糖尿病胃肠功能紊乱进展课件

糖尿病性胃肠功能紊乱进展 中日友好医院内分泌科 邢小燕 糖尿病 21世纪所面临的灾难、挑战与对策 微血管病变 神经病变 大血管病变 胃肠功能紊乱 2型糖尿病复杂的疾病 中国住院糖尿病患者并发症情况 1991-2000年，24996例，30省（除外西藏自治区） 高血压 31.9% 脑卒中 8.0% 冠心病 14.9% 心肌梗死 1.6% 心绞痛 3.6% 坏疽447-451 背景知识 消化器官：是由长约8-10m的消化道及与其相连的 许多大、小消化腺组成 消化器官的主要生理功能是对食物进行消化和吸收 消化的方式有两种： 机械性消化 化学性消化 食物消化后透过消化道黏膜进入血循环，称为吸收 机械性消化 食物口咽 食道 胃 小肠 大肠 消化道除口咽、食道上端和肛门外括约肌是骨骼 肌外，其余部分都是由平滑肌组成 消化道通过肌肉的收缩舒张活动，将食物磨碎 ，并与消化液充分混合，然后将食物不断地向消 化道远端推送，来完成机械性消化过程 消化道的运动对于食物的化学性消化也有促进作 用 化学性消化 部位分泌液主要消化酶酶的底物水解产物 口腔唾液淀粉酶淀粉麦芽糖 胃胃液胃蛋白酶蛋白质氨基酸 胰腺胰液蛋白酶 淀粉酶 脂肪酶 蛋白质 淀粉 脂肪 氨基酸 麦芽糖 脂肪酸 胆汁胆盐脂肪脂肪酸 小肠肠液肽酶 双糖酶 肠致活酶 肽 双糖 胰蛋白酶原 氨基酸 单糖 胰蛋白酶 胃肠道的神经支配 交感神经：分布在胃、小肠和结肠各部分，受刺 激后可抑制胃肠运动和消化液分泌 副交感神经：分布在胃、小肠、盲肠、升结肠和 横结肠，受刺激后可促进胃肠运动和消化液分泌 内在神经丛：又称壁内神经丛。分布在食道中段 、肠道的绝大部分管壁内，与交感神经、副交感 神经有协调作用 糖尿病性胃肠功能紊乱 是糖尿病自主神经病变所引发的一系列症 候群，特点是交感神经传入增加，副交感 神经传入减少，引起平滑肌收缩减弱和肌 张力降低 病变可以累及消化道的各个部位 糖尿病自主神经病变的病因 糖尿病自主神经病变在胃肠道的证据 v胃轻瘫患者可见胃内迷走神经结构异常，神经传导速度下 降 v肠系膜上的交感神经结构异常 v糖尿病大鼠模型显示内在神经丛也存在结构异常 v糖尿病大鼠模型显示胃肠平滑肌形态学发生改变，包括肌 肉变薄，收缩无力等 糖尿病性胃肠功能紊乱的危险因素 高血糖：糖尿病性胃肠功能紊乱多发生在血糖 控制不佳患者 高血压 血粘度增高 吸烟 糖尿病微血管病变缺血缺氧机制 神经毛细血管基底膜增厚，内皮细胞增生，血管 通透性增加，管腔狭窄 血小板聚积性栓塞 电镜下可见微循环障碍，神经内膜低氧或缺氧， 神经轴突脱髓鞘样改变 糖尿病微血管病变缺血缺氧机制 神经电生理检查发现自主神经对缺氧耐受性 有一定差异： 交感神经节后纤维属于C类纤维，对缺氧有一定耐 受性 副交感神经节前纤维属于B类纤维，对缺氧耐受性 差，这就是糖尿病时副交感神经易受损的原因 多元醇通路 氧化应激状态 非酶蛋白糖基化 蛋白激酶系统异常 遗传易感性 高 血 糖 神 经 代 谢 异 常 糖尿病性胃肠功能紊乱的表现 食道运动紊乱 胃动力障碍 肠道功能障碍 食道的正常动力 在正常情况下，食物沿食道下行至胃是 依靠食道肌肉顺序收缩而实现的 这种收缩是一种向前推进的波性运动， 在食道的下端为一舒张波，上端为一收 缩波，推动食物前进 食道运动紊乱 有规律的蠕动消失，代替的是无规律的逆动 ，重者可以出现吞咽困难，食物反流如烧心 、反酸等 食道测压可见食道下段括约肌功能降低，食 道蠕动收缩波幅减低，而逆蠕动增强 胃的正常动力 胃的机能是储存食物和排出食物。食物由胃排入 十二指肠的过程称为胃排空 在正常情况下，食物进入胃后约5分钟，胃的蠕 动即开始，并有节律向小肠方向进行 正常人胃蠕动波的频率约3次/分，仅需1分钟左 右可以到达小肠 胃动力障碍 胃的正常蠕动节律发生紊乱，胃排空延迟，又称 为胃轻瘫。据报道糖尿病发生胃轻瘫者约20-50% 出现类似消化不良或慢性胃炎的症状，如上腹胀 满，不适或疼痛，纳差等。严重者可有恶心、呕 吐，呕吐物中含数小时前或隔夜食物，甚至胃粪 石形成，体重下降 体检可有胃型，胃区胀满，可闻及振水音 胃动力障碍 核素胃排空检查或胃B超显示胃排空延迟 胃电图显示胃电节律异常，胃蠕动过缓 胃-十二指肠测压技术显示胃收缩幅度下降 ，收缩频率减低，推进性蠕动减少或消失 胃镜、胃肠钡餐造影无上消化道的机械性梗 阻，胃镜可见胃黏膜充血、水肿甚至糜烂。 钡餐后6小时，胃中仍有钡停留 小肠正常的运动形式 小肠紧张性：有利于食物在小肠内混合、运 转。当紧张性下降后，肠管容易扩张，食物 在小肠内混合、运转减慢 分节运动：这是一种以环行肌为主的节律性 收缩和舒张运动，其目的是把食物反复分割 ，使食物和消化液充分混合，便于化学性消 化 小肠正常的运动形式 蠕动：小肠的蠕动波很弱，通常只行进数 厘米即消失。目的是推动食物前进 食物推动速度是1cm/分，从小肠到达结肠 大约需要3-5小时！ 大肠内的消化 人类的大肠内没有重要的消化活动。大肠的主要 机能是吸收水分，排除大便 大肠黏膜分泌黏液蛋白，其作用是保护肠黏膜和 润滑大便 大肠的运动包括：分节运动、蠕动等。运动一般 少而慢，有利于暂时存储大便。在排便时可有快 速而较强的蠕动波 排便 食物残渣在大肠内停留的时间较长，一般在 10小时以上。经过大肠内细菌的发酵和腐败 作用，形成粪便 当粪便进入直肠后刺激直肠壁内的感受器 冲动由盆神经和腹下神经脊髓腰骶段初 级排便中枢大脑皮层便意和排便反射 排便 盆神经传出冲动降结肠、乙状结肠和直 肠收缩肛门舒张括约肌粪便排除体外 在伴有自主神经功能病变的糖尿病患者中发生 率约20%左右 顽固性、间歇性腹泻，一般可持续数天或数周 多为水样便，偶有里急后重感 可以出现腹泻或便秘交替 肠道功能障碍-慢性腹泻 肠道功能障碍-慢性腹泻 便常规(-)，如有红、白血球表明合并感染 消化道造影可见小肠形态正常，钡剂通过时间 加快 或延长 肠镜检查除黏膜水肿外，无器质性改变 由于大肠功能异常或无力造成 可以呈间歇性便秘，或顽固性便秘 可以呈腹泻或便秘交替 结肠镜检查黏膜正常，无器质性改变 结肠肌电图显示餐后结肠运动减弱，胃结 肠反射消失 肠道功能障碍-便秘 鉴别诊断 食道癌 消化道溃疡 幽门梗阻 糖尿病酮症酸中毒 肠道感染 心脏疾病 肝胆疾病 胰腺疾病 鉴别诊断 糖尿病性胃肠功能紊乱作为自主神经病变的一部 分，有自主神经病变和周围神经病变的表现： 膀胱功能紊乱：尿频、尿失禁、尿储留 出汗紊乱：无汗、冷汗、上半身出汗 体位性低血压，心动过速，无痛性心梗 手足麻木 阳萎 鉴别诊断 糖尿病性胃肠功能紊乱作为糖尿病的一部分，常 常合并有其它并发症： 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病大血管病变 糖尿病性胃肠功能紊乱治疗 血糖 血脂 血压 血黏度 吸烟 控制危险因素 糖尿病性胃肠功能紊乱治疗 综合