主动脉夹层诊断与治疗课件

主动脉夹层诊断与治疗主动脉夹层诊断与治疗 河南省人民医院急诊医学部 许文克 概概 述述 主动脉夹层 (Aortic Dissecction, AD) 概念： 主动脉腔内的血液通过破裂的内膜，进入主动脉壁中层 形成夹层血肿，并沿着主动脉壁纵轴延伸剥离的严重心 血管疾病。(并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤) 主动脉夹层流行病学特征 发病率 n的平均年发病率为 0.5-1万/10万人口 n最常发生在 50-7 0岁的男性,男女性别比约 31, 40岁以下的比较罕见 ,此时应除外有家族史者及马凡综合 征或先天性心脏病等 n40岁以下的患者 50%发生于妊娠妇女 主动脉夹层动脉瘤疾病特点 n起病急 n病情重 n死亡率高 病理生理学 n典型AD: 发病机制： n中层囊性坏死内膜撕裂 病理学特点： n内膜撕裂 n真假“双腔” ，存在交通 n远段同时存在再破口 病因：仍不明确 发病机制及易患因素 n n 任何破坏主动脉任何破坏主动脉中层弹力纤维或平滑肌中层弹力纤维或平滑肌成分完整性的成分完整性的 疾病都能使主动脉夹层分离疾病都能使主动脉夹层分离。 n n 主要易患因素主要易患因素 高血压，主动脉粥样硬化：约占高血压，主动脉粥样硬化：约占70%70%90%90% 主动脉中层病变：主动脉中层病变：MarfanMarfan综合征综合征 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 妊娠，主动脉炎妊娠，主动脉炎 医源性以及医源性以及创伤：介入治疗中和车祸所致减速伤创伤：介入治疗中和车祸所致减速伤 高血压，主动脉粥样硬化：约占高血压，主动脉粥样硬化：约占70%70%90%90% 先决条件：主动脉中层囊性变性 n血流动力学应激刺激或慢性刺激（如高血压、 平滑肌退行性变、妊娠） nMarfan综合征、主动脉缩窄等遗传性、先天 性血管壁畸形、内在的结缔组织缺陷 重要致病因素:高血压 n高血压引起动脉壁中层的平滑肌细胞肥大、变性、坏死 n高血压者可伴有主动脉粥样斑块溃疡面 动脉硬化：非升主动脉夹层主要病因 n降主动脉缺乏滋养血管易发生动脉硬化和 腹主动脉瘤 n动脉粥样硬化斑块内膜破裂 n动脉硬化对逆行性主动脉夹层起一定作用 损伤动脉壁的其它原因 u主动脉脓肿 u炎症 u创伤 u医源性损伤（主动脉内插管、主动脉-冠状 动脉旁路术、动脉造影剂误注入动脉内膜） 病理分型 n分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 nDeBakey法的、型 nStanford法和型 n解剖分类法 根据病程分类 DeBakey分 型 n型夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远 n型夹层仅累及升主动脉 n型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓 Stanford分 型 nStanford和型 型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型 型 未累及升主动脉的夹层为型 解剖分类 n解剖分类为近端夹层和远端夹层。 近端夹层包括DeBakey 和型或Stanford型 远端夹层包括DeBakey 型或Stanford型 病程分类 n急性期 起病2周以内为急性期 n亚急性期 主动脉夹层 2周-2月以内 n慢性期 起病超过2月为慢性期 未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周 内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中 致命的急诊之一 n特点： 疼痛 出血症状 缺血症状 压迫症状 心功能不全症状 临床表现 多样性、复杂性、易漏诊、易误诊 74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈 “撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 与急性心梗时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛 可能有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 n胸痛 可见于、型 n腹部剧痛 常见于型 疼 痛 74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈 “撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 主动脉夹层临床表现 突发剧烈胸痛（见于90%的患者） n 疼痛强度比部位更具有特征性 n疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位 n疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大 n疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示 夹层再次撕裂 n少数病人呈无痛性夹层 n胸痛 撕裂样、极痛苦,硝酸甘油无效 胸前：升主动脉;肩胛间：降主动脉 主动脉夹层临床表现 高血压伴“休克”外貌 n约半数近端夹层和几乎全部远端夹层有高血压 n除少数Marfan综合征外，急性发作时都有高血压，并伴 有面色苍白、大汗淋漓、烦躁不安而貌似休克 n夹层累及头臂动脉可出现一侧假性低血压 n低血压时常是夹层破裂到心包腔或胸腹腔的结果 n-有高血压，特别累及肾动脉时 n低血压常见于近端动脉夹层 n休克 l多由于型并发外膜破裂所致 l易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支 气管扩张、肺结核和肿瘤等 主动脉夹层临床表现 夹层破裂或压迫症状：心血管系统 n主动脉瓣返流：是近端夹层的重要特征之一 n脉搏异常：夹层血肿压迫或内膜片阻塞头臂血管 或锁骨下动脉或股动脉致脉搏减弱或消失 n夹层血肿累及冠状动脉致心绞痛或心肌梗死 n夹层血肿压迫上腔静脉出现上腔静脉阻塞综合征 n夹层血肿破裂至心包腔引起心包积血、心脏压塞 主动脉瓣关闭不全 突发主动脉反流是型AD常见并发症 目前认为其发病原因可能系夹层引起 瓣环扩大或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜 片突入左室流出道所致 易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭 不全 l B型AD突发左心功能不全，室性心律失常， 升主动脉造影示主动脉瓣中等量返流 l A型AD,升主动脉近端内膜破口，头臂动脉 受累。 主动脉造影 急性心肌梗塞 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见 这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重 后果，早期死亡率高达71% ，因此临床上必须高度重视这 种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进 行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD 左冠状动脉开口处可见内膜影 心包填塞 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起， 也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血 临床易误诊为心包炎 主动脉夹层临床表现 夹层破裂或压迫症状：神经系统 n夹层血肿沿头部无名动脉或颈动脉向上撕裂 或累及肋间动脉和椎动脉致意识障碍或昏迷 肢体麻木、偏瘫、截瘫、抽搐 n夹层血肿压迫喉返神经出现声嘶 n夹层血肿压迫颈交感神经节出现Horner征 易误诊为脑血管意外、肿瘤颈部淋巴结转移、脊髓损伤 头臂动脉受累 夹层破裂或压迫症状：消化系统 主动脉夹层临床表现 n夹层累及腹主动脉及其分支，出现腹痛、呕吐等急腹症表现 n夹层压迫食道出现吞咽困难，破入食道引起大呕血 n血肿压迫肠系膜上动脉致小肠缺血性坏死 腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。 主动脉夹层临床表现 夹层破裂或压迫症状：泌尿系统 n 夹层撕裂累及肾动脉引起腰痛或血尿 n 血肿压迫肾动脉出现肾脏急性缺血致急性肾功能不全或肾性高血压 右肾起自假腔 夹层破裂或压迫症状：呼吸系统 主动脉夹层临床表现 夹层血肿破入胸腔，出现胸腔积血胸痛或咯血； 严重者可引起出血性休克 A D B C 双侧髂总动脉近段可见内膜片 髂 动 脉 受 累 右髂动脉可见真假双腔 体征 n血压与脉搏 n心脏体征 n胸部体征 n腹部体征 n神经系统体征 造成猝死的常见原因 n心包填塞 n冠状动脉压闭/撕裂导致的急性心梗 n夹层破裂 n肝肾功能衰竭 n肠坏死/腹膜炎 可能被误诊的疾病 1.心肌梗死、心律失常、高血压病。 2.动脉栓塞 3.腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎. 4.泌尿系结石 5.胸膜炎 6.急性肝炎 7.腰间盘突出 8.脑梗塞 诊断要点 n高血压突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 n疼痛伴休克征 ,而血压反而升高或正常或稍降低 n短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不 全 的体征 ,可伴有心力衰竭 n突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包 填塞等 n胸片显示主动脉增宽或外形不规则 n确诊有赖于影像学诊断技术 影像学诊断 n常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 n目前可用于此的诊断方法包括 主动脉造影术 CT血管造影(CTA) 磁共振 (MRI) 经胸或经食管的超声心动图(UCG) 血管内超声 主动脉造影 n突出优点 是确诊首要、准确、可 靠的诊断方法 ,早期报道其 敏感性和特异性为 88%和 95% n缺点 属于有创性检查 ,有潜在危 险性 ,且准备及操作费时 , 已少用于急诊 CT、MRI、CTA nCT诊断AD： 敏感性为83%94%, 特异性为87%100% nCTA CTA的诊断符合率达100% MRI: 敏感性和特异性均为98%,被 认为是诊断主动脉夹层的金标准 胸部正位片 主动脉CTA、MRA 经胸腔UCG或经食管TEE n经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%-85%,特异性为77% n食管超声心动图 (TEE) 目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便 的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评 估AD是一项易行且成功率高的诊断技术 其诊断AD的敏感性达到98%-99%,特异性达77%-97% UCGTEE 血管内超声 n血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确定 病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。 几种影像检查对AD诊断作用的评估 几种影像检查对AD实用性的评估 治 疗 n手术 n药物治疗 n血管内导管介入治疗 外科手术指征 r急性近端夹层分离 r急性远端分离并有下列情况： 进展的重要脏器损害 局部压迫症状/或直径大于5厘米 动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成 ) 主动脉瓣反流 逆行进展至升主动脉 马凡综合征的夹层分离 急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不 能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术 手术 n根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、 同种带瓣主动脉替换 n升主动脉替换： Wheat术 n弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk n胸主动脉替换 n腹主动脉替换 n胸、腹主动脉替换 n全替换主动脉替换 n主动脉夹层内膜开窗术 药物治疗 药物治疗的必要性 药物治疗应该在怀疑AD或确诊AD后立即进行 对于无并发症的远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗 长期适当的药物治疗是改善慢性夹层预后的重要措施 AD的严重并发症多发生在发病数小时内，药物治疗主要 是降低血流对主动脉内膜破裂口的冲击，防止（或减少) 主动脉夹层血肿的扩展 药物治疗原则 药物治疗的二个主要目标 合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，降低血压后使 缺血加重，不可过度降压；对血压不高的病人，也不宜 降压治疗，可使用受体阻滞剂减低心肌收缩力 1.降低主动脉血压，减少主动脉壁张力 2.抑制左室心肌收缩力，降低左室射血速度(p/t )， 现在认为p/t是形成主动脉夹层并使其扩展的重要 因素 药物治疗的具体三项要点 1. 负性肌力基础上迅速降压：静脉用药降低血压 2.镇静止痛、绝对卧床、注意是否合并心功能衰竭 3. 保持大便通畅 药物治疗 药物治疗指征: 无并发症的型 稳定的孤立的主动脉弓夹层 稳定的慢性夹层 病情已不可能实施手术 硝普钠（sodium nitroprusside） p 硝普钠是一种起效快、持续时间短的强效扩张动 脉和静脉降压药,半衰期34min 。静脉滴注数秒内起效 （一般是采用微量注射泵持续静脉注射） p 起始剂量0.25g/（kgmin），逐渐增加至达到 血压控制的目标值,(注意：个体差异较大),可用 剂量0.2510g/（kgmin） 应用硝普钠时应注意患者容量负荷，如果是低 血容量状态，硝普钠会导致血压严重下降和反 应性心动过速，因此最好能同时监测CVP，使之 维持在10cmH2O左右 硝普钠的副作用 n硝普钠最主要的副作用是低血压。有的患者出现头痛、恶心、呕吐和 腹部痉挛性疼痛。硝普钠可迅速代谢为氰化物和硫氰酸盐，氰化物也 可以在肝内代谢为硫氰化物或与维生素B6合成化合物，硫氰化物可被 肾脏代谢。 n硫氰化物中毒的临床表现为：神志不清、反射亢进和惊厥。应静滴亚 硝酸钠和硫代硫酸钠治疗 如果肝肾功能不全，需要量大于3ug/kg.min， 持续静脉注射超过72小时，应考虑到发生氰化物或 硫氰化物中毒的可能 硝普钠应慎用于下列情况 高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血： 因硝普钠可通过血脑脊液屏障使颅内压进一步 增高，影响脑血流灌注，加剧上述病情， 故有颅 内压增高者一般不予应用 急进型/恶性高血压、高血压伴急性肾功能衰竭 肾移植性高血压、或伴严重肝功能损害等 硝普钠在体内与巯基结合后分解为氰化物与一氧 化氮，氰化物被肝脏代谢为硫氰酸盐，全部经肾 脏排出。故肝、肾功能不全患者易发生氰化物或 硫氰酸盐中毒 硝普钠应慎用于下列情况 甲状腺功能减退和孕妇： 因硫氰酸盐可抑制甲状腺对碘的摄取，加重甲状 腺功能减退，且可通过胎盘诱发胎儿硫氰酸盐中 毒和酸中毒 硝酸甘油（nitroglycerin） r 静脉滴注25min起效，停止用药后作用持续时间5 10min，可用剂量5100g/min。 r 副作用有头痛、心动过速、恶心呕吐等。 r 硝酸甘油是扩张静脉药物，在大剂量时有扩动脉作 用，能引起低血压和反射性心动过速 r 主要用于治疗合并急性冠状动脉综合征、急性左心 衰竭肺水肿、冠脉搭桥术和大的肺内短路的高血压危象时 艾司洛尔（esmolol） 短效阻滞剂，经红细胞水解，不依赖于肝、肾功 能。静脉注射60s内起效，作用持续1020min 副作用：低血压、心动过缓、支气管哮喘等 适用于：除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床 类型的高血压危象 n尼卡地平（佩尔） n地尔硫卓/合