脑梗塞的护理查房课件

脑梗塞 护理查房 n时间： 2013年1月17日 n地点：神经综合科示教室 n主持人：王晴 n主讲人：孙蓓蓓，陈曦， 实习同学等 n参加人员：本科室护理人 员 目 录 n1脑梗塞概述 n2患者病情介绍 n3患者的主要治疗措施 n4护理诊断 n5护理措施及护理评价 n6健康教育 n7出院指导 概 述 n病因 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化， 血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄， 进 而因多种因素使局部血栓形成， 使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致 脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神 经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的主要因素有：高血压病 、冠心病、糖尿病、体重超重、高 脂血症、喜食肥肉，许多病人有家 族史。多见于4570岁中老年人。 n分类 脑栓塞 ：各种栓子（血流中异 常的固体，液体，气体）沿血 液循环进入脑动脉 脑血栓： 颅内外供应脑组织的 动脉血管壁发生病理改变，血 管腔变狭窄或在此基础上形成 血栓， n先兆症状 脑梗塞的病人多在安静休息时发病 ，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜 ，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒 ，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞 ，常使人猝不及防。只有部分病人发 病前有肢体麻木感，说话不清，一过 性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血 压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺 血的症状。这些先兆症状一般很轻微 ，持续时间短暂，常常被人忽视 。 n 临床表现 常见的临床表现：局限性抽 搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉 障碍，失语等，意识障碍较 轻且很快恢复。严重者可突 起昏迷，可因脑水肿或颅内 出血，发生脑疝而死亡。 n治疗措施 早期溶栓 脑保护治疗 调整血压 抗血小板聚集治疗 防止脑水肿 高压氧舱治疗 现病史 n患者 周元山，男，68岁，诊断：脑梗塞 n主诉：突发头晕，左侧肢体活动不灵一天 n入院时间：2013.1.15 15:13 n患者一天前起床后无明显诱因出现头晕、 四肢无力、出冷汗，自觉身体晃动、天旋 地转，恶心、未呕吐，一小时后出现行走 不稳，左下肢无力、麻木，无言语不清， 无饮水呛咳，无四肢抽搐。到机关医院就 诊后仍头晕，不能活动，左下肢无力，到 我院查头核磁共振提示多发性腔隙梗死， 为进一步诊治收入院。 n体检：T 36.2 P 80次/分 R 20次/分 BP 157/93mmHg，左下肢肌力4级，双 侧病理征未引出。 n疾病史：既往高血压20余年， 糖尿病10年。否认冠心病、脑 血管病、精神病史。 n过敏史：否认食物药物过敏史 。 n传染病史：否认肝炎、结核、 等传染病史。 n手术外伤史：否认手术、外伤 。 n输血史：无。 既往史 实验室检查异常指标 n胆固醇：8.53mmol/L 3.9-5.88 n葡萄糖：17.34 3.9-6.0 n尿酮体：3+ n尿糖：3+ n血小板：11.0fL 5.0-10 n餐后2小时血糖：23.61 mmol/L n糖化血红蛋白：12.1% 3.6-6 n全血粘度： n凝血酶时间：22.6秒 14-21秒 实验室检查异常指标 n头部核磁共振示: 左侧延髓异常高信号灶，考虑急 性期腔隙 性梗死； 右侧颈内动脉管腔狭窄； 脑动脉粥样硬化征象 n颈部血管彩超示： 双侧颈动脉内中膜增厚并发斑块形成 右侧颈动脉流速减低 n心电图示： 窦性心动过缓；部分ST-T改变；左前分支 传导阻滞 主要治疗 n抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.2qd 奥 扎格雷钠氯化钠100mlqd n降脂：瑞舒伐他汀钙 20mgqd n控制血压：贝尼地平8mgqd n控制血糖：诺和锐11u三餐前注射，地特 胰岛素24u晚20:00注射 n改善微循环、降纤治疗：NS250，纤溶酶 200u静点qd；NS250，长春西汀20mg静 点qd n保护神经元，改善记忆：NS250，奥拉西 坦4.0g静点qd n控制血管痉挛：NS100ml，法舒地尔 30mg静点qd 护理诊断 1.头痛：与血压升高有关 2.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减 慢有关 3.营养失调：低于机体需要量 与机体需 要，疾病消耗有关 4.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起 肢体活动不灵有关 5.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费 用有关 6.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食 ，药物治疗的相关知识 7.自理能力缺陷：与肢体无力有关 护理诊断 8.有受伤的危险：与突发眩晕，意识 改变有关 9.有皮肤完整性受损的危险：与长期 卧床，年老体弱有关 10. 有低血糖的危险：与饮食及胰岛素 使用不当有关 11.有感染的危险：与糖尿病免疫力低 下有关 12.潜在并发症：出血与患者应用降纤 药及抗血小板聚集的药物有关： 护理措施及护理评价 1.头痛：与血压升高有关 护理措施 n1）心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续 时间，防止跌倒，变换体位动作要慢; n2） 保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪 紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟 限酒养成良好的饮食习惯 n3）用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用 药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服 用降压药，不得随意增减药量 护理评价 n病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头 痛头晕症状明显缓解。 护理措施及护理评价 2.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减 慢有关 护理措施 n1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠 蠕动 n2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝 15002000ml的液体 n3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多 的食物种类；。讲解饮食平衡的重要性。 n4） 建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便 n5） 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生 变化、头晕或出血。 n6） 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避 免干扰。 n7）必要时按医嘱使用缓泻剂。 n8）鼓励病人养成定时排便习惯。 护理评价 n患者每天排便一次。 护理措施及护理评价 3.营养失调：体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利 用或控制饮食不当有关 护理措施 n根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因 素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪 的比例，制定合理的饮食计划。 n讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按 量进餐。 n嘱患者遵医嘱正确使用胰岛素，不可随意增加或减 量。 n加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。 n定期测量体重、查血象，掌握数据变化。 护理评价 患者进食情况好，体重无明显变化，生化指标基本正 常 护理措施及护理评价 4.躯体移动障碍: 与脑血栓损伤神经引起 肢体活动不灵有关 护理措施 n1）安置舒适的体位，患肢保持功能位 。 n2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的 关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 n3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体 进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸 泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体 被动运动方法是从小到大，循序渐进 。 n4）告知患者前半年锻炼的正要性。 护理评价 n现患者肢体肌力较前改善。 护理措施及护理评价 5.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用 药费用有关 护理措施： 加强心理护理，关心病人，指导病人正 确服药配合治疗，讲解本病的预后效果 ，鼓励病人做力所能及的事情，克服不 良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、 香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积 极防治高血压，糖尿病，冠心病等。 护理评价： 病人能自己合理安排时间做力所能及的 事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。 护理措施及护理评价 6.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食， 药物治疗的相关知识 护理措施： 1）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压， 糖尿病对健康的危害； 2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理 饮食，多食含纤维素和维生素C的食物； 3）日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一 杯水”，少食肥腻油炸食品； 4）告诉病人有关降压药及胰岛素制剂的名称、剂量、 用法及副作用，教会病人定时测量血压，血糖的方法 ； 5）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。 护理评价： 病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞、糖尿病的 相关知识。 护理措施及护理评价 7.自理能力缺陷：与肢体无力有关 护理措施 n协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助 。 n将病人经常使用的物品放在易拿取的地方， 以方便病人随时取用。 n呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答 复。 n恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以 增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回 归家庭和社会的需要，提高生存质量。 护理评价 患者在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，入 厕，在家属的搀扶下能够床边活动。 护理措施及护理评价 8.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改 变有关 护理措施： n保持病室环境安静，地面干净。 n按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之 间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥 ，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位， 促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不 要站立太久。 n洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐 十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。 n外出时要有人陪伴。 护理评价： n病人未发生摔倒晕厥现象 护理措施及护理评价 9.皮肤完整性受损的危险：与长期卧 床有 护理措施 n1）保持床单位干燥整洁。 n2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 n3）进高蛋白高维生素富热量食物。 n4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 n5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保 护。 护理评价 n患者住院期间皮肤完整无破损 护理措施及护理评价 10. 有低血糖的危险：与饮食 及胰岛素使用不当有关 护理措施： n遵医嘱定时定量注射胰岛素，不得随 便调整剂量 n进食规律，食物搭配均匀，定时定量 进餐 n教会病人使用血糖仪检测血糖 n适当进行有氧运动 n告知患者可随身携带糖块 护理评价 n患者未发生低血糖 护理措施及护理评价 11.有感染的危险：与糖尿病免疫力 低下有关 护理措施： n1、指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡 。避免皮肤抓伤或其它伤害。 n2、指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛， 颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。不要将趾 甲角剪得很深。不要用锐器抠老茧和鸡眼。每天穿干 净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚 舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运 动操。 n 3、做好病人牙齿保健：定期检查牙齿，保持口腔卫 生。 n 4、嘱病人戒烟。吸烟和糖尿病都能使血管变窄，引 起血循环不良。 n护理评价： 患者未发生感染 护理措施及护理评价 12.潜在并发症：出血与患者应用降纤 药及抗血小板聚集的药物有关： 护理措施 n1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出 血。 n2）密切观察患者大小便情况注意有无 内脏出血。 n3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血 症状。如有异常及时通知医生。 护理评价 n患者住院期间，无脑出血及内脏出血 倾向。 健康教育 1 心理指导 要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣 ，持之以恒投身健康锻炼。 2 饮食指导 以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者） 、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、 猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等； 多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物 ，提倡食用植物油。 控制总热量，防止超重，饮食 要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。 适当饮茶。 因为茶中含有儿茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增 加血管韧性，改善血液循环。 戒烟酒。烟草中尼古 丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤；长期饮酒导致 血压升高。 3 休息、活动指导 急性期卧床休息，为防止脑血流 减少，应取平卧位，头部不宜抬高。 病情许可及早 进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。