山东大学《内科学》肠结核课件

Intestinal tuberculosis 肠结核 Department of Gastroenterology JINAN CENTRAL HOSPITAL Chu Chuanlian 褚传莲 Defination 定义 结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异 性感染 近年来发病率有所回升 “ “四多四少四多四少” ” 1 1 青壮年多老少年少：青壮年多老少年少：21-4021-40岁占岁占59.7%59.7% 2 2 女性多男性少女性多男性少：2 2: :1 1 3 3 贫困地区多，发达国家少贫困地区多，发达国家少 4 4 农村多，城市少农村多，城市少 概 述 IntroductionIntroduction （一）（一）病原菌病原菌 人型人型 human strain 90%human strain 90% 牛型牛型 bovine strain 10%bovine strain 10% ( (二）二）感染途径感染途径 经口感染：经口感染： 80-90% 80-90% 吞咽吞咽 胃胃 定居于定居于回肓部回肓部 血行播散：血行播散：5%5% 肠外肠外TB TB 粟粒性播散粟粒性播散 全身、肠全身、肠 直接蔓延：直接蔓延： 10% 10% 盆腔盆腔TB TB 腹腔腹腔 肠肠 病因和发病机制 Aetiology and pathogenesis * 回盲部好发的原因： 1、停留时间长 2、淋巴组织丰富 Pathology病 理 好发部位 回盲部（80%90） 其他部位为升结肠、空肠、横结肠、降结肠 等，偶见于胃、食管和直肠。 （一） 溃疡型：the ulcer style (60%) （二） 增殖型：the proliferation style (10%) （三） 混合型：the complex style (30%) 机体免疫力高，菌量少，毒性小 增殖型 机体免疫力低，菌量多，毒性大 溃疡型 Pathology 溃疡型溃疡型 增殖型增殖型 Pathology病 理 一、Tuberculosis of intestine ulcerative type 溃疡型肠 结核： 肠壁黏膜充血、水肿、炎性渗出，干酪样坏死, 溃 疡形成，边缘不规则、深浅不一,但是出血及穿孔少 见，修复过程中出现肠管变形、狭窄 Pathology病 理 二、Hyperplastic tuberculosis of intestine 增生型肠结核： 多局限在盲肠，有时可累及升结肠 大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁局 限性增厚和变硬，形成瘤样肿块凸入肠腔内 肠腔变窄和梗阻。 三、mixed pattern 混合型： 肠粘膜不仅有溃疡 ，也有增生（结核性肉芽肿及瘢痕形成）。 1 1 腹痛腹痛 abdominal pain abdominal pain location : 多于右下腹，上腹及脐周可有牵涉 痛。 Quality ： 痉挛性阵痛、隐痛、纯痛， 进餐时诱发：胃结肠反射或局部刺激 Desire to defecate and relieved by bowel evacuation 有腹痛-便意- 便后缓解现象 并发肠梗阻时呈绞痛。 Clinical Presentations 临床表现 Clinical Presentations 临床表现 2、 Diarrhea and Constipation腹泻与便秘 由于肠功能紊乱和病变肠段炎症、溃疡而出现大便习惯 改变。 溃疡型主要表现为腹泻:24次,多可达10余次,糊状, 一般无黏液及脓血,便血少见 增生型主要表现为便秘。 Clinical presentations 临床表现 3、 Abdominal mass 腹部肿块： 多见于增生型肠结核，位于右下腹，固定，中等质地 ，伴有轻-中度压痛。 溃疡型肠结核时亦可出现，肠管与周围组织粘连。 Clinical Presentations 临床表现 4、 General and Exatraintestinal manifestations 全身症状和肠外结核的 表现： 以溃疡型多见 结核毒血症： 发热、盗汗，消瘦，午后低热， 不规则热,消瘦乏力，倦怠，贫血，维生素缺 乏，营养不良性水肿。 肠外结核如活动性肺结核的表现：咳嗽、咯血 、胸痛等。 Complications 并发症 见于晚期患者 Obstruction of intestine 肠梗阻，多见77% Hemorrhage of intestine肠出血，少见 Perforation of intestine肠穿孔,慢性穿孔可有 瘘管形成。 Laboratory evaluation and special tests实验及其他检查 一、 常规检查常规检查： Rotine blood counts: 中度贫血，白细胞正常 ESR，病变活动程度的指标 Rotine stool counts and occult blood 糊样便，镜下少量脓细胞与红细胞， 一般无粘液脓血 PPD试验/T-SPOT试验：强阳性 Laboratory evaluation and special tests 二、二、 X X线胃肠钡餐检查或线胃肠钡餐检查或Barium enema 钡灌 肠 目的：定位、定性、了解有无肠功能障碍 并发肠梗阻者禁用钡餐，可用钡剂灌肠 溃疡型肠结核：激惹现象、钡影跳跃征 增生型肠结核：病变肠段粘膜皱壁粗乱，结 节状，可见肠腔变窄、肠段缩短变形、 回肠盲肠正常角度丧失 图图1 1 肠结核（溃疡型）未段回肠结核（溃疡型）未段回 肠、盲肠、升结肠痉挛收缩肠、盲肠、升结肠痉挛收缩 ，充盈不良，呈细线，充盈不良，呈细线状状. . 图图2 2 肠结核（增殖型）盲肠管壁增厚、肠结核（增殖型）盲肠管壁增厚、 管腔狭窄，欠规则，位置固定管腔狭窄，欠规则，位置固定 Laboratory evaluation and special tests 三、三、 Endoscopy and biopsy 对病变肠段直接观察，并取活检 病变主要在回肓部 镜下见病变肠粘膜充血、水肿、溃疡形成( 环形溃疡，边缘不规则，呈鼠咬状) 部分病例可见炎性息肉，肠腔狭窄 活检可找到干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌 男 71岁,回盲部变形，内有多量瘢痕形成，粘膜形成大量 桥样连接，无明显充血水肿。升结肠可见粘膜桥样连接部 肉样，局部有充血水肿 Diagnosis 诊断 诊断依据诊断依据： 1 青壮年，有肠外结核，如肺结核。 2 腹泻腹痛、右下腹压痛、腹部肿块、原因不明的 肠梗 阻，伴结核毒血症 3 X线胃肠钡餐造影检查发现回肓部激惹、肠腔狭窄 、肠段缩短变形等征象。 4 结肠镜检查:回盲部炎症溃疡狭窄息肉，活检见干 酪样坏死或抗酸杆菌染色+ 5 PPD/T-SPOT：阳性 高度怀疑者可行26周的抗结核试验治疗，病情明 显改善，可得出肠结核的诊断 肠结核确诊依据: 1 肠壁或肠系膜找到干酪坏死性肉芽肿 2 组织切片找到结核菌 3 取材培养结核菌阳性 4 动物接种有结核改变 Diagnosis 诊断 Differental diagnosis 鉴别诊断 一Crohn病 1. 不伴肺结核或其它肠外结核证据。 2. 病程更长，不经抗结核治疗可出现间断缓解(有缓解 与复发趋势)。 3.粪便及其它体液及分泌物检查无结核菌 4. X线:病变以回肠末端为主，呈节段性分布。 5. 瘘管等并发症更为常见可有肛门直肠周围病变。 6.切除病变肠段作病理检查无干酪样坏死，镜检与动物 接种均无结核杆菌,抗痨治疗无效。 7. 鉴别诊断有困难者需剖腹探查 Differental diagnosis 鉴别诊断 二.右侧结肠癌 1.发病年龄大,常40岁 2.一般无发热.盗汗等结核毒血症表现 3.病情进行性加重，消瘦、苍白、无力等全 身症状明显 4.X线检查主要见钡剂充盈缺损,病变局限， 不累及回肠. 5. 结肠镜检查及活检可确定结肠癌诊断. 在临床上结肠癌的发病率较肠结核为高。 Differental diagnosis 鉴别诊断 三 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 属肠道寄生虫病，病变涉及肓肠者常和肠 结核表现相似。 往有感染史，脓血便常见 大便常规发现有关病原体 相应特效治疗有效 肠镜有助于鉴别。 四 其它 肠道恶性淋巴瘤 少见的感染性肠病:耶尔森菌肠炎,弯曲菌结肠炎 Treatment 治疗 The goals of therapy 肠结核治疗的目的 to relieve symptoms消除症状 to heal the erosion促使病灶愈合 to prevent recurrence改善全身状况， to prevent and cure complacations防 治并发症 Medical therapy 内科治疗 一. Anti- tuberculous drugs 抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键. 短程抗结核药化疗 二. Supportive therapy 对症治疗 止痛:可用抗胆碱能药物. 注意纠正水.电解质与酸碱平衡紊乱. 对不完全性梗阻患者,需进行胃肠减压. 三. Rest and nutrition 加强患者的抵抗力 是治疗的基础. 四. 患者教育 Surgical therapy 外科手术治疗 Indications for surgery 适应症 Intestinal obstruction完全性肠梗阻 Acute intestinal