，当抗体固定在与功能相关的抗原上，可引起血小 板功能异常，如引起环氧化酶活性损伤，使血小板聚集功能 减低；也可能血小板抗体抑制5羟色胺的摄取和释放，故血 小板抗体既导致血小板破坏增加，还使血小板功能异常。 TP诊断标准 多次化验检查血小板计数减少 脾脏不增大或仅轻度增大 骨髓检查巨噬细胞增多或正常，伴成熟障碍 具备以下任何一点者 强的松治疗有效 切脾治疗有效 血小板相关（PA）Ig增高 PAC3增高 排除继发性血小板减少症 TP的鉴别诊断 疾病临临床表现现实验实验 室检查检查 再生障碍性贫贫 血 贫贫血严严重外周血外周血红细红细红细红细 胞、白胞、白细细细细胞、血胞、血 小板均减少；骨髓滋生低下，小板均减少；骨髓滋生低下， 很很难查难查难查难查 到巨核到巨核细细细细胞胞 急性白血病骨髓骨髓检查检查检查检查 有决定意有决定意义义义义 过过敏性紫癜出血性斑丘疹，多发发 生于下肢，对对称性分 布 外周血小板不减少外周血小板不减少 阿瑟氏(Arthus)反应 重复多次注射 注射局部发生急性炎症 7-10天局部组织变硬 明显红肿，轻者直径 5.0cm以上，重者扩展整 个上臂 一般持续3-4d，不留痕 迹 个别重者轻度坏死、深 部组织变硬 最严重者局部组织、皮 肤和肌肉坏死和溃烂 * CCDC-NIP-AEFI53 癔症 临床表现 自主神经系统紊乱：头痛 、头晕、恶心、面色苍白 或潮红、出冷汗、肢冷、 阵发性腹痛 运动障碍：阵发性抽搐、 下肢活动障碍，四肢强直 感觉障碍：肢麻、肢痛、 喉头异物感 视觉障碍：视觉模糊、一 过性复视或一过性失明 精神障碍：翻滚、嚎叫、 哭闹 其它：阵发性嗜睡 处置原则 一般不需特殊治疗 如丧失知觉，促其苏醒 苏醒后酌情给予镇静剂 暗示治疗 物理治疗 尽可能在门诊治疗 发作频繁不合作者，请精神 神经科医生会诊处理 * CCDC-NIP-AEFI54 群发性癔症 临床特点 急性群体发病 暗示性强 发作短暂 反复发作 主观症状与客观检查不