支原体肺炎治疗进展课件

肺炎支原 体肺炎 治疗 新进展 1 肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性肺炎的常见 病原之一，综合国内外报道：肺炎支原体肺炎 (MPP )好发年龄多在 5-15岁，发病率在10-30% 之间，每隔4-7年流行一次，在流行期间发病率可 上升至50%，好发季节为冬秋季。 2 近年来MPP发病率逐年增高，并发现难治性MPP 病例越来越多，其中相当一部分患儿出现病程长 、反复发作；病情迁延不愈；伴发多脏器功能损 害；甚至危及生命。 因此及时了解MPP的治疗进展对临床医师具有重 要意义。 3 抗生素治疗其它治疗免疫治疗 抗MP抗生素 四环素类 喹诺酮类 氨基糖甙类 大环内酯类 牙齿黄染 、龋齿、 抑制婴幼 儿骨骼生 长 软骨病 耳毒性 肾毒性 针对性强、 生物利用度 高、不良反 应相对较少 ，是目前治 疗MPP的首 选抗生素 第一代：以红霉素、白霉素、螺旋霉素及琥乙红霉素等为代表 。特点：血药浓度高，但胃肠反应大。 第二代：以阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等为代表。特点： 胃肠反应小、组织渗透性强、抗菌作用强、半衰期长。 第三代：对第一、第二代耐药株有效的酮内酯类抗生素：泰利 霉素、噻霉素，具有强大的抗菌活性和优良的药动学，目前尚 处于临床试验阶段。 大环内酯类抗生素 实验表明，MP可侵入血循环引起临床症状，由此MP 血症的概念已被大多数学者认可，目前认为，如果临 床上治疗MPP要获得理想效果，就必须兼顾抗支原体 敏感药物的血药浓度与细胞内药物浓度的平衡问题， 故目前临床上广泛应用大环内酯类抗生素序贯疗法。 红霉素、 阿奇霉素 序贯疗法 红霉素静滴3-10d（体温正常、咳嗽减轻） 后改为口服阿奇霉素，国产阿奇霉素用3d ，停4d；辉瑞公司生产的用3d，停7d（国 产的半衰期为35-48h，辉瑞公司生产的半 衰期为48-96h）为一疗程。 为达到根治的目的，根据病情按此方案重复 2-4次，甚至4-8次。 国外学者也认为抗感染应不少于3周。 耐药机制 由于大环内酯类抗生素的广泛应用，陆续出现了MP耐药菌株。目 前耐药机制的研究已成为热点。 大环内酯类抗生素的耐药机制主要包括：靶位改变，基因突变 或甲基化；主动外排；药物灭活。 新近研究证实最主要的突变是23S rRNA V区上的2063位和2064位A 到G的点突变。 耐药机制 大环内酯类抗生素和酮内酯类抗生素在体外培养时对MP抗药性是 不同步的。 红霉素、阿奇霉素经过两三代就出现点突变，但仍具有抗菌活性 ；而泰利霉素需经32代培养才出现点突变，且只部分MP耐药。 泰利霉素：许可用于治疗成人轻到中度肺炎。但近年不断有 报道其出现一些严重副作用，包括失去意识、QT延长、严 重肝脏损伤、视觉障碍、加重重症肌无力等。 噻霉素：抑菌效果优于泰利霉素。在一项名为CL-06的三期 临床试验中被认为其安全性与克拉霉素相近。现有数据资料 均未提示噻霉素有任何肝毒性。2008年已提交给美国食品 及药物管理局用于社区获得性肺炎的治疗。 新型抗生素 混合感染 儿童社区获得性肺炎混合感染率 在8-40%。 对白细胞及CRP升高明显者或上 述指标不高但经大环内酯类抗生 素序贯疗法等效果不佳时应加用 内酰胺类抗生素。 由于MP可刺激机体产生多种细胞因子，并通过 细胞因子介导广泛而异常的免疫反应，故目前 相关一部分学者建议免疫治疗。 许多临床资料表明，MP感染并发肺外损害尤其是病 情严重者在应用糖皮质激素后症状体征得到明显改 善，但有的病例无显著改变甚至恶化。 糖皮质 激素 目前认为应用的指征为：急性期病情严重的MPP； 肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气 管扩张、肺外并发症者。 常用方案：氢化可的松或琥珀氢化可的松每次5- 10mg/kg静滴；甲泼尼龙每次1-3mg/kg静滴；泼尼 松1-2mg/(kg.d)分次口服，一般应用3-5d。使用前 注意排除结核感染。 糖皮质 激素 丙种球蛋白：对于严重病例在应用激素的同时加用 丙种球蛋白以进一步起到免疫支持治疗的作用。 对年龄小、病程长、免疫功能低下的MPP患儿可考虑 加用卡介菌多糖核酸、胸腺肽等免疫增强剂。 免疫增强剂：Kamizono S等发现MP患者即使出现药 物抵抗也不一定会导致严重后果，宿主免疫成熟是对 疾病严重性的一个重要的决定因素。 吴小兰等通过体外细胞实验表明 MPP中晚期适当应用合理剂量的 维生素A有利于机体增强抗炎效 应，保护自身及加速病原的清 除，促进机体的康复。 维生素A：不仅参与体液和细胞 免疫过程，还具有抗炎症作用。 但大剂量应用维生素A可能会产生 不良反应；降低宿主对细胞内感 染的抵抗；并可使气道产生高反 应性。 这些结论仅在体外细胞实验中获 得，是否可行，有待进一步研究 。 重组IL-2、一氧化氮合酶抑制剂、TNF-拮抗剂等新 型治疗制剂尚在研究阶段。 疫苗：有些关于肺炎支原体的灭活疫苗、减毒活疫苗 、菌体成分等相关疫苗尚处于动物实验阶段。 中药制剂：有一定免疫调节作用。近年来有报道呼畅 清肺浓缩丸、抗支清肺汤、连休蜈蚣地龙汤等通过调 节细胞因子水平，从而调节MP患儿的免疫功能。 曹兰芳等报道采用布地奈德吸入及抗过敏药物口服治疗MPP 患儿能有效控制病情、缩短疗程、减少反复呼吸道感染，认 为布地奈德吸入是治疗MP感染的首选辅助疗法。 何宗明等应用西米替丁联合大环内酯类抗生素佐治小儿MP感 染，大大降低了大环内酯内抗生素的不良反应，并有相互协 同作用，疗效显著，且不易产生耐药性。 麦海燕发现在每次静滴阿奇霉素前半小时服用蒙脱石散冲剂 ，能显著降低胃肠道反应，认为蒙脱石散防治阿奇霉素引起 的胃肠道反应疗效确切。 其它治疗 最近有关于大环内酯类抗生素+激素+丙种球蛋白+纤维 支气管镜联合治疗重症MPP的报道，取得显著疗效。 此外还用一些使用血浆转换疗法、免疫吸附疗法用于治 疗MPP合并严重肺外并发症的个例报道。 其它治疗 综上所述 对于MPP患儿，应根据其不同情况，综合利用各种治疗方 法，以减轻MPP的程度，减少MP对脏器的损害，避免并 发症的发生，降低感染后复发率。 如何解决日趋严重的耐药现象、开发新型的治疗 制剂及发展安全的疫苗用于高危人群的保护性免 疫是我们今后深入研究的方向。 参考文献 2. 崔振泽,陈海霞,黄燕,等.儿童社区获得性肺炎住院患儿366例肺炎支 原体感染状况的观察.中国医药,2010,5(1):71-72. 1. Sidal M,Killc A,Unuvar E.Frequency of CIamydia a pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae infections in children.J Trop Pediatr, 2007,53(4):225-231. 3. 郑盛华,吴玲玲.阿奇霉素联合红霉素治疗小儿肺炎支原体肺炎的疗 效分析.中国医师进修杂志,2009,32(34):26-27. 4. 裴文利.红霉素与阿奇霉素序贯治疗儿童支原体肺炎临床观察.国 际流行病学传染病学杂志,2009,36(2):105-106. 参考文献 5.Schwerk N,Hartmann C,et al.Chronic Mycoplasma pneumoniae infection in a child after renal transplantation.Pediatr Transplant,2010,14(3):E26-9. 6. Bbar CM.Pereyre S.Mechanisms of drug resistance in Mycoplasma pneumoniae.Curr Drug Targets Infect Disord,2005,5(3):263-271. 7. Morozumi M,lwata S.Hasegawa K.Inereased macrolide resistance of Myceplasma pneumoniae in pediatric patients with community-acquired pneumonia.Antimicrob Agents Chemother,2008,52(1):348-350. 参考文献 8. Li X,Atkinson TP,et al.Emerging macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae in children:detection and characterization of resistant isolates.Pediatr Infect Dis J,2009 Aug:28(8):693-6. 9. Hammerschlag MR.Sharma R.Use of cethromycin,a new ketolide, for treatment of community-acquired respiratory infections.Expert Opin Investig Drugs,2008,17(3):387-400. 10. Telithromycin:visual disorders. Prescrire Int,2010, Apr:19(106):71. 参 考 文 献 12. Sendi P,Graber P,Lepre F.Mycoplasma pneumoniae infection complicated by severe mucucutaneons lesions.Lancet Infect Dis,2008,8(4):268. 13. 董宗祈.肺炎支原体感染的致病机制与治疗的关系.实用儿科临床 杂志,2007,2(4):243-245. 11. Rafie S,MacDougall C,James CL.Cethromycin:a promising new ketolide antibiotic for respiratory infections. Pharmacotherapy,2010,30(3):290-303. 参 考 文 献 15.Kamizono S,Ohya H,Higuchi S,Okazaki N,Narita M.Three familial cases of drug-resistant Mycoplasma pneumoniae infection. Eur J Pediatr. 2010,169(6):721. 16.吴小兰,刘先洲,汤纪路,等.维生素A对肺炎支原体诱导A549细胞分 泌IFN-和IL-4的影响.中华微生物学和免疫学杂志,2008,28(5):73- 77. 14.Lee KY,Lee HS,Hong JH,et al.Role of prednisolone treatment in severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children.Pediatr Pulmonol,2006,41(3):263-268. 参 考 文 献 18. Schurwanz N,Jacobs E,Dumke R.Strategy to create chimeric proteins derived from functional adhesin regions of Mycoplasma pneumoniae for vaccine development.Infect Immun,2009,77(11):5007-15. 19. 曹兰芳,卢燕鸣,马恒贵,等.布地奈德辅助治疗儿童肺炎支原体感 染的疗效观察.国际呼吸杂志,2007