前列腺癌的诊断与治疗课件_1

前列腺癌的诊断与治疗 北京大学人民医院泌尿外科 王晓峰 前列腺癌是西方最常见的恶性肿瘤。1994年美国有 200 000例新发病例，位居第一。有38 000死亡病例， 成为第二位癌症致死病因，仅次于肺癌 我国前列腺癌的发病率持续明显增高，有非普查性 报道认为已为中国老年男性发病率第一位的肿瘤 前列腺癌的流行病学 雄激素：Hamilton报告319例去势男性，均无前列腺 癌发生；而撤除雄激素后80%以上的前列腺癌均明显 萎缩. 前列腺癌发病的种族差异可能和睾酮分泌和前列腺 中5-还原酶的活性差异有关. 饮食：高脂肪、低维生素A、低胡萝卜素、低维生素 D等均为前列腺癌的可能危险因素. 前列腺癌的病因学 临床症状：缺乏特异性症状，主要为膀胱出口梗阻（BOO）， 晚期 转移症状为主 DRE：难与前列腺结核、结石、炎症性肉芽肿、结节性增生 等鉴别 PSA B超：首选经直肠B超 前列腺活检：Stamy提出系统活检（systemic biopsy） 影象学诊断 前列腺癌的临床诊断 前列腺癌的治疗方案的选择 观察等待治疗 (Watchful Waiting) 根治手术 (Radical prostatectomy) 内放疗 (Brachytherapy) 体外放疗（EBRT） 内分泌治疗(HT) 实验性前列腺癌局部治疗 前列腺癌诊断 直肠指检 (Digital rectal examination，DRE) 前列腺特异性抗原检查 (Prostate-specific antigen，PSA) 经直肠超声检查 (Transrectal ultrasonography, TRUS) 前列腺穿刺活检 (Prostate Biopsy) 前列腺癌的其他影像学检查： CT, MRI, X-ray, Bone Scan 前列腺癌诊断方法 PSA和DRE筛查 年龄50岁(有PC家族史45岁) AUA, 台湾指南： 年龄50岁，有PC家族史45岁每年例行检查 PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值 PSA检查 DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 时机: 前列腺按摩后1周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病 PSA正常值：tPSA4ng/ml PSA 4ng/ml：建议复查 如 tPSA 410 ng/ml，参考以下指标： fPSA/tPSA PSAD (PSA Density) PSAV (PSA Velocity) 前列腺癌诊断 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7 前列腺癌诊断 fPSA: fPSA/tPSA0.16为正常值* fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性56% fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性8% PSAD正常值0.15 PSAD = tPSA/PV (Prostate volume) (前列腺体积经直肠超声测定计算所得) PSAV正常值0.75 ng/ml PSAV = (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2 (两年内至少检测三次PSA) 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7 tPSA 与 PSAV 关系 Xiaoying Yu Chicago, IL 对PC诊断前有完整的系列PSA检查1222例进行了分析 结论 PSAV根据总PSA的不同而不同；第一次tPSA值越高，PSAV越高 THE ASSOCIATION BETWEEN TOTAL PSA AND PSA VELOCITY PSA (ng/ml) 10 PSAV2ng/ml/年 0.8% 13.9% 29.9% 52.3% 63.3% IS PSA VELOCITY ASSOCIATED WITH INITIAL PSA? David Connolly, et al. United Kingdom Initial PSA No. of men Median PSAV % with PSAV 0.75 0-1.99 88 0.38 45.5 2-3.99 175 1.21 66.9 4-5.99 164 1.47 70.1 6-7.99 166 1.61 77.1 8-9.99 125 2.31 76.8 Average 718 1.49 69.1% have a PSAV higher than 0.75ng/ml/year 10.2% had a negative PSAV tPSA 与 PSAV 关系 前列腺癌诊断 其他影像学检查 (MRI, CT): MRI和CT不作常规检查，多用于临床分期 为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查 MRI波谱(MR Spectroscopy, MRS)在前列腺癌诊断中有 一 定价值 前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢；胆碱 +肌酐 / 枸椽酸盐0.86 癌的可能性大 经直肠超声检查 (TRUS): 年龄50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状 中华泌尿外科杂志,2004. 2:106-7 实用放射学杂志,2000,16:579-82 前列腺癌诊断 前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期： BS: 一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检 查, 特别是在PSA20，GS评分7 X-ray等: 可疑骨转移或其他转移可行相应检查 前列腺癌的核素检查和X线检查 前列腺穿刺指征 直肠指检发现结节，任何PSA值 B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常 注: PSA410ng/ml, 如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访 前列腺癌诊断 前列腺穿刺活检 前列腺穿刺穿刺时机: 前列腺穿刺活检应在MRI之后 前列腺穿刺方法: 直肠超声引导下进行 前列腺系统穿刺 阳性率: 10针以上优于10针以下 J Urol. 2004 Mar;171(3):1089-92. BJU Int. 2003 Sep; 92(4):385-8. 前列腺穿刺活检 重复穿刺的指征: 非典型性增生或高级别PIN PSA10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD PSA 410ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值异常 PSA 410ng/ml，DRE和/或影象学异常 PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD？、DRE、影象学均正常 每3月复查PSA，PSA连续2次10ng/ml PSAV0.75/ml/年应再穿刺 ? 前列腺穿刺活检 重复穿刺的时机： 间隔13月 重复穿刺的次数： 有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺 2次穿刺阴性，有严重排尿症状， 可行TURP，进行病理学检查 Gleason评分的计算： 主要分级区+次要分级 前列腺癌病理分级 根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结 构分为级（级分化良好，级分化差） Gleason Score (Gleason 评分)系统 前列腺癌病理分级 Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生 长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为圆形， 中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞 胞浆极为相近。 Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌 肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形 ，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。 Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最 重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大小不一，形状 各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。 前列腺癌病理分级 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则 融合在一起，形成微小乳头状或筛状， 核仁大而红 ，胞浆可为碱性或灰色反应。 Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规 则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型 或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大 而红，胞浆染色可有变化。 前列腺癌病理分级 前列腺癌分期 前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年） 前列腺癌分期方法： DRE 穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描 淋巴结切除活检 PSA （协助分期） 临临床 (cT) 病理（pT）* Tx 原发肿发肿 瘤不能评评价pT2* 局限于前列腺 T0 无原发肿发肿 瘤的证证据pT2a 肿肿瘤限于单单叶1/2 T1 不能扪扪及和影像无法发现发现 的隐隐匿性肿肿瘤 pT2b 肿肿瘤超过单过单 叶的1/2 但限于该单该单 叶 T1a 偶发发肿肿瘤体积积所切除组织组织 体积积的5%pT3 突破前列腺 T1c 穿刺活检发现检发现 的肿肿瘤（如PSA升高）pT3a 肿肿瘤突破前列腺 T2 局限于前列腺内的肿肿瘤pT3b 肿肿瘤侵犯精囊 T2a 肿肿瘤限于单单叶的1/2（1/2）pT4 侵犯膀胱和直肠肠 T2b肿肿瘤超过单过单 叶的1/2，但限于该单该单 叶（1/2-1） T2c 肿肿瘤侵犯两叶 T3 肿肿瘤突破前列腺包膜 * T3a 肿肿瘤突破包膜（单侧单侧 或双侧侧） T3b 肿肿瘤侵犯精囊 T4 肿肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临临近组织结组织结 构， 如膀胱颈颈、尿道外括约约肌、直肠肠、肛提肌和/或盆壁 *注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法 扪及或影像不能发现的定 为T1c *注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜 的定为T2，非T3 区域淋巴结结（N）* 临临床病理 Nx 区域淋巴结结不能评评价PNx 无区域淋巴结结取材标标本 N0 无区域淋巴结转结转 移pN0 无区域淋巴结转结转 移 N1 区域淋巴结转结转 移（一个或多个）pN1 区域淋巴结转结转 移 （一个或多个） 远处转远处转 移（M）* Mx 远处转远处转 移无法评评估 M0 无远处转远处转 移 M1 有远处转远处转 移 M1a 有区域淋巴结结以外的淋巴结转结转 移 M1b 骨转转移（单发单发 或多发发） M1c 其它器官组织转组织转 移（伴或不伴骨转转移） *注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi； *注：当转移多于一处， 为最晚的分期 低危 中危 高危 PSA（ng/ml） 10102020 Gleason 评评分 678 临临床分期 T2a T2bT2c 前列腺癌危险因素分析: 指导治疗和判断预后 前列腺癌诊断 前列腺癌的治疗 激素非依赖前列腺癌治疗 前列腺癌的治疗 根治性治疗后复发前列腺癌治疗 前列腺癌的初次治疗 前列腺癌的初次治疗 观察等待治疗 (Watchful Waiting) 根治手术 (Radical prostatectomy) 内放疗 (Brachytherapy) 体外放疗（EBRT） 内分泌治疗(HT) 实验性前列腺癌局部治疗 前列腺癌分类根据危险因素 低危前列腺癌 (T2a, PSA10，GS6) 中危前列腺癌 (T2b, PSA10 20 ，GS=7) 高危前列腺癌 (T2c, PSA20，GS8) 局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA20 或 GS8 局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0 转移前列腺癌（Metastasis PC) 复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence) 低危前列腺癌和预期寿命短的患者 StageT2a, PSA10, GS6 晚期前列腺癌 治疗并发症和风险大于延长寿命 患者必须了解并接受进展的危险 统一名词：观察等待治疗 (观察等待，等待观察) 观察等待治疗 观察等待治疗 3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 PSA、DRE、 必要时复查BS、MRI等影象学 进展者转为其它治疗 观察等待治疗观察指标 禁忌症： 严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病； 淋巴结、骨转移；预期寿命10年 低危、中危PC治疗根治性手术 （StageT2b, PSA20, GS7） 适应症： 分期T2 预期寿命10年 预期寿命计算（估算）？ T2c,T3a：可选择 NHT+RP 临床T3 (T3c): NHT+RP ? 根治性手术 (RP) 手术方法： 经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔) 手术入路、切除范围、淋巴结清扫等 保护神经血管束可选择 术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌 手术时机： 有人建议穿刺后68周，TURP后12周 低危、中危PC治疗根治性手术 （StageT2b, PSA20, GS7） 低危、中危PC治疗近距离照射治疗 （StageT2b, PSA20, GS7） 同时符合以下3个条件： 临床分期为T1-T2b 期， Gleason评分为26， PSA20 或 GS8 局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0 转移前列腺癌（Metastasis PC) 复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence) 根据不同情况将高危前列腺癌分类 局限高危前列腺癌的治疗 （T1cT2c，PSA20 或 GS8) 根治性治疗为主: 联合内分泌治疗 根治术+ 辅助内分泌治疗 (RP+AHT) 新辅助内分泌治疗+ 根治术 (NHT+RP) 内放疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) 内放疗+ 外放疗 (BT+EBRT) 预期寿命10年 局限高危前列腺癌的治疗 （T1cT2c，PSA20 或 GS8) 内放疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) 内放疗+ 外放疗 (BT+EBRT) 预期寿命5年 不符合上述条件 内分泌治疗为首选 局部进展前列腺癌治疗(T3-T4) T3a单侧或双侧包膜侵犯 T3b精囊受侵犯 T4侵犯除精囊外的其它临近组织和器官 局部进展前列腺癌治疗(T3-T4) NHT+RP： 可选择 分期T3a (包括T2c) T3b 前列腺穿刺：两侧叶受累或包膜受累 影象学(MRI, B超)：包膜不完整或侵犯 双侧精囊无异常 预期寿命10年 BJU int. 2005, 95 (6): 751-6 局部进展前列腺癌治疗(T3-T4) 体外放疗+辅助内分泌治疗（XRT+HT） 内分泌治疗（HT） 体外放疗的照射范围和技术： 三维适形放疗（3D-CRT） 减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射 放疗的剂量： 根据不同临床分期和PSA、GS等给予不同照射剂量 体外放疗 局部进展前列腺癌治疗(T3-T4) 去势治疗(Castration) 手术去势 药物去势：LHRH-a，加用抗雄药物 雌激素治疗：下调LHRH的分泌，抑制雄 激素活性，抑制睾丸Leydig细胞功能 内分泌治疗 局部进展前列腺癌治疗(T3-T4) 最大限度雄激素阻断 (MAB)： 方法：LHRHa + 非类固醇抗雄药物 与单纯去势相比 可延长总生存期36个月 平均5年生存率提高2.9% * 死亡风险降低20, 相应延长无疾病进展生存期* 内分泌治疗 * Lancet, 2000; 355:1491-8 *BJU Int, 2004 ; 93:1177-82 局部进展前列腺癌治疗(T3-T4) 间歇内分泌治疗 (IHT)推荐： 适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa 停药标准：PSA 0.2ng/ml，维持3-6月 重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml ？ 内分泌治疗 局部进展前列腺癌治疗(T3-T4) 辅助内分泌治疗(AHT)： 适应症： 根治术后病理切缘阳性 术后病理淋巴结阳性(pN+) 术后病理证实T3期 T2，伴高危因素(Gleason7， PSA 20ng/ml) 治疗时机：文献报道早期治疗优于延迟治疗 治疗时限：根据病理分期、副作用和患者经济状况 局部进展前列腺癌治疗(T3-T4) 转移前列腺癌的治疗 转移前列腺癌治疗 骨转移治疗 放疗，放射性核素治疗 镇痛治疗 双膦酸盐 (zoledronic acid, Zometa)等 降低骨相关事件发生率(SRE) 早期内分泌治疗 药物去势（LHRHa）或手术去势 药物或手术去势+抗雄激素（MAB或CAB） 前列腺癌诊治随访 治愈性治疗后随访 治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放 射治疗 随访项目： PSA、DRE：作为常规随访指标 CT、MRI：无症状不作常规随访检查 经直肠B超和活检：可疑局部复发者 治愈性治疗后随访 随访方案： 首次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每3月随访一次 2年后每6月随访一次 5年后每年随访一次 对高危PC患者可缩短随访间隔 内分泌治疗后随访 随访项目： PSA：作为常规随访指标 肌苷，血红蛋白，肝功的监测 骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检 查；PSA升高、骨痛时检查 B超和胸片：必要时检查 内分泌治疗后随访 随访时机： PSA： 每36月随访一次 对M1、治疗依从性差者更严密随访 抗雄激素治疗： 前3月每月查肝功，后每3个月查肝功 治愈性治疗后复发的诊治 治疗后复发的诊治 生化复发的评估： 血清PSA水平连续两次0.2ng/ml 定义为 生化复发 临床复发 根治术后复发的治疗 观察等待治疗： 适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗： 预期寿命10年；身体一般情况好；生化,临床局部复 发,无转移； 内分泌治疗 区域淋巴结或远处转移；术前PSA20ng/ml、Gleason 评分7；广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯 放射治疗后复发的诊治 生化复发的评估： 放疗后PSA值降至最低点后连续3次 PSA升高定义为生化复发 放射治疗后复发的诊治 临床复发的评估： 生化复发 骨扫描、CT/MRI 检查阳性 临床复发状况的评估： 局部复发 区域淋巴结转移 远处转移 放射治疗后复发的治疗 观察等待治疗： 适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢 挽救性根治术： 适应症：预期寿命10年 临床分期T2期 放疗后前列腺活检Gleason评分7分 挽救术前PSA10ng/ml 放射治疗后复发的治疗 挽救性冷冻治疗： 适应于局部复发，但无大宗临床验证 挽救性近距离照射治疗： 适应于局部复发，但无大宗临床验证 内分泌治疗： 适应症：放疗后复发、转移 时机：早期治疗优于延迟治疗 方式：去势、抗雄、MAB、IHT 试验性前列腺癌局部治疗 前列腺癌的冷冻治疗 (Cryo-surgical ablation of the prostate,CSAP) 高能聚焦超声治疗 (High-intensity focused ultrasound，HIFU) 组织内肿瘤射频消融 (Radiofrequency interstitial tumour abl