川崎病（新）课件

川崎病 同济医院儿科 胡秀芬 概论 川崎病（Kawasaki disease）是一种病因未 明的幼儿高发的血管炎综合征。 临床特征：急性发热 皮肤粘膜病损 淋巴结肿大 冠状动脉病变 又称为皮肤粘膜淋巴结综合征（ mucocutaneous lymphnode syndrom， MCLS） 历史及流行病学 1967年日本Kawasaki医生首次报道 发生率： 日本：90/10万5岁以下儿童 美国：69/10万5岁以下儿童 病因及发病机制 病因不明，与以下因素有关； 1. 细菌毒素所致 金黄色葡萄球菌、 溶血性链球菌、耶尔森假 结核菌、大肠杆菌 2. 病毒感染 EB、HHV-6 3. 免疫异常 T、B细胞活动异常 细胞因子释放 病理 基本病理改变 血管炎 急性期（12周） 小血管炎 亚急性期（34周） 中等动脉全层血管 炎 恢复早期（47周） 中等动脉肉芽肿 恢复晚期（7周） 瘢痕形成 临床表现 v好发于婴幼儿 50%2岁 ，80% 4岁 v男/女=1.6/1 v病程：68周 主要临床表现 发热 持续5天以上，抗生素治疗无效 双眼球结膜充血 无分泌物 唇及口腔改变 唇红、干裂 ，杨莓舌、口腔粘膜充血 颈部淋巴结肿大 多为单侧，直径大 于1.5厘米 皮疹 皮疹 多形性、向心性 四肢末端变化 早期硬肿、红斑， 恢复期脱皮 心血管表现 冠状动脉病变 心脏炎（心肌炎、心包炎、心内膜炎） 心力衰竭 心源性休克 其他表现 脓尿或尿道炎 腹泻、呕吐 黄疸 肺部感染 无菌性脑膜炎 实验室检查 血液改变：贫血、白细胞；血小板早期 正常，以后；血沉、CRP；IgG、 IgM；T细胞失调 尿液及体液：尿白细胞、体液培养阴性 心电图：T波改变，无特征性 超声心动图 正常冠脉主干内径 3岁 2.5mm 9岁 3.0mm 14岁 3.5mm 冠状动脉扩张 冠脉内径正常范围或左 冠脉内径与主动脉瓣环内径之比0.21 ，右冠脉内径与主动脉瓣环内径之比 0.17 冠状动脉扩张和冠状动脉瘤 分度 轻度 内径4.0mm 中度 内径4.08.0mm 重度 内径8.0mm 冠状动脉瘤定义 冠状动脉的局限性扩张 扩张处内径/扩张前后处的内径1.5 冠状动脉造影 适应症 有心肌缺血病史 长期有二尖瓣功能不全 胸部X光片显示冠状动脉硬化 UCG反复检查仍有冠状动脉瘤者 冠状动脉瘤发生的危险因素 男性 年龄 6 月或 3 岁 持续发热超过2周 血常规： Wbc16109/L，Hb80g/L，Hct 0.350.35，PltPlt10001000109/L 血清 ALB35 g/L ESR 100mm/h CRP100mg/L 诊断标准 持续发热5天以上 结合膜充血 唇及口腔改变 四肢末端改变 皮疹 颈淋巴结肿大 发热+其他4条主要症 状 发热+冠状动脉瘤+ 4条主要症状 不完全不完全KDKD的诊断的诊断 定定 义：义： 发热发热5 5天，天，5 5项临床特征仅具项临床特征仅具2 2项或项或3 3 项，项， 除外猩红热、药物过敏综合征、多型红斑、中毒性休除外猩红热、药物过敏综合征、多型红斑、中毒性休 克综合征、腺病毒感染、克综合征、腺病毒感染、EBEB病毒感染、类风湿性关节病毒感染、类风湿性关节 炎、麻疹等发热性疾病。炎、麻疹等发热性疾病。通常此诊断是根据UCG发现 冠状动脉病变而作出的。 发生率：发生率：10%10%35%35% l不完全型KD的主要症状表现率：颈部非化脓性 淋巴结肿大表现率约为35%，不定形皮疹约为 50%，口腔表现（口唇潮红、杨梅舌、口腔咽 部黏膜弥漫性充血）约为65%，四肢末端变化 约为70%。双侧眼球结膜充血约为75%。 l发病年龄： 多见于小于6月-1岁或大于4岁儿童 ，尤其是年龄小于6个月者。 l应指出：耶尔森菌感染、慢性活动性EB病毒感 染、结节性多动脉炎亦可并发冠状动脉瘤/扩张 。 不完全不完全KDKD的诊断的诊断 实验室支持依据实验室支持依据 . Alb3.0g/dL. Alb3.0g/dL 贫血贫血 . ALT. ALT升高升高 . . PltPlt 45010 45010 9 9 /mm/mm 3 3 . WBC15000/mm. WBC15000/mm 3 3 . . 尿常规：尿常规：WBC10 /HPWBC10 /HP American Heart Association. Circulation 2004; 110:2747American Heart Association. Circulation 2004; 110:2747 不完全不完全KDKD的诊断的诊断 主要临床表现的相对特异性表现主要临床表现的相对特异性表现 结膜非渗出性充血，无分泌物，疼痛、畏光、水肿及溃疡，裂隙结膜非渗出性充血，无分泌物，疼痛、畏光、水肿及溃疡，裂隙 灯检查可见轻度的虹膜睫状体炎；灯检查可见轻度的虹膜睫状体炎； 口唇和口腔改变不伴咽扁桃体的渗出性改变及口腔溃疡；口唇和口腔改变不伴咽扁桃体的渗出性改变及口腔溃疡； 皮疹无大疱或水疱，急性期会阴部潮红，可见会阴部（特别是肛皮疹无大疱或水疱，急性期会阴部潮红，可见会阴部（特别是肛 周）脱皮；周）脱皮； 颈淋巴结肿大多为单侧性，多限于胸锁乳突肌前沿，直径颈淋巴结肿大多为单侧性，多限于胸锁乳突肌前沿，直径 1.5cm,1.5cm, 一般无红肿及波动；一般无红肿及波动； 结膜充血及手足硬性肿胀、红斑最具相对特异性；结膜充血及手足硬性肿胀、红斑最具相对特异性； 对疑诊不完全型川崎病的评价方法（1） 发热5天，且具有2或3项临床指标（2） 评价患儿特征（3） 符合川崎病不符合川崎病 评价实验室指标川崎病可能性不大 CRP3.0mg/dl和 ESR40mm/h CRP3.mg/dl和/或 ESR 40mm/h 如持续发热 每日观察病情3项辅助实验室标准（4）3项辅助实验室标准（4） 继续发热2日不发热治疗和进行UCG检查（5）进行UCG检查 无脱皮典型脱皮（8） UCG检查阳性（6）UCG检查阴性 不继续评价进行UCG检查（6） 治疗（7）持续发热热退 再次复查UCG 请临床专家会诊 除外 川崎病 鉴别诊断 猩红热 败血症 儿童类风湿性关节炎 渗出性多形红斑 麻疹 治疗 原则：抗炎、抗凝、对症治疗 丙种球蛋白 药理作用:与免疫复合物竞争性和血管内皮细胞 、单核细胞、血小板表面的Fc受体结合起到屏 闭作用 作用于内源性致热因子 作用于病原微生物，中和毒素 用法与用量：静滴 。 2g/Kg，1日疗法，浓度 5%， 812小时缓慢滴注，最大量20瓶（ 2.5g/瓶） 治疗 2. 阿司匹林(aspirin) 药理作用:抑制血小板环氧化酶产生,阻断血栓 素A2产生,达到防止血小板聚集及血栓形成。 用法与用量：口服30 50mg/kg.d3 5mg/kg.d(维持量) v 无心脏损害 1 1.5月 v 有心脏损害 1.5 2月 v 合并冠脉瘤 冠脉内径正常后3 6月 v 有心肌梗塞 持续服药 治疗 3. 潘生丁:3 5mg/kg.d,Bid Tid 4. 维生素E:50mg/d 5. 保护心肌:ATP、辅酶A、辅酶Q10等 6. 抗生素：头孢类或青霉素类 治疗 7. 肾上腺皮质激素 一般禁用 下列情况可考虑应用 全心炎 无法得到丙种球蛋白,且病情得不到控制 丙种球蛋白耐药 但必须合用 阿司匹林+潘生丁 目的 保护血管收缩 抗血小板聚集 IVIGIVIG无反应型无反应型KDKD的诊断和处理的诊断和处理 IVIGIVIG无反应型无反应型KDKD定义定义 KDKD患儿在发病患儿在发病1010天内接受天内接受 IVIG 2g/kgIVIG 2g/kg，无论一次或分无论一次或分 次输注后次输注后4848小时，患儿体温仍高于小时，患儿体温仍高于3838， 或给药后或给药后2-2- 7 7天（甚至天（甚至2 2周）再次发热，周）再次发热， 符合至少一项符合至少一项KDKD诊断标准诊断标准 者，可考虑者，可考虑IVIGIVIG无反应型无反应型KDKD。 IVIGIVIG治疗治疗KDKD无反应的可能机制无反应的可能机制 l l 遗传因素的影响遗传因素的影响 l l IVIGIVIG用量不足或体内代谢亢进用量不足或体内代谢亢进 l l 细胞因子显著增加细胞因子显著增加 l l 效应细胞的效应细胞的FcFc受体未成熟，影响受体未成熟，影响IVIGIVIG封闭封闭FcFc受体的功能受体的功能 IVIGIVIG无反应型无反应型KDKD的临床及实验室特征的临床及实验室特征 n n 年龄、性别、种族、年龄、性别、种族、 病程及临床特征方面无显著差异病程及临床特征方面无显著差异 n n CRPCRP100mg/L100mg/L n n LDH LDH590Iu/L590Iu/L n n Hb Hb100g/L100g/L * * n n 中性粒细胞比例中性粒细胞比例75%75%，杆状核粒细胞比例升高，杆状核粒细胞比例升高 * * n n 血血-谷氨酰胺转肽酶（谷氨酰胺转肽酶（-GT-GT）及总胆红素明显升高）及总胆红素明显升高 n n 血白蛋白血白蛋白30g/L30g/L * * n n 合并心包渗出，心室功能障碍及冠状动脉扩张合并心包渗出，心室功能障碍及冠状动脉扩张 Durongpisitkul K et al : Pediatri cardiol, 2003,24 :145-148 Fukunishi M et al : J Pediatr, 2000,137 :172-176 IVIGIVIG无反应型无反应型KDKD的临床及实验室特征的临床及实验室特征 佐地等（日本）：佐地等（日本）： n n 年龄年龄6 6个月个月 n n 淋巴结直径淋巴结直径3cm3cm n n CRP150mg/L CRP150mg/L n n WBC15000/mm3 WBC15000/mm3 n n IVIG IVIG治疗治疗4848小时后体温未降至小时后体温未降至37.537.5以下，以下，CRPCRP， WBC WBC下降下降30%-40%30%-40%，中性粒细胞，中性粒细胞7500/mm7500/mm 3 3 n n IgG IgG增加不明显者增加不明显者 IVIGIVIG无反应型无反应型KDKD的治疗原则的治疗原则 尽快降低炎症反应，使体温降至正常，尽快降低炎症反应，使体温降至正常， 从而预防或减轻从而预防或减轻CALCAL，因为持续发热是，因为持续发热是 CALCAL的最危险因素。的最危险因素。 IVIGIVIG无反应型无反应型KDKD的治疗方法的治疗方法 继续应用继续应用IVIGIVIG，首剂，首剂IVIGIVIG无效的患儿无效的患儿 ，建议再次应用，建议再次应用IVIGIVIG，最佳剂量仍有争，最佳剂量仍有争 论，多数作者建议用论，多数作者建议用2g/kg2g/kg。 IVIGIVIG无反应型无反应型KDKD的治疗方法的治疗方法 皮质激素（皮质激素（ GCsGCs ）：）：GCsGCs具有比具有比IVIGIVIG更强的免疫抑制作更强的免疫抑制作 用，用， 可抑制可抑制NF-BNF-B活化，从而抑制炎症细胞因子产生活化，从而抑制炎症细胞因子产生 ，阻断炎症作用。，阻断炎症作用。KDKD中小血管炎的发生与免疫反应异中小血管炎的发生与免疫反应异 常特别是细胞因子的大量释放有关，细胞因子通过诱常特别是细胞因子的大量释放有关，细胞因子通过诱 导粘附分子表达导致血管内及损伤，导粘附分子表达导致血管内及损伤， 虽然虽然GCsGCs具有促具有促 凝作用，但能从凝作用，但能从KDKD炎症反应的上游阻断炎症反应。炎症反应的上游阻断炎症反应。 甲 基强的松龙10-30mg/Kg.d静脉滴注3天，后改口服强的 松1-2 mg/Kg.d，体温正常1周后逐渐减量。 IVIGIVIG无反应型无反应型KDKD的治疗方法的治疗方法 血浆置换血浆置换 ImagawaImagawa等报道（等报道（EurEur J J pediatrpediatr, , 2004,163:263-2642004,163:263-264）血浆置换治疗血浆置换治疗2727例例2 2 剂剂IVIGIVIG治疗无效治疗无效KDKD患儿，退热更快，患儿，退热更快， 炎炎 症指标降低更明显，症指标降低更明显，CALCAL发生率发生率11.1%11.1%， 程度轻，另程度轻，另4848例应用第三剂例应用第三剂IVIGIVIG治疗，治疗， CALCAL发生率达发生率达47.9%47.9%，程度重。，程度重。 IVIGIVIG无反应型无反应型KDKD的治疗方法的治疗方法 乌司他丁乌司他丁 乌司他丁是中性粒细胞弹性酶抑制剂，目前有数乌司他丁是中性粒细胞弹性酶抑制剂，目前有数 篇小样本治疗无反应型篇小样本治疗无反应型KDKD非对照研究的临床报道。非对照研究的临床报道。 乌司他丁单独用药替代乌司他丁单独用药替代IVIGIVIG或或GCsGCs治疗疗效并不明显，治疗疗效并不明显， 可以作为减少可以作为减少