先天性心脏病合并肺动脉高压的治疗策略朱鲜阳课件

先天性心脏病合并 肺动脉高压的治疗策略 朱鲜阳 沈阳军区总医院先心病内科 发生率 先心病发病率为0.70.8% 发生PAH者为1030% 先心病肺动脉高压流行病学 2年龄每增长1岁PAH发生率增加 1.041倍 2肺动脉收缩压每增加1mmHg右心 衰发生率增加1.073倍 荷兰注册多中心成人先心病流行病学 2约6.1%间隔缺损合并PAH占1% 2ASD中34%合并PAH 2VSD中28%合并PAH 荷兰注册多中心成人先心病流行病学 l已修复治疗者中3%合并PAH l已修复ASD中有12%合并PAH l已修复VSD中13%合并PAH 荷兰注册多中心成人先心病流行病学 2紫绀型先心病者5年中位估计死亡 率16.6% 2Eisenmenger综合症5年生存率 80% 先心病肺动脉高压 动力型PH与高分流量相关，对分流的减少有反应 术后即刻或“反应性”PH 迟发性的术后PH 继发性损害导致肺静脉高压 分流的逆转出现艾森曼格生理 2008年ACC/AHA成人先心病处理指南 先心病PH类型 发病机制、治疗目标、治疗方案以及转归存在潜在性 的差异。第三届世界PH论坛中，先心病PH被归类为 一组特殊的群体，提出缺损的大小和复杂程度，与其 他心外畸形的关系以及解剖矫正的状况来划分亚分类 。根据解剖（缺损位于三尖瓣上和下，复杂畸形的类 型），心肌限制性表现（心腔之间的压力相等）和分 流的方向（左向右，右向左，或左右平衡）进一步扩 展亚分类 先心病肺动脉高压 体-肺动脉分流相关的先心病肺动脉高压的进 展取决于缺损的大小、类型以及分流量的大小 （切应力和结构的变化会导致血管内和细胞依 赖性炎症因子的释放和改变）。肺血管组织学 变化与特发性肺动脉高压类似，在严重的患者 中表现为中层增厚和丛状损害 2008年ACC/AHA成人先心病处理指南 先心病PH诊断和治疗的问题 u右室压力与左室压力相同，严重先心病PH 者无明显心 脏杂音。注意排除合并的畸形，如PS u应该积极寻找PH所有潜在性的触发因素，包括非先心 病触发因素。应该最大限度的治疗非先天性触发因素 u诊断和治疗的关键是准确的心导管检查，辅助性影像学 检查 u对吸氧有反应的低氧血症应该进行治疗 u女性成人先心病PH患者应禁忌妊娠 2008年ACC/AHA成人先心病处理指南 判断指标 l不可逆状况肺血管有坏死性动脉 炎、 丛状损害、肺血管分级-级 l可逆肺小动脉横截面积减少、中 层肥厚、血管收缩 右心导管作用 l确诊PAH金标准 l诊断和评价PAH必不可少的检查手段 改变 lPAP明显升高 lPVR升高 l结合心血管造影可以发现心血管畸形 l平均血氧含量右房高于上、下腔静脉 1.5vol% l平均血氧含量右房高于上腔静脉 1.9 vol% 或 8 % SatO2 l平均血氧含量右房高于下腔静脉4 vol% 心导管检查（心房） 心导管检查（室、肺动脉） 平均血氧含量右室高于右房0.9 vol% 心室内相互之间血氧含量相差0.6vol% 肺动脉水平高于心室水平0.5vol% 肺小血管造影 先心病并PH手术指证 l必须判断反应性的压力、血流和阻力 l大多数中心使用手术前肺血管阻力小于10- 14Wood单位，肺/体循环阻力比率小于或等 于2/3作为外科手术矫正的标准，但各医院的 标准尚有差异，根据特定的解剖病变和急性血 管扩张试验的结果更改标准 2008年ACC/AHA成人先心病处理指南 CHD合并PAH分期 左向右分流期：Qp/Qs比值1.5 ，为动力性PH期，压力和阻力可正 常或升高，但肺总阻力多在10 wood单位， 可采用手术或者介入 治疗 CHD合并PAH分期 双向分流期： Qp/Qs在1.01.5，肺 动脉压力和阻力均明显升高，肺总阻力 在10 wood单位，已不适于外科和介 入治疗，但通过药物治疗后可能有外科 或介入治疗机会，是目前降低肺动脉压 力药物治疗的主要对象 CHD合并PAH分期 右向左分流期：（Eisenmenger期） Qp/Qs1，肺总阻力显著升高，肺血管表 现为不可逆病变，为绝对手术禁忌证，降低 肺动脉压力的药物能否延缓此部分患者的寿 命甚至逆转其压力，目前尚无明确证据 Eisenmenger生理 随着时间的推移，持续性的大量解剖学分 流伴随着严重的血管病变，随后可能发生双 向分流或者右向左为主的分流，伴随着吸氧 仍无法纠正的低氧血症 2008年ACC/AHA成人先心病处理指南 Eisenmenger综合症 肺血管阻力体循环阻力 肺血管阻力重度增高800dyscm-5 肺血管解剖异常以-级为主 关闭异常心内交通危险极大 手术加速原有双侧均衡分流或右向左分流为 主的病人死亡，原因是右向左分流关闭使已 经超负荷的右心室负荷更重 Eisenmenger 病理学 . 小肺动脉和细动脉 中，中层肥厚、内 膜细胞增生和纤维 化导致管腔狭窄或 闭塞。进一步发展 为不可逆的丛样病 变和纤维样坏死， 与特发性PAH病理 表现相同 Brickner ME. NEJM 2000;342:334 CP977850-1 血液系统肺动脉 肾脏 神经系统 心血管 艾森曼格综合征 感染感染 先心病并PAH 特发性PAH生存中值为2.8年 Cantor报道：经过适宜治疗的先心 病存活30岁、40岁、55岁的生存率 分别为75%、70%、55% 先心病并PAH长期存活因素 l右心室自幼起即承受压力负荷，使右心 室壁增厚适应肺动脉高压而不易出现右 心衰竭 l由于存在缺损在运动时通过右到左分流 保持或增加体循环的心输出量，特发性 PAH运动时肺循环和体循环受到限制 年龄多2岁 肺动脉阻力15Wood 肺小动脉楔压12mmHg Qp/Qs1：1.3 降主动脉血氧饱和度90% PDA并阻力型PAH l20岁ASD并PH者，PH并不随着ASD闭 合而降低，有ASD者可长期幸存 l 40岁ASD并PH同时有大量左右分流 者，右心室长期承受容量和压力负荷 而导致心衰，闭合ASD能够改善症状 ASD合并PH特点 房间隔缺损手术禁忌证 不可逆性肺动脉高压 心导管检查 Qp/Qs1.2 肺血管阻力812U/m2 Qp/Qs 1.31.5 肺血管阻力中度升高 对肺血管扩张药反应良好者经治疗后或许有 手术机会 室间隔缺损手术禁忌证 绝对禁忌证 Qp/Qs1.5 肺血管阻力10U/m2 动脉血氧饱和度低于正常 紫绀 Qp/Qs 1.51.8（运动时1.0) 肺血管阻力8U/m2 运动时出现紫绀心导管检查 用肺血管扩张药后肺血管阻力7U/m2 经治疗后或许有手术机会 先心病肺动脉高压治疗 首次成人艾森曼格综合征的随机的、对照药物 试验主要是ASD或者VSD所致的艾森曼格综 合征，口服波生坦与安慰剂进行对比，使用波 生坦4个月后，证明了治疗的安全性，并使症 状、六分钟步行距离和血流动力学得到改善。 这些药物应该限制在具备先心病肺动脉高压专 业的技术中心进行 2008年ACC/AHA成人先心病处理指南 治疗结果 波生坦组（8）:2例（PDA和ASD各1例）成 功实施介入手术，1例VSD实施外科修补手术 西地那非组（10）:2例（PDA和ASD各1例 ）成功介入手术，1例ASD实施外科修补手术 先心病肺动脉高压 华法林抗凝广泛性用于PH患者，但缺乏随机 的、对照试验支持或评价其风险。在成人艾森 曼格生理的患者中，识别到活体内的肺动脉血 栓，与此形成鲜明比是紫绀患者异常的体外凝 血功能，导致口服抗凝治疗的潜在利益存在争 论，特别是合并出血性因素的情况下。合