十二西疾病查房呼衰 心功能不全 甲减课件

十二西疾病查房呼衰 心功能不全 甲减 呼吸衰竭 呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或 ）换气功能严重障碍，以致不能进行有效 的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧 化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代 谢紊乱的临床综合征。动脉血氧分压（ PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二 氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（ 50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰） 。 呼吸衰竭的病因 1.呼吸道病变 支气管炎症、支气管痉挛、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀 导致通气/血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。 2.肺组织病变 肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、成人呼吸窘迫综合征（ ARDS）等，可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气/血流比例失 调导致肺动脉样分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。 3.肺血管疾病 肺血管栓塞、肺梗死等，使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧。 4.胸廓病变 如胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导 致通气减少吸入气体不匀影响换气功能。 5.神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰 质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症肌无力 和等损害呼吸动力引起通气不足。 呼吸衰竭的诱因 1.急性加重的主要原因： 感染、空气污染；其次为肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折 和胸部外伤。 2.医源性： 不适当使用镇静剂、麻醉剂、止痛剂、利尿剂和b2-受体 阻滞剂、不适当吸氧和补液过多，尤其是输入大量的晶体 液。 3.合并其它系统疾病： 左、右心衰及心律失常、呼吸肌疲劳和合并其他疾病（如 糖尿病、水电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良）等。 4.基础代谢率突然增加： 如高热、甲亢、情绪激动和手术创伤等。 呼吸衰竭的临床表现 呼吸困难：是呼衰最早出现的症状。多数患者出现明显的呼吸困难， 表现为呼吸频率，节律和程度的改变。 发绀：是缺氧的典型表现，当spo290%时口唇，指甲出现发绀 精神神经症状：精神错乱，躁狂，昏迷，抽搐等症状，如合并急性 co2潴留，可出现嗜睡。淡漠，扑翼样震颤，以致呼吸骤停。 循环系统表现：多数患者有心动过速，严重低氧血症，酸中毒可引起 心肌损害，亦可引起周围循环衰竭，血压下降，心律失常，心搏停止 。 消化和泌尿系表现：肝酶升高，尿素氮升高，蛋白尿，胃肠道粘膜充 血水肿，糜烂，应激性溃疡，引起上消化道出血。 心力衰竭 心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导 致心室充盈及（或）射血能力受损而引起 的一组综合征。由于心室收缩功能下降射 血功能受损，心排血量不能满足机体代谢 的需要，器官、组织血液灌注不足，同时 出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表 现主要是呼吸困难，无力而致体力活动受 限和水肿。 心衰的基本病因 几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。心 力衰竭反映心脏的泵血功能障碍，也就是心肌的舒缩功能 不全。从病理生理的角度来看，心肌舒缩功能障碍大致上 可分为由原发性心肌损害及由于心脏长期容量及（或）压 力负荷过重，导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿两大 类： 1.原发性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎 、心肌病等均可导致心力衰竭。 2.心脏负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高 压、肺动脉瓣狭窄；心脏瓣膜关闭不全，左、右心或动静 脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。 心衰诱因 有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心 脏负荷的因素所诱发。常见的诱发心力衰竭的原因有： 1.感染 2.心律失常：心房颤动最常见；其他各种类型的快速 性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭 。 3.血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多 、过快等。 4.过度体力劳累或情绪激动。 5.治疗不当：如不恰当停用利尿药物或降血压药等。 6.原有心脏病变加重或并发其他疾病 如冠心病发生心 肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能 亢进或贫血等。 心衰临床表现（一） 慢性心力衰竭 1.左心衰竭：以肺淤血及心排出量降低表现为主 . 程度不同的呼吸困难： .劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，引起呼吸困难的运动量随心衰程 度加重而减少。 .端坐呼吸：肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧，呼吸更为困难。高枕卧位 、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。 .夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深 快，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。 .急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重的形式。 .咳嗽 咳痰 咯血：开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡 沫状痰为其特点。 .乏力 疲倦 头晕 心慌： .少尿及肾功能损害症状：患者可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿 素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。 2.右心衰竭：以体静脉淤血的表现为主 .消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最 常见的症状； .劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在 .水肿：首先出现于身体最低垂的部位 常为对称性可压陷性 .颈静脉：颈静脉搏动增强 充盈 怒张是右心衰时的主要体征 .肝脏：肝脏肿大、持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功 能受损及大量腹水 3.全心衰竭：同时有左侧及右侧心力衰竭的表现 心衰临床表现（二） 急性心力衰竭 突发严重呼吸困难 呼吸频率常达每分钟30- 40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗 、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状 痰，极重者可因脑缺氧而致神志模糊，发 病一开始可有一过性血压升高，病情如不 缓解，血压可持续下降直至休克。 心力衰竭的诊断标准(一) 无症状性心力衰竭只有靠血流动力学监测来 证实，常被临床漏诊。我们通常所称的心 力衰竭即临床型心力衰竭，如呼吸困难可 有劳力性呼吸困难、安静时呼吸困难、夜 间阵发性呼吸困难、端坐呼吸及陈-施呼吸 等，出现咳嗽、咯血、心悸、气短、乏力 、多汗、水肿、尿少、胃肠道症状等。心 力衰竭的诊断依据有：原有心血管病病史 ，心力衰竭的临床表现及必要的辅助检查 阳性结果。 心力衰竭的诊断标准(二) (1)主要条件： 阵发性夜间呼吸困难和(或)睡眠憋醒。 颈静脉怒张或搏动增强。 肺部啰音和(或)呼吸音减弱，尤其双肺底。 心脏扩大。 急性肺水肿。 第三心音奔马律。 非洋地黄所致交替脉。 颈静脉压升高15厘米水柱，循环时间25秒。 X线胸片中、上肺野纹理增粗，或见到KerleyB线。 肝颈静脉返流征阳性。 (2)次要条件： a)踝部水肿和或尿量减少而体重增加。 b)上呼吸道感染的夜间咳嗽。 c)劳力性呼吸困难。 d)淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适。 e)胸腔积液。 f)肺活量降低至最大肺活量的1/3。 g)心动过速(心率120次)。 h) 按心力衰竭治疗5日内体重减少4.5千克。 判断的方法：具有两项主要条件或具有一项主要条件及两项次要条件即可诊断 心力衰竭的治疗原则 心衰的治疗应包括防止和延缓心衰的发生 ；缓解临床心衰的症状，改善其长期预后 和降低死亡率，对临床患者，除缓解症状 外，还应达到以下目的： （1）提高运动耐量 改善生活质量； （2）组织或延缓心肌损害进一步加重 ； （3）降低死亡率 呼吸衰竭的诊断标准 除原发疾病和低氧血症及co2潴留导致的临床表现外。呼 吸衰竭的诊断主要依靠血气分析。而结合肺功能、胸部影 像学和纤维支气管镜等检查有助于明确呼吸衰竭的原因。 1.动脉血气分析：对于判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严 重程度及指导治疗具有重要意义。 2.肺功能检测：通过肺功能的检测能判断通气功能医 学教育网搜集整理障碍的性质（阻塞性、限制性或混合 性）及是否合并有换气功能障碍，并对通气和换气功能障 碍的严重程度进行判断。 3.胸部影像学检查：包括普通X线胸片、胸部CT和放 射性核素肺通气灌注扫描、肺血管造影等。 4.纤维支气管镜检查：对于明确大气道情况和取得病理学 证据具有重要意义。 呼吸衰竭的治疗原则 保持呼吸道的通常，纠正缺氧以及CO2潴 留和酸碱失衡所致的代谢紊乱，从而为基 础疾病以及诱发因素的治疗争取治疗以及 创造条件。原则就是治疗原发病、保持气 道通畅、恰当氧疗等治疗原则 心衰的相关检查 实验室和辅助检查 （一）实验室检查 1.常规化验：检查有助于对心衰的诱因、诊断与鉴别诊断提供依据，指导治疗： 末梢血液检查：贫血为心衰加重因素，WBC增加及核左移提示感染，为心衰常见诱因； 尿常规及肾功能：有助于与肾脏疾病所致的呼吸困难和肾病性水肿的鉴别； 水电解质紊乱及酸碱平衡的检测：低钾、低钠血症及代谢性酸中毒等是难治性心衰的诱因； 肝功能：有助于与门脉性肝硬化所致的非心源性水肿的鉴别； 甲状腺功能：甲状腺功能亢进与减退是心衰的病因和诱发加重因素； 脑钠素（BNP）：血浆脑钠素与左室功能不全的程度呈正相关，可作为心衰严重程度的判定指 标。BNP100pgml即可诊断心功能不全或症状性心衰，也是鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难 敏感性和特异性高的指标。 2.心电图检查：心衰本身无特异性心电图变化，但有助于心脏基本病变的诊断，如提示心房、心室 肥大、心肌劳损、心肌缺血从而有助于各类心脏病的诊断；确定心肌梗死的部位，对心律失常作出正确 诊断，为治疗提供依据。 。 3.二维超声及多普勒超声检查 心衰诊断中最有价值的单项检查，可诊断心包、心肌或心瓣膜病；定量或定性房室内径、心脏几何 形状、室壁厚度、室壁运动、心包、瓣膜及血管结构，瓣膜狭窄和关闭不全程度，测量LVEF，左室舒 张末期容量（LVEDV）和收缩末期容量（LVESV）；区别收缩功能不全和舒张功能不全；LVEF及 LVESV是判断收缩功能和预后最有价值的指标。 4.核素心室造影及核素心肌灌注显像：核素心室造影可准确测定左室容量，LVEF及室壁运动。核 素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。 5.X线检查左心衰竭X线表现为心脏扩大，心影增大的程度取决于原发的心血管疾病，并根据房室 增大的特点，可作为诊断左心衰竭原发疾病的辅助依据。肺淤血的程度可判断左心衰竭的严重程度。左 心衰竭X线显示肺静脉扩张，肺门阴影扩大且模糊，肺野模糊，肺纹理增强，两肺上野静脉影显著，下 野血管变细，呈血液再分配现象。当肺静脉压2530mmHg（3.34kPa）时产生间质性肺水肿，显示 Kerley-B线，肺门影增大，可呈蝴蝶状，严重者可见胸腔积液。右心衰竭继发于左心衰竭者，X线显示 心脏向两侧扩大；单纯右心衰竭，可见右房及右室扩大，肺野清晰。 （二）有创性血流动力学监测 多采用Swan-Ganz漂浮导管和温度稀释法进行心脏血管内压力和心排血功能的测定。可用于严重 心衰、治疗效果不佳的泵功能监测，还可用于呼吸困难或低血压的鉴别诊断分析并指导临床用药。 呼衰的相关检查 除原发疾病和低氧血症导致的临床表现外，呼吸衰竭的诊断主要依靠血气 分析，尤其是PaCO2和PaCO2的测定。 1动脉血气分析：呼吸衰竭的诊断标准是在海平面、标准大气压、静息 状态、呼吸空气条件下，PaO250mmHg。单 纯PaO250mrnHg，则为型呼 吸衰竭。pH可反映机体的代偿状况，有助于对急性或慢性呼吸衰竭加以鉴别 。当PaCO2升高、pH正常时，称为代偿性呼吸性酸中毒；若PaCO2升高、 pH735，则称为失代偿性呼吸性酸中毒。 2肺功能检测 尽管在某些重症患者，肺功能检测受到限制，但肺功能 检测有助于判断原发疾病的种类和严重程度。通常的肺功能检测包括肺活量 (VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)和呼气峰流速(PEF)等， 有助于判断气道阻塞的严重程度。呼吸肌功能测试能够提示呼吸肌无力的原 因和严重程度。 3胸部影像学检查 包括普通X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气 灌注扫描等，有助于分析引起呼吸衰竭的原因。 4.纤维支气管镜检查：对于明确大气道情况和取得病理学证据具有重要意 义。 管道风险程度分类及标识 确保管道管理安全，快速识别各种管道，为患者提供高效、安全的护 理措施，为观察病情和治疗以及判断预后提供依据，有效预防管道意 外滑脱的发生。 、根据管道风险程度分三类 （一）高危风险管道： （口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流 管、动脉留置针、中心静脉导管、吻合口以下的胃管、鼻肠管、鼻胆 管、三腔二囊管或五腔三囊管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮 导管、心包引流管、前列腺及尿道术后的尿导管。 （二）中危风险管道： 鼻肠管（肠内营养）、各类造瘘管、腹腔引流管、创口及关节腔引流 管。 （三）低危风险管道： 导尿管、普通氧气管、普通胃管。 管道风险程度分类及标识 （一）凡中危风险或以上的管道应用专用标签做好标记， 低危风险导管根据科室的需要决定是否标记。高危风险管 道红色的专用标签标记；中危风险管道用桔黄色的专用标 签标记；低危风险管道用绿色的专用标签标记。 （二）专用标签上有“日期、名称、备注、签名、”四个栏 目。 1.“日期”栏写置管日期，需要有效期的管道加写到期日期 ，日期具体到：年/月/日。 2.“名称”栏写管道的具体名称。 3.“姓名”写置管者的姓名，如为外院带入，写上“外院带入” ，如为麻醉科带入且无法查实姓名时写上“麻醉医生”，以 此类推。 管道评估要求 （一）评估内容：留置时间、部位、深度 、固定、是否通畅、局部情况、护理措施 等。 （二）评估时间：根据管道的风险程度和 病情状况适时评估，至少每天评估一次。 （三）记录要求：评估内容应按要求记录 ，发生滑脱、拔除各类导管必须及时记录 。 管道意外滑脱的防范处理 （一）切实认真评估是否存在管道滑脱危险因素。 （二）如存在危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班 。 （三）对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管道滑脱的重 要性。 （四）加强巡视，随时了解患者情况并做好记录，对存在管道滑脱危 险因素的患者，根据情况安排专人陪护。 （五）护士要熟练掌握管道脱落的紧急处理方法，当发生患者管道滑 脱时，迅速采取措施，使对患者的危害降低到最低程度。 （六）当事人要立即汇报护士长，并将发生经过、患者的状况以及后 果及时呈报护理部。 （七）护士长要组织科内工作人员认真讨论，提高认识，改进工作。 （八）护理部定期组织质量安全管理小组人员进行分析，制定防范措 施，不断完善导管管理制度。 防止导管滑脱管理流程 评估导管 导管风险程度分级 低危 中危 高危 对病人进行宣教 桔黄色标识 红色标识 按要求评估内容 1.重点防范、加强巡视 发生滑脱者，按导 2.对病人进行宣教 管滑脱管理流程 胸腔置管的护理 一、.观察要点 观察引流液的性状、颜色、量及引流速度 观察穿刺部位有无渗血渗液 二、 护理措施 1、术前护理 （1）向患者讲解胸腔置管的目的、方法及必要性，介绍导管的特点，消除 或减轻患者的紧张情绪和顾虑，引导患者正确对待疾病，以良好的心态配合 治疗。 （2）讲解术中患者配合的要点，穿刺过程中不改变体位，不咳嗽及深呼吸 ，以免损伤胸壁组织器官。 2、术中护理 （1）体位 取坐位，让患者坐靠背椅，双手置椅背上，头部伏于椅背上，取 半卧位，上身稍转向健侧 （2）病情观察 注意患者生命体征及进针后的反应，若患者出现面色苍白， 出冷汗，头晕，胸闷等立刻停止进针并与平卧位，并于必要的紧急处理。 胸腔置管的护理 3、术后护理 （1）观察引流 注意观察生命体征，注意引流液的量、色及性状，并 注意控制引流速度，每天基本不超过2000ml，引流液为淡黄色，血性 、脓性、胸腔积液，必要时进行细菌培养，若患者出现频繁剧烈的咳 嗽，应夹管以防复张性肺水肿的发生。 （2）引流袋及穿刺点的护理 用无菌技术每天更换引流袋，需夹管使 用稀肝素液封管夹管，再用肝素帽封管，每1到2天更换3M敷贴，观 察进针处皮肤有无红肿及分泌物，用碘消毒，待局部皮肤干燥后再贴 3M敷贴，嘱患者活动时引流袋位置不能高于进针处，以防逆流引起 感染，活动时幅度不能太大，以防引流管滑脱，导致引流失败。 （3）拔管护理 患者经引流后，胸痛、胸闷气促症状减轻或消除，24 小时无胸腔积液流出，B超证实无胸水后可拔管，拔管后，穿刺点用 无菌棉签按压45分钟后碘消毒，覆盖辅料。 成人粘液性水肿（1） 成人粘液性水肿 以4060岁之间为多，起病隐匿，病程发展缓慢，可长达十余年之久， 方始出现明显粘液性水肿的。粘液性水肿的最早症状是出汗减少，怕冷，动作缓慢，精神 萎靡，疲乏，嗜睡，智力减退，胃口欠佳，体重增加，大便秘结等。当典型症状出现时有 下列表现： （1）低基础代谢率症群：疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力明显减退，且注意力不集中， 因周围血循环差和能量产生降低以致异常怕冷、无汗及体温低于正常。 （2）粘液性水肿面容：面部表情可描写为“淡漠”，“愚蠢”，“假面具样”，“呆板”，甚至“白 痴”。面颊及眼睑虚肿，垂体性粘液性水肿有时颜面胖圆，犹如满月。面色苍白，贫血或 带黄色或陈旧性象牙色。有时可有颜面皮肤发绀 （3）皮肤苍白或皮肤呈现特殊的腊黄色，且粗糙少光泽，干而厚、冷、多鳞屑和角化， 尤以手、臂、大腿为明显，且可有角化过度的皮肤表现。有非凹陷性粘液性水肿，有时下 肢可出现凹陷性水肿。体重增加，指甲生长缓慢，厚脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛脱落 。 （4）精神、神经系统：精神迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退。目力、听觉、触觉、嗅 觉均迟钝，伴有耳鸣，头晕。有时可呈神经质或可发生妄想、幻觉、抑郁或偏狂。严重者 可有精神失常，呈木僵、痴呆，昏睡状， （5）肌肉和骨骼：肌肉松弛无力，主要累及肩、背部肌肉，也可有肌肉暂时性强直、痉 挛、疼痛或出现齿轮样动作，腹背肌及腓肠肌可因痉挛而疼痛，关节也常疼痛，骨质密度 可增高。 （6）心血管系统：脉搏缓慢，心动过缓，心音低弱，心输出量减低，常为正常之一半， 由于组织耗氧量和心输出量的减低相平行，故心肌耗氧量减少，很少发生心绞痛和心力衰 竭。全心扩大常伴有心包积液，胸腔积液 成人粘液性水肿（2） （7）消化系统：胃纳不振，厌食，腹胀，便秘，鼓肠，甚至发生巨结肠症及麻痹性肠 梗阻。50%患者胃酸缺乏或无胃酸 （8）呼吸系统：由于肥胖、粘液性水肿、胸腔积液、贫血及循环系统功能差等综合因 素可导致呼吸急促，肺泡中二氧化碳弥散能力降低，从而产生呼吸道症状甚至二氧化 碳麻醉现象。 （9）内分泌系统：肾上腺皮质功能一般比正常低，血、尿皮质醇降低 （10）泌尿系统及水电解质代谢：肾血流量降低，酚红试验排泌延缓，肾小球基底膜 增厚可出现少量蛋白尿，水利尿试验差，水利尿作用不能被可的松而能被甲状腺激素 所纠正。由于肾脏排水功能受损，导致组织水潴留。可出现低血钠，但K+的交换常属 正常。血清Mg2+可增高， （11）血液系统：有轻、中度正常色素或低色素小红细胞型贫血，少数（约14%）有 恶性贫血（大红细胞型）。血沉可增快。和因子的缺乏导致机体凝血机制减弱， 故易有出血倾向。 （12）昏迷：为粘液性水肿最严重的表现，昏迷前常有嗜睡病史，昏迷时四肢松弛， 反射消失，体温很低（可在33以下），呼吸浅慢，心动过缓，心音微弱，血压降低 ，休克，并可伴发心、肾功能衰竭，常威胁生命。 引起水肿的疾病 1.心源性浮肿：心脏本身疾病和其他疾病引起的心功能衰竭均可引起浮肿。前者如 先心、心肌炎、心包炎、心肌梗塞、心肌病，后者常见于高血压心脏病、尿毒症心脏病 、肺源性心脏病、重度贫血。一般以下肢浮肿为主，伴有呼吸困难、心率过快、肝肿大 、颈静脉变粗等症状。 2.肝源性浮肿：各种原因引起的肝功能损害，均可引起浮肿，如重型肝炎、慢性肝 炎、酒精性肝硬化、肝炎后肝硬化、肝癌、血吸虫等。浮肿首见于下肢，然后波及全身 ，重症出现腹水，又叫蛙腹。 3.肾性浮肿：肾脏疾病是引起全身浮肿的主要原因之一，肾性水肿分为肾炎性浮肿 和肾病性浮肿。前者表现为皮肤疏松部位浮肿，呈非凹陷性水肿，多见于急性肾小球肾 炎，常伴小便明显减少，尿色呈洗肉水样，尿检异常，血压增高。后者为全身明显的凹 陷性浮肿，尿量减少，同时有大量尿蛋白和低蛋白血症称为肾病综合征。各种慢性肾炎 、肾孟肾炎、间质性肾炎和不同原因引起肾病(如糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变 )均可引起全身浮肿。 4.血管性疾病：下腔静脉狭窄或血栓出现布卡氏症，表现为下半身水肿;局部静脉血 栓或回流障碍可引起所在部位局限性水肿。 5.神经性水肿：周围神经损害如神经炎等，是糖尿病常见的并发病。由于植物神经 受损害，导致机体内脏功能的平衡失调，引起末梢血管扩张充血，动静脉分流，因而出 现下肢水肿。神经营养障碍还可伴有毛细血管渗透性增高而发生水肿。此类水肿多伴有 肢体触觉、痛觉、温度觉异常等神经炎症状。 6.内分泌疾病：甲状腺机能减退，由于甲状腺激素不足，出现眼睑、面颊或四肢为 主的非凹陷性浮肿，即粘液性水肿，常伴发育不良、表情淡漠、甲状腺肿大;甲状腺功能 亢进出现小腿前浮肿。脑垂体疾病，如抗利尿激素分泌过多引起尿量减少和浮肿。柯兴 氏综合症出现多毛、浮肿和高血压。卵巢功能减退可致更年期水肿。肿瘤引起的异位内 分泌症候群亦可引起浮肿。 7.药物：降糖药降压药等 8.营养不良性浮肿：血浆蛋白过低而发生渗透性水肿，即营养性水肿。 水肿发生的机制 1.血浆胶体渗透压降低。见于蛋白质吸收不良或营养不良及伴有 大量蛋白尿的肾脏疾患等。当血浆白蛋白量降到2.50.5g或总蛋白 量降到50.5g时，就可出现水肿，为全身性。 2.毛细血管内流体静力压升高。见于各种原因引起的静脉阻塞或 静脉回流障碍。局部静脉回流受阻引起相应部位的组织水肿或积水， 如肝硬变引起胃肠壁水肿的和腹水，心力衰竭时的腔静脉回流障碍则 引起全身性水肿。 3.毛细血管壁通透性增高。血管活性物质（组胺、激肽）、细菌 毒素、缺氧等可增加毛细血管壁的通透性而引起水肿。炎性病灶的水 肿即主要由于毛细血管壁的通透性增高，血管神经性水肿和变态反应 引起的水肿亦属此一机制。此类水肿通常发生于血管壁受损的局部。 4.淋巴回流受阻。乳腺癌根治术后，由于腋窝淋巴结切除后的局 部淋巴液循环破坏，可发生患侧上肢水肿；丝虫病时下肢和阴囊由于 淋巴管被虫体阻塞，常发生下肢和阴囊水肿。此外淋巴管广泛性的癌 细胞栓塞可引起局部水肿。 心源性水肿的机制 水肿是指组织间隙水份过多。心源性水肿 是由于心脏功能减退而使每搏输出量不足 。使有效循环血量减少，肾血流量减少， 肾小球滤过率降低，继发醛固酮增多，肾 小管回吸收钠增加。引起钠和水的潴留以 及静脉压增高，导致毛细血管静水压增高 ，组织液回收减少，水肿特点是首先出现 于身体下垂部分，常伴有右心衰的其他表 现，如颈静脉怒张，肝肿大，静脉压升高 ，严重是可出现胸水，腹水。 水肿护理措施 一、判断水肿的程度以制定相应的护理计划 轻度：见于眼睑、眶下软组织、胫前、踝部及皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快 中度：全身皮下明显水肿，压后可见较深的凹陷 中度：全身严重水肿，低垂部皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腹积液，外阴也可见严重水肿 二、护理措施 1休息：轻度水肿病人应限制其活动量，严重水肿病人应卧床休息。 2饮食护理：（1） 限制钠盐和水份的摄入量：轻度水肿病人钠盐的摄入量一般控制在6g以下，严重水肿 应限制在1g以下，除了低盐饮食外，还要限制含钠量高的食物及饮料，如香肠、罐头食品、汽水、豆腐 干、松花蛋，低盐饮食味道较差，应经常变化烹饪方法，并可使用一些调味品，如醋等，以改善低盐饮 食的味道，水肿消失后宜维持含钠较低的饮食，每日钠盐摄入量限制在57g，严格限制钠摄入量的患者 ，一般来说水分不必加以严格限制，但严重水肿病人应酌情限制水分的摄入量（2）应给清淡易消化 的饮食，应少量多餐：因液体储留，病人胃肠道也有水肿，消化功能减退，病人表现为食欲 不振，有的病人甚至还可恶心呕吐，故因给予清淡易消化的食物，少量多餐可以减轻水肿胃 肠道负担，减轻餐后胃肠道过度充盈。（3）观察病情变化 （a）计算和记录出入液体量，可了解每 日液体平衡状况（b） 检查水肿的部位，估计病人情况发展及对药物治疗的反应（c） 测量体重：通常安 排在每日早晨起床排尿后，进早餐前排便前并同用一种同一时间测，以保证每日体重可比性。 3用药管理 （1）用药期间记录每日尿量，观察水肿有无消退，症状有无减轻，以估计疗效 （2）观察药物的反应（3）控制输液速度 4减少水肿对机体的影响 （1）体位 严重水肿尤其伴有大量胸腹水患者，原则上取坐位或半卧位，下肢局限性水肿者患肢下肢抬 高可减轻水肿，阴囊水肿患者可用托带托起阴囊以