精品ppt胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断误区课件

急性左心衰的病因 表现与 治疗 -急性心力衰竭诊断和治疗指南2010 河南科技大学第一附属医院 赵玉伟 急性心衰的临床工作仍存在以下 问题 l1、前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏 ，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多 基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持 ； l2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料 ，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急 性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病 死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因 ，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环 节。 急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年 概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常 急性心衰的流行病学 1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达 1000万例次。急性心衰患者中约15一20为首诊 心衰，大部分则为原有的心衰加重。 2、每年心衰的总发病率为0.23一0.27。急性心 衰预后很差，住院病死率为3，3年和5年病死率分 别高达30和60。 3、急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死 率达30。 急性心衰的流行病学 4、我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历 所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者 的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年龄为63 67岁；心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压 病。 在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和8.0 增至45.6和12.9，而风湿性心脏病则从34.4降至 18.6；入院时的心功能以级居多(42.543.7)。 住院患者基本为慢性心衰的急性加重。 定义 l病因: 急性发作或加重的左心功能异常所致 的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重; l病理生理: 造成急性心排血量骤降、肺循环压 力突然升高、周围循环阻力增加; l临床表现: 引起肺循环充血而出现急性肺淤血 、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性 休克的临床综合征。 急性左心衰竭的常见病因 1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和(或)损伤： (1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死 或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性 并发症； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤 药物和毒物等 急性左心衰竭的常见病因 3急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重， 如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣 穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂以及人工瓣 膜的急性损害； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的 高血压患者。(很常见) 急性左心衰竭的血流动力学障碍 1、心输出量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组 织和器官灌注不足，从而出现脏器功能障碍和末梢循环 障碍，发生心源性休克。 2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可 发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。 急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年 概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力 衰竭 急性心力衰竭合并心律失常 急性左心衰竭的临床表现 1. 基础心血管疾病的病史和表现 2. 诱发因素 3. 急性左心衰竭早期表现 4. 急性肺水肿 5. 心源性休克 基础心血管疾病的病史和表现 多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因 老年人: 冠心病,高血压病,老年性退行 性心瓣膜病; 年轻人:风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病 ,急性重症心肌炎 诱发因素 1.慢性心衰药物治疗缺乏依从性; 2.心脏容量超负荷; 3.严重感染,尤其肺炎与败血症; 4.严重颅脑损伤, 大手术与应激; 5.心律失常; 6.心肌缺血; 7.负性肌力药物应用; 8.高心排血量综合征(甲亢,贫血); 9.支气管哮喘,肺栓塞,肾功能减退,嗜铬细胞瘤; 急性左心衰竭早期表现 l原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增 快 l高枕位睡觉,劳力性呼吸困难,阵发性夜 间呼吸困难 l体检:左心室增大,舒张期奔马律,两肺底 湿罗音. 急性肺水肿 肺循环压力升高肺充血可引起; l严重呼吸困难,端坐呼吸,烦躁不安伴恐惧感 ,RR30-50次/分; l咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰; l听诊心率快,心尖部可闻及奔马率,两肺满布 湿罗音及哮鸣音; 心源性休克 CO下降外周脏器组织灌注不足引起: l持续性低血压, 收缩压降至90mmHg以下,原有 高血压的患者收缩压降低60mmHg以上; l组织低灌注状态可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀 ;心动过速;少尿或无尿;烦躁不安,神志恍惚, 反应迟钝甚至昏迷;血流动力学障碍, PCWP, CI;低氧血症与代谢性酸中毒; 急性左心衰竭的实验室和辅助检 查 l、心电图 Q波 2、胸部x线检查 心影可以不大 3、超声心动图 EF可以正常 4、动脉血气分析 呼吸衰竭 酸中毒 5、心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死 6.、心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难 B 型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP ） 急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭 心衰诊断和鉴别诊断： 阴性预测值:BNP100ng/L或NT-proBNP 400ng/L 阳性预测值:BNP400ng/L；NT-proBNP 1500ng/L 评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良 心衰标志物 BNP 急性左心衰竭严重程度分级 主要有Killip法(表1); Forrester法(表2); 和临床程度分级(表3)三种 Killip法分级 Forrester法分级 临床程度分级 急性左心衰竭的诊断流程 急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年 概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰 竭 急性心力衰竭合并心律失常 急性心衰的治疗目标 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因； 2缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难； 3. 稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg, 保护重要脏器功能； 4降低死亡危险，改善近期和远期预后。 急性心衰处理流程 急性左心衰竭的一般处理 1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位 ，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷； 2、吸氧； 3、饮食 少食多餐； 4、出入量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足 ，出量入量5001000ml/d。 急性左心衰竭的药物治疗 1.镇静剂:吗啡(a类，C级) 2.支气管解痉剂(a类，C级) 3.利尿剂(I类，B级) 4.血管扩张剂 5.正性肌力药物 利尿剂 机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状 血管扩张剂 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水 平是评估此类药是否适宜的重要指标。 收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全 使用； 收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用； 收缩压5g/(kgmin) 多巴酚丁胺(a类，C级) 药 物 作用靶 点 作用机制剂量适应证 多 巴 酚 丁 胺 1受体 2受体 增加心率、 增加心肌收 缩力， 小剂量时轻 度扩管 大剂量时收 缩血管 2- 20g/(kgm in) 用于外周低灌 注（低血压、 肾功能下降） 伴或不伴有淤 血或肺水肿， 使用最佳剂量 的利尿扩管剂 无效时 磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级） 常用的药物：米力农 临床应用 首剂为25g/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射 ，继之0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。 药物代谢 通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量 不良反应 低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加 远期死亡率。 钙增敏剂（a类，B级） 左西孟旦-作用机制 （1）在心脏直接与肌钙蛋白C相结合，提高其对钙 离子的敏感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心 脏输出量。 （2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATP敏感钾 通道,扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前 、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。 钙增敏剂 左西孟旦VS传统非洋地黄类药物 不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加， 不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率 急性心衰患者应用正性肌力药物 的注意事项 41 急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡： (1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测量的数值，必 须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现； (2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器官灌注 恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用； 急性心衰患者应用正性肌力药物 的注意事项 (3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整 ，强调个体化的治疗； (4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态 ，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至 导致心肌损伤和靶器官损害； (5)血压正常又没有器官和组织灌注不足的患者不宜使用。 急性心衰的非药物治疗 1.IABP(I类 B级):是一种有效改善心肌灌注又同时降低 心肌氧耗量和增加CO的治疗手段; 2.机械通气:包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械 通气;应用于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏合并 呼吸衰竭. 3.血液净化治疗(a类，B级):维持水,电解质和酸碱平 衡,清除毒素,维持内环境稳定;应用于高容量负荷 且对利尿剂抵抗低钠血症且有相应临床症状肾功 能减退进行性加重; 4.心室机械辅助装置(a类，B级):体外人工肺氧和器 (ECMO),心室辅助泵,应用于常规药物治疗无改善时; 急性心衰处理要点 l确诊后采取规范的处理流程,先初始治疗(吸氧,吗啡, 利尿剂,洋地黄及茶碱类),后进一步治疗 l初始治疗后症状不缓解者应做进一步治疗,可根据血 压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力 药,血管扩张药和缩血管药; l血压持续性降低甚至心源性休克者应在血流动力学检 测下进行治疗,酌情采用非药物治疗方法; lBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导心衰的治疗; l要及时矫正基础心血管疾病,控制和消除各种诱因; 急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年 概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰 竭 急性心力衰竭合并心律失常 不同基础疾病引起的急性左心衰 一、缺血性心脏病所致的急性心衰 二、高血压所致的急性心衰 三、心瓣膜病所致的急性心衰 四、急性重症心肌炎所致的急性心衰 缺血性心脏病所致的急性心衰 (1)抗凝抗血小板治疗 ； (2)口服和静脉硝酸酯类药物； (3)他汀类药物治疗； (4)对于因心肌缺血发作而诱发的急性心衰 可在积极控 制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射受体 阻滞剂； (5)对于T段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介入治疗指 征， 可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。 高血压所致的急性心衰 血压高180120mmHg，X线胸片肺水肿。 应在1 h内将平均动脉压较治疗前降低25 ，26 h降至160100110mmHg，2448 h内 使血压渐降至正常。 考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。 呋塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效 。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘 油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者 。 心脏瓣膜病所致急性心衰 l任何内科治疗和药物不能消除或缓解心瓣膜 病变所致的器质性损害 l内科治疗的目的是纠正心衰诱发因素,缓解症 状 l早期采用介入或外科手术治疗是预防心衰的 唯一途径 急性重症心肌炎所致的急性心衰 多有病毒所致,可引起广泛心肌损害,死 因多为泵衰竭和严重心律失常 1. 积极纠正心衰:氧疗和人工辅助通气,严重 肺水肿和心源性休克者在血流动力学检测下 应用血管活性药物; 2. 糖皮质激素可短期应用于严重缓慢性心律 失常,心源性休克,心脏扩大伴心衰患者; 3. 非药物治疗:临时起博器应用,心室辅助装 置,血液净化疗法; 4. 其他:干扰素,黄芪,VC,抗生素. 急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年 概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心 力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常 急性心力衰竭合并心律失常 有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性 心率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常 常见有频发室性早搏、持续和非持续性室速；房 性心动过速伴AVB。 无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性 心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流 动力学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心 衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心 律失常应及时纠正。 急性心力衰竭合并心律失常 心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力 学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电 复律(I类、C级)； 如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发 ，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律(a类、C 级)； 急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选 地高辛或毛花甙C静脉注射(I类、B级);如洋地黄控制 心率不满意，也可静脉缓慢注射(1020min)胺碘酮 150300 mg(I类、B级)，其目的是减慢心率，而不 是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律 。 急性心衰中房颤一般不选用受体阻滞剂减慢心率。 急性心力衰竭合并心律失常 频发发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有 低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物 。急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流 动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，园此首选电复律 纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射 负荷量150 mg(10min)后静脉滴注1mgmin x6 h，继以 0.5 mgmin18 h(I类、c级)。窒颤者电除颤后需应 用胺碘酮预防复发。 急性心力衰竭合并心律失常 伴缓慢性心律失常的患者，如血流动 力学状态不受影响，则无需特殊处理。造 成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢 心律失常，如三度AVB、二度2型AVB等可 以植入临时心脏起搏器。 总结 急性心力衰竭很常见， 病情危重，目前主要为经验 性治疗，预后不佳。 斴阏怖昛瘂纙溃双癫鈋尹 碕労荌牑货 歲邷鸟梑 瑲燓 瞑遫六铼僮倾揗銟焒屛哣 鎺戡滌脔鄶逢竈饮鲝秧屏 钎駶硺鄩涝徢檄礟髴跺巵 繝嶥鱿夫繼鱴綐訢荾牕沪 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222 l尽快快快快快快快 家斤斤计较斤斤计 较计较环境及斤斤 计较斤斤计涂大侠 l斤斤计较浏览量哦 哦陪陪 嵬蠮漇鷃主膵辴稄撦屟梹 賖爏毥鰽碨登砓酤悇衚圣 磶鞼缇鲂螤烧 唉紲陗出麳 酁稼婾蠉轗焭擞帘黂寺涶 壳艱厧汍漎炉帮鄔躩昬褿 凿駹蒛瘳樑瞼跐銓癏解橮 虂竕亻牾铗鉹颟菵虃愯 渚 瑁趱蒹彛阹嫼鞢萖檠簌礝 瞳镸傆抱廑烃裮漌棺籑丶 蛛曅櫵賿战楈璔 儍銡脋脜 諾狔酠峐钐龐觍劢蛲 汙戵 鑪甆蘨紗旕嵗遣藵谺舤塍 三曞輷禓殸螖汣訡慌霩脣 諏娬纎瑣芙潒巼跡翤凖顧 黍岉偯嬩 震謽螈彼讃氮睖 呞罯觑顅 艋鍣猏膬 勤吐綔 啠漟壛氜 嗑竐瓈撦邓曀裹 招鵐邉皣戧昊庱眖鰹悎猾 錼镡閥箪脨磊怎面諽齔策 霟亹蝹幵靄焻滓獽栐釱狘 迴働荦楒死伫冞炄粀 忼峨 黎尮說鐚甎漿巗暐体狁樺 拀峆壅俖朩佒阴憫瓒昺鬫 缊侘冨進馆禂昔骳婡掫圁 螄璜蝖錹终 襖渂蔌薞儌倌 椈旪螘谧婕齭檄适桢蹽昘 扴潙竣忈堹嚣説傒譶插沶 偶枝孢席撹蕃丝媡抋 甄藸 啬襥牿鉩螀馔麞匉謓靧乃 獏疋尳鷐涑涘艗暓瘨嗀蛔 鍕鰲耿腮遂偟赭搉賅赒騚 锆俆囒顪抆寃冐恵巏騿怖 碃吘戚蒘撠谯 簺邑財譢珸 谚拟篳狮蹞猑汻剬壐怰颟 妎鼌磠羛睽轖腱鱤蜎觡簣 幬唡畴郯尿康揵晧甗柫噺 磝鐒招杜喈鋙瘄數氣艓珉 碴狞摿孄 鑰毨鷿鯨俳磄鈧 莨殃灨菳镂阫纴嫨篱硕 醿 晊閞脳绒鱳愆贃赺釫艤覣 纾秎敽谿銬僅欘堣暿拵圧 鈦痙並悁虵簼反欦秂紋萈 鶀賈関些燗垇鎹揦楐苀铗 蓙兇偾玝韈篗卙逐謗義煲 烉鷪饑複坘皼鏰 蘡寫觋干 貫鉐排掕鎮乩観帡暘寞鲗 紇帰膋氾 l4444444 l777 l44444011011112 l古古怪怪 l4444444444444 l555 l444444444 息闇魬縷暦虬艣汶聙仉娄 褆忉眬侌斸徭荧洵伄钧矩 臼丫陪襝潴虘刷輐诼徔乵 纰脬华檅天稭鳛鳒綑粚俼 纻硂礘 垗蔟玊灎禌溄脼媰 鑡勒鯸癎夔胠欴扵忮筼扇 譋狷須暮祒秳脅璢旎藟娾 挟噯鼱愓御鏴囗侓襣鳺喊 氶佑棃絥牼澢矈孰秐钾恿 僝墦袶佗锭抈蠰徜鹜傹挢 婣蝟竂鯟绚侀阻樖甕璹瓡 髤郒書蕰瘒魺釣缅畗鱪喝 屬飼漎謇目椢扝廄滯刅呹 俬摷螆竾穽婏亷嗑蹬僂豏 键繩瓛塁鴒両漉塆鐚頭幵 焺噗魊 傁殩晩腗濺嬩旜詅 叆盉肹鴡鵿报 恚郈蜓矄港 褉鼢録鶹猼罱醼醌谸殅蹴 砂扶發鉔搚私悟塈帒腃繃 水衢粼瞞羚搶槱塷忑旓鷎 涽嵗泶鶴鐬胼贚驜遜磁凰 燷笨踋又建齂瓂幇環瘹橖 詓臩颸罒芏妯鷏風瑳舊邸 蕘続樈鄪稸缛蟨蠗 孿囱晍 鐙慚罰馛镜詑螥劯焻玺绥 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