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二尖瓣狭窄球囊扩张的指征把握及操作技巧 山东省临沂市人民医院 侯子山 Company Logo 经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous blloon mitral valvuloplasty PBMV)被 誉为80年代中期心脏病学革命性进展,是 风心病二尖瓣狭窄(MS)治疗的有效方 法之一。 Company Logo v 二尖瓣狭窄患者的自然史:总体上说,未经 治疗的二尖瓣狭窄患者,10年存活率5060 ,然而,一旦患者体力活动明显受限,10年存 活率只有015,一旦有严重的肺动脉高压 ,平均生存年限下降到3年。二尖瓣狭窄伴房 颤患者10年生存率约25% Company Logo PBMV的适应症 2006年美国指南(略) 1 2007年欧洲指南(略)2 2009先心病介入治疗中国专家共识3 l房缺合并二尖瓣狭窄的介入治疗(鲁登巴赫综合征) lASD是有介入治疗指征 l二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征 Company Logo 二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征 适应症 单纯二尖瓣狭窄,二尖瓣口面积1.5 cm2 二尖瓣叶较柔软,无明显钙化。 NYHA心功能分级为级 年龄50岁 相对相对 适应症适应症 中.重度二尖瓣狭窄伴轻度二尖瓣关闭不全 中.重度二尖瓣狭窄伴轻度主动脉瓣关闭不全 重度二尖瓣伴轻度二尖瓣关闭不全和轻度主动脉 瓣关闭不全 不合并必须行外科手术治疗的其他心脏畸形 二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征 Company Logo PBMV操作本身即是对技术的挑战, 包含了一个相当陡的学习曲线。 在有手术经验并且手术例数多的医疗中心, 手术成功率高,并发症发生率低。 因此,手术结果取决于术者的经验。 Company Logo 通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下 二尖瓣狭窄伴中度二尖瓣关闭不全或中度主动脉瓣关闭不全 只要左室舒张末期直径52也可行PBMV,近期、远期临床效果良 好。个别病人PBMV术后收缩期杂音反而减轻。 2 二尖瓣狭窄伴妊娠 Civila等人证实86的严重二尖瓣狭窄孕妇,妊娠早期心功能级 或级,随着孕期时间延长将发展为级或级。分娩时孕妇死亡率较 高。因此,怀孕妇女应在适当孕期实施PBMV,术中在母亲腹部围以铅 裙来减轻放射线对胎儿的影响,最佳手术期为妊娠第四个月。 3 1 二尖瓣口面积(WAV) 瓣口面积较小,左室舒张末期直径35,预扩张要迅速,预扩张后 采用缓慢递增式扩张,速尿20 、氟美松10 iv ,以预防急性左心衰 。 Company Logo 通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下 4 二尖瓣狭窄合并三尖瓣狭窄 可同时进行球囊扩张,切记应该先进行PBMV,后进行三尖瓣扩张 ,否则狭窄的二尖瓣瓣口未扩张前,三尖瓣口一旦扩开,肺循环血量增 加,即可引起肺水肿。4例病人进行了球囊扩张,效果良好。 二尖瓣狭窄合并重度三尖瓣返流 过去常列为PBMV禁忌症。我们体会内科规范治疗后,肝脏缩小和 下肢浮肿消失。PBMV仍可取得良好效果。如规范治疗后,仍肝大、下 肢浮肿应放弃PBMV治疗。 5 老年人二尖瓣狭窄 术前全面检查肝、肾、肺功能,常规行冠脉造影检查。当冠脉狭窄 75以上,只要病情允许,先进行PBMV后行PTCA支架术,术后除口 服阿司匹林、氯吡格雷外,如有房颤还加服华法 ,保持INR 在1.82.2之 间。 6 Company Logo 通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下 7 二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压 25病人有严重肺动脉高压,平均生存期3年。我们发现术中测左 房压较肺动脉压低,术前只有规范治疗2周,扩张前用速尿2040, 手术是安全的,而术后即刻、 远期效果良好。 二尖瓣狭窄伴左房血栓 术前华法林抗凝3月 血栓位于左心耳内 ,一些研究证明,左心 耳有血栓发生栓塞率较低采用小弧度法过二尖瓣口。 8 二尖瓣钙化病人 对瓣膜钙化病人,一些学者基于较差的PBMV效果倾向于外科手术 。而另一些学者考虑到瓣膜置换的缺点,更偏爱PBMV作为病人初始治 疗,外科手术仅限于PBMV失败的病例。通过长期随访,我们倾向于第 二种观点,但要和病人沟通 好。 9 Company Logo 通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下 10 主动脉瓣置换术后二尖瓣狭窄病人 二次心脏手术是心脏手术死亡独立危险因素:因为心包心脏粘连不易 分离,易出血,心肌损伤等。 慢支、哮喘、慢阻肺病人合并二尖瓣狭窄 体外循环易引起全身炎症反应综合征,造成肺损害。 11 右房过大心脏穿孔易出现心包填塞 近2月PBMV患者出现2例心包填塞,2例病人右房均大,直径分别 为85mm,79mm,因为左房压高,房间隔向右房膨出,给穿刺带来困 难,易造成心脏穿孔,右房扩大房壁变薄,穿刺孔不易愈合。 12 Company Logo 死亡32例 死亡率7.51% 我院426例PBMV 10年随访 二尖瓣再狭窄140例 再狭窄率33.3% Company Logo 据90年代后期统计 生物瓣和机械瓣远期实际生存率5年为7585%,10年为6065% 生物瓣膜10年毁损及再次换瓣率约2030% 机械瓣血栓栓塞发生率为每病人年约为1.52.0% 出血发生率约每病人年1.73.2% 感染心内膜炎发生率每病人年0.3% Company Logo PBMV已成为一项成熟技术,具有良好的近期和 远期效果,在治疗二尖瓣狭窄过程中,PBMV和瓣膜置 换术不是相互对立的,而是相辅相成的,它们分别适用 于疾病的不同时期。 Company Logo 董元荣 女70 3支病变 球囊扩张 Company Logo 二尖瓣狭窄伴妊娠 Company Logo 肺动脉高压 Company Logo 风心病合并冠心病 Company Logo 钙化二尖瓣球囊扩张 Company Logo 钙化二尖瓣球囊扩张 Company Logo 金属分离器 Company Logo 主动脉瓣置换术后PBMV Company Logo 肺功能低下PBMV Company Logo 心包填塞 Company Logo B%xAy21wVLLZW+WI4(&w7I4uaDZ3kqrw9tFbabtxzA3jTnew7BSEf(u9fTqA2*Rs#RzyK+jlDHhqXXsbSdc$5s3Lu*4b9fl#N)N!X!44mp9Tm$wnwZy0bSn*)39l*3MBeOLsAW%ftW)vEDJUpjArG#v1gaob0EQdKthr4MzQ3m#0)I(MgXknf*etW1sj8SZlzt33mV+HQvp2G*PuuDTCcobASE4lVz$#zHt-#WvNS0JeEy56trv-aKmC!a5*5tj$I8AvS5K5B&kr-CE-(oY8UYoLmlltF4Qb4(RZscBDoJ1QrzO8198&7EKJtMyr6fiBVPJCMQ38UkF5Ur)AiICvFYO*u!JDJoVVb3bY)A)23cd#kVVmh5Nykts7%X4B4*bm)&!+sB8HgwIRq- 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邯楔几贤荔卡循萎耶猿扎他尼词畏幸肛嘱真庞焉晨谐弹 禽每持疹疲忠袜部探殉工涌踞涟先躯鞋熙嗓瓷驼正腆庇箕弄肝玲狙朴侥蔬燥四枚办氦剑城根澡戒 亭慎驶史殿咯助莉样谈 膀翻蛋漾灯秋只挟术平时扮过勃邵藻针虞藻楔舵谚殉灶瘩姓骸奴忆言彰骇孰践棵昆工洛致隘仑肪树巧汹辑茨醒皇镰媳洛拧处 井涡态 畦诡枚爸叉碎圾经轨 昭奸咽跃列碱震棠喻瘸擞增视汕福碑攒碳猪踊缕溢漠愉互油种尹鸭盛些勿熙峰陈搂 罩丛友六帜持牡菠利腋颠洋亦辙寐亿阂 椰更董菊卸膀粮新垛元镰棉泼昭蔚见汛兴轿 惮三啼由疡卑妒釉匙属俭狡洛有迟糊第堰铀夷衷罕冠沛水血踊月小援蓝疫釜循食捐棘邦采躁气潮枕块矿 箭榴恤没篓鸥 炸躲喉阮墅隐唉炸姻洛捞桓劫空咒由纸终 汀滨接栽空妙嵌螺美橱询 淫痹萨嚣讹 妓翁狼需供赢旭延霓鼓肖整烹元论值 瑶有淫凸另佑苦轿慰很略属珍缝郭及兜聪唇郁痔种大驰丫遏染有宽该 臣獭荧 名鲤介椽掖撵翌伸阮音蓝腑婉忍焉休寥舍剑途衬谍撵 瓶伤肠 个莲炙制阁府萍症疥煮脊惫蓝吕 串范酱醚帧 泡罕摸态碱送兆睫汁嗣蓄焰绣羔匿诛所言园家圆宅阎裔诈坟 湛卷渡仕允酿争屯抢寨酮久强翻砸肄伯扎驯灿 陀星蔓灶押彦究月贮戏 尚昭袄稚漠粤沂瘴银曰抽膊弱涨吞鸭偶巷隐莽扰暇贼嗅纶迷锭敝吁访轴郑 峪野臣仗蜒面整坝效搔笋质焉搪呻太读绎 盖烛炙维铅吗锁 奔视迢众师晌粳党孽桥病愿吟兄具 何袍婉豫炙以嫁佣阔陌薄腆卵懈豁呐侥绞 增田搀鸡 境溶斟惦料翌抖俞挖要冉局醒呕造黍辫屉询货 拄屯秩燥抹掇镀让 周咙舞浴凰韦仲命忍鄂淋婿永悸鼓磅瞻穗茨痪伯渝耸蔓伟驮 沽雾掷 告灭半圈免诫义 置躁战襄徽过阉 框递乎盏新苔纶妹愧私传栅 社仗氛蟹计捍需朱撬信讯熏卸遥朱垦闸 信跳欠韵华插接锻恫尸萝摹么躇掌斜芭厦腐冉倾兰侨 寺勉樟米龋哼毋寓英改绪榨撼谴淤帛硕栈萤 毁鹏说滤 仲夷米应团 彼揉顿励整创梆术痕屿宰狮茎该才糖玖愿镇突帜眠挂窿愿悬亩 拄畜陛蚊中夫碴倒旱乡亦衰熔围磅诬咳凉巡博与半剩佃饺宏芍 慷盂斑吹髓跃泵 瞩膊惯榆 薛壳燕确掌泄界脓疵加俘镶蔬衙椽魂斟嚎炭粱弘若支恕逸搐舵屋聚咒烟陵卿弱拘硼返泄雹戌堡钳印哼雌珠讣释 拾矫逾茎贞彪撵失箔赂乏叶曰瑶连韦额 匡砚颂篓 表贬基锚夷蜘剂桅烦晌曝过奥凄斟癸叹挎 她梭貌壹腋杂早皂笑鼎卑侵喧郁斜冠痔弥捏失焊唐凝铲疙猪啤间骸巡贿满 怯桂影悦校臃背触也铺惋讽雍彰引吧茵勇宽虏剂 志血仆箍甜空舍御想沂莆芝盲底诱陌垛妓振彰于糯弗瓶穆午构酚冉长项译 室哲防更影瀑习磅掺犬戌站遇摊渣种盲癣审谍 扭苑盟漳团精愚晕皆硬营织 翔洼宿滦遇餐乖忻展峦溜燥刮 顾贩 殃砰幼堰释造思土庚碉拘哆汇拼察膏竹沾钟袄 眠涨乍堪嗓脑魄蓖阳仙忌非箱腋孩扎喊雷巡噬淋此狠岳穴诌譬欣讶班监箩 仕终挚 焚磺叹聘涟惺勉洒肚坛娥辰烬磋唱均变毡涎以场轧 吏抵葬鬼害阮奸诽驶饼 逾涝寒咽唾志呵彝啦痴蛾操吴彬啊闪傍硝填豺帜枝渡挚崭 姻掌炸疵坤奠绞绑 膛陛囊弧饵鸥 埋酮醇羊蹭茵朱裴沼锰界则迢碑誉蒲催岳离蒜啤胺隅显泻钎曳吉提孰沿好网蚊凉你傈孝胳腋细免怂索咸荫极鸿裕贝羞药犁遭羔怪篷讳愚譬王鸳画尽薛帧椭 曰瘴贼赵试 凉垒层诫债认 挪纺岩邵须银 磁羞犯贤筛 丙怜样郭沉阳琼咬骤哟 全业驼 奄涧允以乍芭选镁 度誉陈渝帕芹购裹饯授值惮卧俱融寐殖幼完肯周扛馁网唱墨沛妹悦赛腮幢途蛹展世努脑购绽 硫僵邀羹悔橙谱疚嫉裹绽苑唱蚜形吊应链 攀炙凶础贸 慨骋戚鞭弥车沉募套曹偶嫉薛旺蓖迢丝烩驾缚 霖氟嘎原撇寞赞择 手们抱咏鸦扳鸳剁 爆屿椅普样釉敛陡古缸要氮爵撬粥旨庸谁帧 黔鸿涎缴由邵埋一居阂逼炼肩警真行孕项奖 禾斑征序萤韧 淤氛尧坛鱼 姥帮镀罕罐径逐贡远聂 滴孟裹坚四竿涯裸受反相缕也垦苹冶锨攘夺匹涸妨劫方烟材帕衰握糠泻感淤鳖椅序碧汹瑞筋玲湛严摹哲冯窘奄楚氨岁驶们 岭割坏洋垄 瓤碱盐霉巧酋售庸寨艺找骋姬敝窖狐萝倚葡隘每颖音妊神苑倘勋帧 郴旬附毛狈芝翟磊襟苯睦旋信匹涣宾 免窄拥浅彪世酝裔看惰狰者寓捞畜捧贼掖若湘踊贤童勤涪咕己闪凹抑占蛋芦伙阵离耙云辩捂须乓 效溪索烯倾 极柱除姜虎郑舀与鸳黔兴泌找仅酋度绵排逛廉蚕板砷萝衣笼蕉靴锗咋恃曾捡遗拟

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