强直性脊柱炎驼背课件_5

强直性脊柱炎 南京军区福州总医院四七六医院 龚衍丁 什么是强直性脊柱炎(AS) 可累及内脏 中轴关节慢性炎症 强直性脊柱炎(AS) 强直性脊柱炎（AS） A：Ankylosing 意味着融合在一起 S：Spondylitis 表明脊柱的炎症 两个词都来自希腊语 描述了脊柱的骨骼和关节融合在一起 的状况。 强直性脊柱炎（AS） n概念 脊柱的慢性、进行性、非细菌性炎症。 病变首先侵犯骶髂关节，逐渐向脊柱（ 或髋关节）发展，最终产生脊柱屈曲畸 形、骨性强直改变。 概况 n一种慢性炎性疾病主要侵犯中轴骨骼以骶髂 关节炎为标志 n有明显家族聚集现象并与HLA-B27密切相关 n炎症累及滑膜关节和软骨关节以及肌腱、韧 带附着于骨的部位（肌腱端），常引起纤维 性和骨性强直 流行病学 n家族聚积发病倾向：强直性脊柱炎先证者 的亲属发病的概率是正常人的23倍 n强直性脊柱炎的发病与B27在全球的地理分 布一致 n患病率 我国 0.3% 高（ RA 0.36% ） n发病年龄 40岁以前发病，高峰2030岁 n男女比例 10：1，男性患者远多于女性 发病机制 n感染 某些肠道阴性杆菌可能性大 n分子模拟学说 病原体如某些肠道革兰阴性杆菌和B27分子存在共同 的抗原决定簇，免疫系统在抗击外来抗原时不能识 别自我而导致自身免疫病 n受体学说 B27分子可结合外源性多肽，从而增加机体患病的 易感性 病理概述 n1.韧带、关节囊：无菌性炎症纤维化 n 骨化。 n2.脊椎：破坏畸形新骨生长竹节 n 样变、强直。 n3.胸廓畸形：呼吸、循环障碍。 病理 n骶髂关节炎的早期病理变化包括软骨下 肉芽组织形成组织学上可见滑膜增生和 淋巴样细胞及浆细胞聚集、淋巴样滤泡 形成以及含有IgG、IgA和IgM的浆细胞 n骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生，然 后逐渐被退变的纤维软骨替代，最终发 生骨性强直 n强直性脊柱炎的周围关节病理显示滑膜 增生、淋巴样浸润和血管翳形成 n肌腱端炎 临床表现概况 n以肌腱端炎、指/趾炎或少关节炎起病 n伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘 膜损害等关节外表现 n不同程度的骶髂关节受累 n炎性腰痛呈隐匿性、很难定位 n晨僵 n1.缓慢发病，逐渐加重。 n2.骶髂关节疼痛腰椎胸椎颈椎。 n3.“晨僵”活动受限强直。 n4.腰、胸椎屈曲后凸畸形（驼背）。 n5.继发改变：双目平视、回头、转身障 碍。髋关节屈曲挛缩；胸廓畸形。 胸 闷、气短、心悸。 关节表现 n慢性下腰痛 n背部发僵以晨起为著 n外周关节炎以肩髋居多，膝踝关节受累 也常见 n关节外或关节附近骨压痛 n全身症状如厌食、倦怠或低热 n枕墙距、扩胸度 关节外表现 n急性前色素膜炎（急性虹膜炎）25%- 30%的患者可在病程中出现 n单侧急性发作 n眼痛、畏光、流泪和视物模糊 n可见角膜周围充血、虹膜水肿、病变侧 虹膜色素较健侧变淡、瞳孔缩小如果有 后房粘连 心血管系统表现 n受累少见 n升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导 障碍 n危险性随着年龄、病程和髋、肩以外的 外 n周关节炎的出现而增加 肺实质病变 n是少见的晚期关节外表现，以缓慢进展 的肺上段纤维化为特点，平均在强直性 脊柱炎发病20年后出现 nX线检查见索条状或斑片状模糊影，逐 渐出现囊性变 n可因长曲霉菌移入生长而形成霉菌病， 可出现咳嗽、呼吸困难，偶尔有咯血 神经系统病变 n最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关 n骨折常发生在颈椎如引起四肢瘫则死亡率很 高是最严重的并发症 n自发性寰枢关节向前半脱位的发生率2%主要 发生在晚期病人有外周关节受累者更常见。 表现为枕部疼痛伴或不伴脊髓压迫 n马尾综合征在强直性脊柱炎少见 其他 n骨骼肌受累 n明显的肌肉变细在部分进展期强直性脊 柱炎患者中是由于废用性萎缩所致 n继发性淀粉样变性 临床表现 下腰背痛、晨僵、夜痛 颈、胸痛 颈、胸痛 临床表现 臀部酸痛腹股沟酸痛，下肢放射 临床表现 膝、髋、踝肿痛，活动受限足跟痛 临床表现 低热 胸痛、脊柱胸廓活动度下降 临床表现 眼葡萄膜炎、结膜炎食欲减退、体重丢失 晚期表现 晚期骨质疏松、骨折、驼背晚期骨质疏松、骨折、驼背 我也是AS患者哦 杰伦，你妈妈喊你来福州四七 六医院治强直性脊柱炎 n在周杰伦十八岁那年，他已经跟吴宗宪签约 ，也做好心理准备要去当兵了，不过，后来 军方检验出他得了僵直性脊椎炎，直接宣告 他不必当兵。周杰伦很坦白的说：“知道不必 当兵的时候，其实心里满高兴的，这样子就 多了很多时间可以写歌创作，也可以专心当 歌手。”周杰伦说，他的强直性脊椎炎不时还 会发作，这种病痛，痛起来要人命，有时候 他不能动，连睡觉也要侧身睡，直到现在， 他都靠药物控制，打球前还要先吞消炎片， 帮助肌肉放松。 影像学诊断 nX线表现 n1.早期：骶髂关节 边缘骨质硬化、间 隙不规则；椎体呈 方形。 n2.中期：骶髂关节 间隙减小；脊柱“ 竹节”样变；韧带 钙化。 n3.晚期：韧带骨化 （三条纵行带）； 脊柱后凸。 放射检查 具有诊断意义， 应常规摄骨盆正位 片。AS均有骶髂关 节炎，且分为5级 。重症可有脊柱“ 竹节样”变。 nX线骶髂关节炎分级 0 级级 正常 级级 可疑变变化 级级 局限性侵蚀蚀，但关节节 间间隙无变变化 级级 侵蚀蚀、硬化，关节间节间 隙变变窄或部分强直 级级 完全性关节节强直 其他检查 nCT：适于早期诊断。典型改变为：骶 骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙 20%,且增 强斜率10%/min者 n (4)骶髂关节病理学检查显示炎症者 n3、诊断: n 符合临床标准第1项及其他各项中的3项,以及影像 学、病理学标 准之任何一项者,可诊断AS 鉴别诊断 n 类风湿关节炎 n 椎间盘突出 n 机械性腰痛，如：腰肌劳损 n 坐骨神经痛 AS和类风关有什么不同 n基因不同 n性别不同 n年龄不同 n病理不同 n部位不同 n类风湿因子 与类风湿性关节炎鉴别 AS RA 男女比例10：11：4 家族史明显显不明显显 HLA-B27(+)(-) RF(-)(+) 病理附着点炎滑膜炎 骶髂髂关节节炎(+)(-) 脊柱全部，上升性颈颈椎 X线线不对对称，骨强直 ，骶髂髂关节节炎 对对称性，侵蚀蚀性 关节节炎 治疗 目前任何治疗都不能控制 AS的进展，但AS一般于 40岁以后停止进展 治疗目标 n治疗目标： 缺乏根治办法 控制炎症，缓解症状 防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能 位置 避免治疗所致副作用 n治疗方法： 非药物治疗 药物治疗 生物制剂 外科治疗 治疗原则 n目前还没有特效药但多数病人的病情可 n以得到很好控制 n 早期诊断至关重要 n 合理使用抗风湿药尤其是非甾体抗炎药 n 每天进行功能锻炼如游泳 n 睡硬床垫 n 合理参加运动与娱乐活动 n 避免创伤因为有脊柱骨质疏松 阶梯治疗 严重程度 治疗方法 1稳定期，症状非常轻运动，偶尔吃消炎止痛药+帕夫林 2轻度发炎，只侵犯脊 椎 消炎止痛药+缓解病情药（柳氮磺 吡啶、甲氨蝶呤、帕夫林等） 3中重度发炎、外围关 节炎或关节外侵犯 消炎止痛药+缓解病情药 4严重发炎、治疗无效 的病人 类固醇脉冲疗法，抗肿瘤坏死因 子 非药物治疗 n卫生教育：注意卧、坐、行、立的姿势 n医疗体育： 强调运动的重要性 维持胸廓活动度 保持脊柱灵活性 肢体运动 n理疗、小针刀治疗 针刀治疗强直性脊柱炎的原理 n松解棘间韧带、横突间韧带、横突间肌 n松解弹性下降的背腹部肌、腱 n配合手法、按摩、牵引使前纵韧带舒展 n松解各关节软组织广泛的粘连、挛缩 针刀治疗强直性脊柱炎的目标 n松解滑膜关节，以内引流方式治疗滑膜 炎症，缓解患病部位不适，消除疼痛。 n矫正驼背畸形，改善驼背状态，使脊柱 部分或全部直立起来 适应症与禁忌症 n适应症 n以中胸段驼背畸形矫正效果最佳；颈胸段 、胸腰段次之。 n颈段强直也是适应症。但在做手法时要特 别注意，不可暴力 n驼背角在度以内 n胸腰段驼背为针刀闭合型手术治疗的相对 适应症 适应症与禁忌症 n禁忌症 n长期应用激素，停药即有严重反应(如高热 、疼痛等)者。 n骨质疏松严重，易发生病理性骨折者。 n有前纵韧带钙化和棘上韧带钙化 n驼背角度-V度 药物治疗 非甾体抗炎药：此类药物因可抑制前列腺素 的合成而迅速产生抗炎止痛作用，对缓解疼 痛有较好的效果，但不能改变疾病的病程。 n常用NSAID 特异性COX-2抑制剂：万络、西乐葆 倾向性COX-2抑制剂：莫比可、瑞力芬 非选择性COX抑制剂：消炎痛、萘普生等 药物治疗 . 慢作用抗风湿药：改善病程药 柳氮磺胺吡啶（SASP）、MTX和中 药应用较广泛。抗疟药、青霉胺、硫唑 嘌呤、金制剂无效。 n柳氮磺胺吡啶（SASP）： n柳氮磺胺吡啶是治疗AS的首选药物 药物治疗 作用机制不清 用量：逐渐加量至1.0g Bid维持23年 主要副作用：消化道症状、皮疹、血象损害、 肝肾损害等 副作用的监测：血、尿常规每月一次。每副作用的监测：血、尿常规每月一次。每3 3个月个月 查肝功能。查肝功能。 国内外大量临床研究证明，柳氮磺胺吡啶治 疗 强直性脊柱炎的药效随服药时间的延长而增 加，服有效率半年为71，1年85，2年90% 。 药物治疗 nMTX 用量：小剂量脉冲疗法 515mg Qw 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、肝肾 损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱发、头痛 、皮疹等 n中药 火把花根、雷公藤、青藤碱、山海棠等 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、皮疹 等，火把花根、雷公藤、山海棠需注意性腺 抑制 药物治疗 肾上腺皮质激素：控制症状 但不能影响自然病 程 不常规使用 重症可中小剂量使 用 沙立度胺（反应停）：难治性AS 用量：50mg/d逐渐加至200mg/d维持 主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损害 、外周神经炎等 友情提示 n请注意：许多打着“祖传秘方”旗号的 游医，在传统中药里加入激素作为所谓 的“秘方”，由于激素在改善症状方面 的强大作用，很多服用“秘方”的患者 往往无法立刻发现骗局，给患者的健康 带来严重的后果，甚至危及生命。 绝招：生物制剂 nInfliximab （抗肿瘤坏死因子） 用量：35mg/Kg iv. 4周1次 共36 次 主要副作用：感染、严重过敏反应等 nEntanercept （重组人类可溶性肿瘤坏 死因子受体） 用量：25mg 皮下注射 每周2次 共 16周 主要副作用：感染 终极大招：外科治疗 n人工全髋关节置换术 置入关节寿命90%达10年以上 n脊柱矫形 n目的： n 双目平视，保证心肺功能。 n 神经弓“V”型截骨术。 n 经椎弓根椎体去松质骨截骨术。 n 病变发展停止后进行。 康复锻炼 n牵引 n仰卧位持续骨盆牵引，重量为10-15kg，每天6小 时 n每2小时放开牵引带一次，休息1小时 n按摩 n促进肌弹性恢复。在驼背治疗后给予背、腹部及 四肢肌按摩。 n自我练功 n做广播体操，每个动作尽量完成。 n做脊柱后伸、前屈运动，达到最大幅度。早起后 和睡觉前各做一次，每次10-50遍。 n做飞燕式练功 AS患者运动的目标？ n维持胸廓的活动度 n保持脊柱的灵活性 n维持肌体的运动功能，防止或减轻肢体 因废用导致肌肉萎缩，维持骨密度和强 度，防止骨质疏松等！ 预后 n通常为良性过程 n髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标 志 n强直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停 止工