子宫内膜癌腹主动脉旁淋巴结转移临床病理因素分析课件

子宫内膜癌腹主动脉旁淋巴结 转移临床病理因素分析 复旦大学附属肿瘤医院 单波儿 王华英 任玉兰 涂小予 agram 11%的临床期 、期子宫内膜 癌患者有淋巴结 转移，其中盆腔 淋巴结转移率9% ，腹主动脉旁淋 巴结转移率6% 淋巴结转移是 子宫内膜癌重 要的预后因素 FIGO 据此制定了 子宫内膜癌手术病 理分期标准，将有 淋巴结转移的子宫 内膜癌定义为IIIC 期 GOG-33 Creasman WT, et al. Cancer, 1987, 60(8 suppl): 2035-2041. 腹主动脉旁淋巴结转移者较盆腔淋巴结转移者预后差 Hirahatake K, et al. J Surg Oncol 1997; 65:82-7. Watari H, et al. Gynecol Oncol 2005; 96: 651-7. Nomura H, et al. Int J Gynecol Cancer 2006; 16: 799-804. stage IIIC1 Positive pelvic nodes stage IIIC2 Positive paraortic lymphnodes with or without positive pelvic nodes stage IIIC disease had diversity in the prognosis and patients with PALNM had poorer survival FIGO stage 2009 争议热点 （腹主动脉旁）淋巴结清扫的必要性 （腹主动脉旁）淋巴结清扫的范围 （腹主动脉旁）淋巴结清扫的治疗价值 前瞻性研究（前瞻性研究（ PORTEC-1PORTEC-1， MRC ASTECMRC ASTEC， EN5EN5） 通过卵巢血管伴行的淋巴管直接转移至腹 主动脉旁淋巴结 GOG-33：35%的腹主动脉旁淋巴结转移患者未发现盆腔淋巴结 转移 Mariani et al :63例淋巴结转移的患者中，42例（66.7%）患者 有腹主动脉旁淋巴结转移,其中10例（23.8%）腹主动脉旁淋巴 结转移患者未发现盆腔淋巴结转移 Robova et al: 子宫内膜癌前哨淋巴结研究中发现，腹主动脉旁 前哨淋巴结检出率为8.3%（11/133） Creasman WT, et al. Cancer, 1987, 60(8 suppl): 2035-2041. Mariani et al. Gynecol Oncol, 2008; 109(1): 11-18. Robova et al. Int J Gynecol Cancer, 2009; 19(3): 391-394. A prospective study in FUSCC (2006)（IRB approved） 行全面手术分期的子宫内膜癌患者中，腹主动脉旁 淋巴结转移情况 腹主动脉旁淋巴结转移的预测因子 入组标准 诊刮病理明确的初治子宫内膜恶性肿瘤，但排除子宫内膜间质肉瘤 拟行手术治疗且无手术禁忌症 术前未行新辅助化疗和放疗 愿意参加该临床研究并签署知情同意书 无盆腹腔放疗史 无盆腹腔外转移证据 手术范围 全子宫/次广泛子宫/广泛子宫切除+ 双附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主 动脉旁淋巴结清扫+腹水/腹腔洗液 细胞学检查肿瘤细胞歼灭术 盆腔淋巴结清扫范围上至髂总动脉分叉 上方3cm，下至旋髂静脉，外侧以腰大 肌为界，内侧以闭锁脐为界，闭孔淋巴 结的清扫以闭孔神经为界 术中探查发现肠系膜下动脉上方有肿 大淋巴结，则需清扫至肾静脉水平 下腔静脉右侧、下腔 静脉和腹主动脉旁之 间以及腹主动脉左侧 淋巴脂肪组织 腹主动脉旁淋巴 结切除以肠系膜 下动脉为界 病理类型、分化程度、肌层浸润深度、宫 颈间质浸润、附件受累、淋巴结转移、淋 巴血管间隙浸润等 ISGP/WHO组织学分类标准以及诊断标准， FIGO2009分期标准 Pearson卡方检验或Fisher精确检验； Logistic regression analysis； P0.05认为差异有统计学意义 Data collection 复片 诊断标准 统计分析 Table 1 Clinical-pathological characteristics of 205 patients CharacteristicsN(%) or mean(range) Age (years)55 (30-80) Menopause 130 (63.4%) Infertility9 (4.4%) Weight (kg)60 (42-95) Body mass index (kg/m2)24.14 (16.41-40.25) Hypertention47 (22.9%) Diabetes mellitus23 (11.2%) Cancer history43 (21.0%) FIGO stage(2009) IA 124 (60.5%) IB 19 (9.3%) II16 (7.8%) IIIA11 (5.4%) IIIB3 (1.5%) IIIC110 (4.9%) IIIC214 (6.8%) IVB8 (3.9%) Histologic type Endometrioid 179 (87.3%) Non-endometrioid26 (12.7%) Tumor grade I62 (30.2%) II94 (45.9%) III 49 (23.9%) Table 2 Distribution of positive lymph nodes 54.5%（12/22）的盆腔淋巴结转移患者出现了腹主动脉旁淋巴结转移 36.8%（7/19）腹主动脉旁淋巴结转移患者无盆腔淋巴结转移 孤立腹主动脉旁淋巴结转移为3.4%（7/205） “A title about content”“A title about content” 中位切除腹主动脉旁淋 巴结5枚（1-21枚） 中位切除盆腔淋巴结20枚 （10-40枚） Table 3 Univariate and multivariate analysis of various clinical- pathologic factors on para-arotic lymph nodes metastases Continued： Continued： Table 3 Univariate and multivariate analysis of various clinical- pathologic factors on para-arotic lymph nodes metastases Continued： Table 4 Characteristics of the 7 patients with isolated para- aortic lymph nodes metastases AgePathologyGradeMyometrial invasion Adnexal invasion LVSIFIGO stage No. PLN (all negative) No. PALN No. positive PALN Follow up 44endometrioid21/2NoYesIIIC2205517,NED 54UPSC31/2NoYesIII C218445,R 8,DOD 52endometrioid22/1YesNoIII C2185132R,44, NED 59UPSC32/1YesNoIII C22210517,DOO D 80UPSC, CCC32/1NoYesIII C2103115,NED 56endometrioid21/2NoYesIII C2182125,NED 55endometrioid22/1NoYesIII C2285163,NED PLN: pelvic lymph nodes, PALN: para-aortic lymph nodes, NED: no evidence of disease, UPSC: uterine papillary serous carcinoma, CCC: clear cell carcinoma, R: recurrence, DOD: died of disease, DOOD: died of other disease Table 5 Univariate and multivariate analysis of various clinical- pathologic factors on isolated para-arotic lymph nodes metastases Histopathologic factors Univariate analysisMultivariate analysis No. of pts with iso-PALNM X2P valueOR (95% CI)P value Age (yr) 606/1540.4350.683* 601/51 Histologic type Endometrioid4/1795.959 0.045* Non-endometrioid3/264.415(0.574-33.958)0.154 Tumor grade 1-24/1561.4320.361* 33/490.337(0.038-2.957)0.326 Tumor/endometrium 1/23/1625.719 0.037 1/24/433.835(0.440-33.457)0.224 Continued： Histopatholog ic factors Univariate analysisMultivariate analysis No. of pts with iso-PALNM X2P valueOR (95% CI)P value MI 50%4/1521.0930.378* 50%3/530.500(0.073-3.420)0.480 Cervical invasion Negatiave 4/1652.5150.136* Positive 3/402.351(0.320-17.259)0.400 Tumor location Other location 4/1703.4030.098* Cornual 3/351.273(0.133-12.227)0.834 Continued： Histopathologic factors Univariate analysisMultivariate analysis No. of pts with iso-PALNM X2P valueOR (95% CI)P value Adnexal invasion Negative 5/1822.1910.179* Positive 2/230.800(0.088-7.262)0.843 LVSI Negative2/17216.428 0.001* Positive5/33 19.664(2.482-155.812)0.005 Ascites Negative7/1960.3331.000* Positive0/9 iso-PALNM : isolated para-aortic lymph node metastasis, *: results of Fishers exact test, MI: myometrial invasion 讨 论 PLNM 细胞分化 肌层浸润 宫颈间质 附件受累 P0.001 P=0.015 P0.001 P0.001 P0.001 单因素分析 肿瘤/宫腔 P=0.006 病理类型 P=0.004 P0.001 LVSI PALNM 讨论 多因素分析：非子宫内膜样腺癌（P=0.020）、附件受累（ P=0.031）、LVSI（P=0.029）以及盆腔淋巴结转移（ P=0.001）者腹主动脉旁淋巴结转移率增加 Taskiran et al: 深肌层浸润、腹腔洗液阳性、宫颈浸润可作 为腹主动脉旁淋巴结转移的预测因子 Mariani et al: 盆腔淋巴结转移和LVSI是腹主动脉旁淋巴结 转移的独立预测因子 Chang et al: 宫颈受累、LVSI、盆腔淋巴结转移可作为腹主 动脉旁淋巴结转移的独立预测因子 Taskiran et al. Int J Gynecol Cancer, 2006 ;16(3): 1342-1347. Mariani et al. Gynecol Oncol, 2008; 109(1): 11-18. Chang et al. Ann Surg Oncol, 2011; 18: 58-64. PLN-,PALN+ Chiang总结报道：孤立腹主 动脉旁淋巴结转移率 1.7% 本研究：孤立 腹主动脉旁淋 巴结转移率 3.4% 多途径淋 巴转移 宫角 骨盆漏 斗韧带 腹主动脉 旁淋巴结 Chiang et al. Gynecol oncol, 2011; 121: 122-125. 讨 论 本研究 FIGO ？ I/II期患者占72.7% I/II期患者占83.2% 高估转移率？ 肿瘤诊 疗中心 一级、二级 医院筛选 阴道不规 则出血 本研究孤立腹主动脉旁淋巴结转移率稍高于文献报道 选择偏倚 PLN-,PALN+ 单因素分析：组织病理类型、肿瘤病灶超过宫腔面积一半、LVSI 和孤立的腹主动脉旁淋巴结转移相关 多因素分析：仅LVSI和孤立的腹主动脉旁淋巴结转移相关 7例孤立腹主动脉旁淋巴结转移的患者中5例LVSI， LVSI者孤立腹主动脉旁淋巴结转移风险增加18.64倍 Chang et al: LVSI是孤立腹主 动脉旁淋巴结转移的独立预测 因子，5例孤立腹主动脉旁淋 巴结转移患者中4例LVSI Abu-Rustum et al: 7例孤立腹主动脉旁 淋巴结转移的患者中 5有LVSI 多途径淋 巴转移 宫角 骨盆漏 斗韧带 腹主动脉 旁淋巴结 病灶位于宫角者孤立腹主动脉旁 淋巴结转移率增加，但P=0.098 增加病例数？ Abu-Rustum et al. Gynecol Oncol, 2009; 115: 236238. Chang et al. Ann Surg Oncol, 2011; 18: 58-64. 必要性？ 手术时间 Chan et al: 大样本回顾性分析中发现系统的腹膜后淋巴结清扫术的术中 术后并发症为9.3%，中位手术时间为220min 手术出血量 并发症 住院时间 腹主动脉旁淋巴结转移率低腹