老年性痴呆护理查房课件

LOGO 阿尔茨海默病（AD） 二十三病区 2011-10-24 v首例报道(1906)：一位女病人，51岁记忆力减 退 ，言语错乱，藏匿物品，人格改变和定向障碍， 伴有嫉妒和被害妄想，进行性衰退，4年半后死亡 ，德国医生阿罗伊斯-阿尔茨海默首先对其进行描 述。 Alzheimer医师 Alzheimer病人 v定义:是一组病因未明的原发性退行性脑变性 疾病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且 不可逆，临床上以智能损害为主。 v 特点：起病隐匿、进行性病程，无缓解，由 发病至死亡平行病程约810年，但也有些患者 v病程可持续15年或以上。 v老年前期和老年期的痴呆中AD较多见，AD占55 左右。这些病人给社会和家庭带来了严重的经济 负担。 神经病理学 v 一脑部大体：大脑半球皮质弥漫性萎缩，脑回皱缩，脑沟增宽， 以颞，顶和前额叶最为明显，枕叶，运动和感觉皮质受累较少。 v 二切面：皮质厚度减少，脑室扩大，尤以侧脑前角明显，小脑一 般正常，小脑吲部可有中等程度萎缩。 v 三组织核查特征性改变 1.神经细胞内由双股螺旋微丝构成的神经纤维缠结(NFTS) 2.以淀粉样蛋白为核心的细胞外老年斑(SPS) 3.神经元颗粒空泡变性 4.血管壁淀粉样蛋白变性 其中SPS和NFTS因涉及AD病理生理和病因,是AD研究的热点之一。 大脑组织 正常AD MRI 临床表现 v1记忆障碍 v2认知功能减退 v3行为障碍 v4精神神经症状 分期 记忆、思维、 认知 功能皆严重 受损 语言表达 能力进 一步退化 最终 丧失语 言 功能 活动逐渐减 少最 终终日卧床 大、小便失 禁 远记忆力受 损 言语功能障 碍 失认 失用 生活部分 自理 情绪波动 不稳 睡眠障碍 行为紊乱 近记忆障碍 常为首 发 及最明显症 状 自知力存在 生活基本能 自理 人格改变 轻度中度重度 v阿尔茨海默病患者 ： 记不起发生过的事，即使经过 反复的提醒也回忆不起来 丧失了识别周围环境的能力， 不知身在何处 会逐渐丧失生活自理能力 毫无烦恼，思维变得越来越迟 钝，语言越来越贫乏，缺乏幽 默感 一般的健忘者： 只是遗忘事情的某一部分,一 般经人提醒就会想起 对时间、地点、人物关系和周 围环境的认知能力丝毫未减 日常生活可以自理 对记忆力下降相当苦恼，为了 不致误事，常记个备忘录 LOGO 疾病查房 二十三病区 2011-9-30 现病史 v栗振启，男，85岁 v小学文化 v2011月9月14日入院 v主症“记忆力进行性下降伴猜疑1年余，加重3天” 。 现病史 v 1年多前患者无故出现记忆力下降，做事情丢三拉四，说 过的话、做过的事情马上忘掉，说儿子不给他饭吃，虐待 他，并偷他钱、存折，时有无故打骂老伴。见到邻居就只 会反复说儿子对他不好，要害他，与邻居交往差，与子女 无法沟通，患者只会重复说自己的以前的事情。 曾自己 去浙江医院住院，诊断“脑动脉硬化，老年性痴呆”，诊疗 情况不详。住1-2周后出院，出院后病情未有改善、且未 服药，病情有所加重， 诉钱和存折都不见了，被家人偷 走，并说家里人要杀他，把自己房间的锁换掉，认为儿子 是老伴和外人生的。常无故发脾气，会用拐杖用力打妻子 、儿子。1月前患者因自感“头痛、脚酸”，去浙江医院住院 ，女儿去医院看他时，他想了很久才叫出女儿的名字，诉 银行卡被儿子拿走了，其实是患者在医院时遗失了存折。 3天前，患者半夜起床骂儿子是反革命，用拐杖要打死儿 子。家人无法管理而收住入院。 既往史及家族史 v年轻时被汽车撞伤，诊断为“肋骨骨折”，未予手 术治疗，目前肋骨无明显不适。 v有高血压史数年，一直服用络活喜5mg日，血 压控制情况不详。 v否认传染病史。 v否认输血、手术、抽搐史。 v否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 v家族史无殊。 精神检查 v由家属陪同步入病房，衣着整洁、适时，年貌相 符，对周围环境无陌生感，接触合作。对问能答 ，对答切题，未引出明显幻觉、错觉等感知觉障 碍。思维贫乏，患者存有猜疑、被窃、被害妄想 观念，注意力集中。记忆力下降，以近记忆力下 降为主，智能下降，人格改变，情感反应协调， 易激惹，意志要求下降，自知力丧失。 体格检查 T：36 R：18次/分 P: 67次/分 BP:131/72mmHg 神志清，全身皮肤、黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿 大。双侧瞳孔等大同圆约2mm，对光反射正常，双侧鼻唇 沟对称，伸舌居中，咽无红肿，扁桃体无肿大，颈软，甲 状腺无肿大。肺部呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心 率67次分，律齐，未及明显病理性杂音，腹部平、软， 无压痛、反跳痛，肠鸣音4次分，肝、脾胁下未及。肌 张力正常，四肢肌力v 级，生理反射存在， 左侧膝键反射 减弱，病理反射未引出。 辅助检查 v 2011-9-16 头颅CT检查 v 报告回示：左侧丘脑腔隙性缺血灶考虑， 老年脑改变。 中医四诊 v患者神情呆滞，反应迟钝，面色暗淡 ，发白齿脱，记忆力下降，以近记忆 力下降为主，智能减退，夜寐差，夜 间时有吵闹，大便干，难解，1-2天一 次，长期服用缓泻剂。小 便正常，胃纳佳，舌质淡， 苔根白厚腻，脉弦 。 辨证依据 v患者神情呆滞，记忆力下降，以近记忆力下降为 主，智能减退，属于中医“呆证”范畴。年老体衰 ，脏腑亏虚，无以运化水谷精微物质，变为痰浊 等病理产物，阻于脑窍。痰气最深，呆气最深， 痰浊阻窍，使脑窍灵机失用，而出现呆滞、智能 减退等症状。心藏神，痰浊扰心，故夜间吵闹， 眠差。舌质淡，苔根白厚腻，脉弦，皆是一派痰 浊内生之象。综观脉症，本病病位在脑，与脾胃 有关，脾胃亏虚为本，痰浊内生为标，病性本虚 标实，预后不良。 初步诊断 v中医诊断：呆证 痰浊阻窍型。 v西医诊断：1老年性痴呆 2高血压病 西医治疗原则 v 1、进一步完善相关检查，如头颅MRI等 v 2、维思通片改善精神症状。 v 3、小牛血清去蛋白、奥拉西坦改善脑循环。 v 4.、络活喜降压，欣康、万爽力改善心肌供血。 中医治疗 v健脾化痰通便 二陈汤加减 v茯苓12克，炒白术15克，党参12克，姜半夏12克 ，陈皮12克，紫苏12克，柏子仁15克，酸枣仁15 克，黄连3克。共七剂，水煎服，日一剂，早晚分 服。 v中医食疗 健脾健胃 v茯苓12克，山药25克，玉竹15克，百合20克，薏 苡仁24克，枸杞15克。共七剂，文火慢炖，日一 剂。 护理问题 v1、思维过程改变 与精神行为症状，出现猜疑、 被窃、被害、妄想观念有关 v2、有暴力行为的危险 与精神行为症状，情感反 应不协调，易激惹有关 v3、睡眠形态紊乱 与精神行为症状，夜寐差有关 v4、有跌倒的危险 与服用抗精神病药物及降压药 有关 v5、生活自理能力下降 与智能减退，远近记忆力 下降有关 护理措施护理措施 v 日常生活护理 1、患者入院后与患者一起熟悉病房环境、布局及物品的摆放。使患者 加深对方位、布局和设施记忆。介绍我科的住院须知，解释我科是 全封闭式管理，大门是关着的，如需外出，需经医生同意，陪护或 家人陪同才能外出。 2、尽可能帮助其保持日常生活、饮食及卫生习惯。患者的起居、穿衣 、刷牙、洗脸、进食、整理床铺等，即使患者做得不规范，也要尽 可能让他自己去做。不要责备患者，在必要的时候再向其提供帮助 。 3、患者饮食要有规律，少量多餐，两餐间加少量点心或水果。少食含 动物脂肪、胆固醇的食品如动物内脏、蛋黄、鱼籽、鳗鱼等。饮食 宜荤素搭配，以素净清淡为主，适量多进食蔬菜、豆制口、瘦肉和 水果等。 4、为患者创建良好的睡眠环境，如不习惯睡硬板床，予撤除硬床板。 协助患者养成良好的睡眠习惯，避免白天睡觉，夜间不睡的现象。 睡前不要进行刺激性谈话、观看刺激性电视，或进食刺激性食物。 中医耳穴埋豆改善患者睡眠。 5、病人进行日常活动时，要严密监护，以防发生意外。 护理措施护理措施 v认知、情感障碍的护理 1、医护人员对老年痴呆患者发生的一些精神症状和性格变 化，要理解、宽容。主动与患者谈心，给予关心与体贴， 理解其感受，尽可能满足其愿望，从思想上、情感上尽量 沟通，减少患者孤独感。 2、每日督促患者料理自己的生活，为患者制定适宜的锻炼 计划，使其与周围环境有一定接触，培养对生活的兴趣， 减缓精神衰退。上午让患者自己看报或看书，中午午睡1- 2小时左右，下午1-2位护理人员陪我科患者看图，认识卡 片、玩拼图、做手指操等进行认知功能训练。 3、遵医嘱使用小牛血清去蛋白注射液、奥拉西坦注射液改 善脑循环药物。维思通片改善精神症状。丙戊酸纳片稳定 患者情绪。慢性小脑电刺激术每日2次改善脑部微循环。 认知训练 我在看报呢，有事吗?瞧、我拼图玩的不错吧！ 认知训练 护理措施护理措施 用药护理 1、患者记性差，特别是近记忆力下降明显。每日的口服药有主 班护士发放，送到陪护手上，或督促患者服药，如患者外出等患 者返回病房时在发放药物。做到服药到口，以防患者漏服。 2、因患者年老胃肠蠕动减弱及长期服用抗精神病药物，患者有 便秘现象。嘱陪护每日给患者饮一热水壶温开水以上，上下午陪 患者在病房内走动，每次约20分钟左右，以患者不感到劳累为准 。医嘱予杜密克1包TID口服，中药汤剂每日2剂通便，现1-2天解 大便一次。 3、患者现服用降压药及抗精神病药物，每日监测血压一次，血 压在99-134/58-76mmHg,同时注意观察药物的副反应和毒性反应 ，以便及时发现和处理。 护理措施护理措施 v安全护理 1、病房为封闭式管理，人员进出随手关门。每周两次对病房进行安全检 查，如刀剪、绳索等危险物品不能带入病房。 2、患者活动范围内应由陪护陪同在旁，保证有足够的光线，地面保持平 整、无障碍，避免潮湿。如病房走廊两旁设有扶手，床铺有床栏，椅 子两旁有扶手，卫生间地面有防滑垫，座便器为坐厕。 3、患者跌倒/坠床评分7分，向陪护做好宣教，患者行走、入厕、沐浴时 需陪护陪同在旁，走动前先站稳、站直后再起步，动作宜缓慢。 4、患者衣、裤、鞋不宜过于长、走动时应穿适合脚的鞋，尽量不穿拖鞋 。夜间下床或上厕所时，一定要有陪护陪伴。 5、患者如需外出检查，外出前先对患者进行病情评估，判断患者是否适 合外出检查。外出时需陪护陪同在患者身边。患者佩戴腕带，每日检 查腕带，如腕带丢失及时补上。 6、每半小时巡视一次，观察患者的言行及病情变化，掌握患者的心理状 态。病人一旦发生冲动，当班护士应立即呼叫其他工作人员协助，同 时稳定病人情绪，疏散围观病人。 护理措施护理措施 v心理护理 1、尊重患者，取得病人的好感与信任。 2、对待病人态度要诚恳，要有热情，耐心听取病人诉说 ，尽量满足其合理要求，不能满足的应耐心解释，切忌 使用伤害性语言和行为。 3、根据病人的心理特征，有计划、有目的地与病人交谈 ，使用通俗易懂的语言，反复指导，同时应掌握一定的 谈话技巧，使其消除不必要的思想顾虑，以促进疾病的 稳定与缓解。 4、调动病人家庭成员的积极性，给予病人关心和理解， 使病人感受到家庭温暖，减轻其心理压力。 护理评价 二周后 思维过程改变 有暴力行为的危险 睡眠形态紊乱 有跌倒的危险 未 改 善 未 发 生 改 善 未 发 生 生活自理能力下降 基本自理 病情进展 v2011年10月4日患者出现鼻塞、流清水鼻涕，未 见咳嗽、咳痰表现。测T：36.8 P: 74次/分 R:16次/分。 v查血常规、超敏C反应蛋白。 v血报告回示：白细胞3.810E9，嗜酸性粒细胞 8.5% v 医嘱予泰诺片改善感冒症状。 护理问题 v1、舒适度改变 与感冒引起鼻塞、流涕有关。 v2、有跌倒的危险 与服用抗精神病药物及降压药 有关 v2、思维过程改变 与精神行为症状，出现猜疑、 被窃、被害妄想等有关 v3、生活自理能力下降 与智能减退，远近记忆力 下降有关。 护理措施 1、病室保持安静、整洁、舒适、每日早晚开窗通风半小时 以上，保持病室空气新鲜。 2、根据天气变化增减衣被，以防患者受凉。 3、患者日常生活护理基本能自理，但患者入厕、沐浴需陪 护陪同在旁，患者衣裤合身、地湿时避免走动，体位突然 变换时动作宜缓慢，做到三个30秒，以防患者跌倒。 4、患者不主动喝水，嘱陪护每日督促患者饮一热水壶温开 水以上。 5、患者近记忆力差，每餐药做到服药到口，以防患者漏服 。患者服药后注意观察药物的副反应和毒性反应，及时发 现和处理。 护理评价 五天后 舒适度改变 有跌倒的危险 思维过程改变 改 善 未 发 生 稍有改 善 基本自理生活自理能力下降 病情进展 v2011年10月7日患者出现住院不安心，要求出院 。 v患者认为这里的住院环境不好，夜间睡觉时会被 同房间病人吵到，影响睡眠，认为离休干部应享 受到更好的服务，再者患者认为自己的病也好了 很多，想要出院。 护理问题 v1、住院不安心 与患者自知力部分恢复、对病房 住院环境不满意，特别是夜间有人影响到患者睡 眠有关。 v2、有跌倒的危险 与服用抗精神病药物及降压药 有关 v3、生活自理能力下降 与智能减退，远近记忆力 下降有关。 护理措施 1、经常与患者沟通，及时了解患者的心理变化，做好患者 心理护理，及时满足患者的合理要求。 2、与医生沟通，同病房患者2319床夜间吵闹，影响患者休 息。2319床患者的主管医生给患者加服夜间