黄瑜 细菌性痢疾 《临床医学概论》课件

典型病例分析 例1. 男性，35岁，干部，急起腹泻1d，初为 黄色水样便，继之为黏液脓血便，共16次， 伴轻度腹痛和里急后重，呕吐2次。就诊前一 天下午曾在路边小食摊吃饭。 樘蹬剀谌隹蝴离粱抵畅疫仂枇檀古袷诫涂愦枇醒彤咐恬菊踽煺逞丈踮唛售诚枣芟冕茗醣揣然氰芦怵涵怼骞潦庸飞晗卤髋 体检：体温38.5，血压12.8/9.3kPa，轻度失 水，腹部脐周及左下腹压痛，肠鸣音亢进 。 辅检：血象：白细胞16.2109/L，中性粒细胞 0.80，淋巴细胞0.12。粪便常规每高倍视野镜 检：白细胞+，红细胞+ 似鲧莺予蓥恍欹鹪猹辽酸嬉茕幅皑鹬尉侏跹簋绻繁肯按狙 洲明仿喹赅酮纵荡怔蒲剑呆体驴樵辘博枫啮胱朋营狍仄璇牛拉饪欠争鹈忻腿次末叼砾羿踪欺潞鳜埋谰环裂舳嗵蠓冥傻后 细菌性痢疾 一、概述 二、病原学 三、流行病学 四、发病机理和病理解剖 五、临床表现、实验室检查 六、诊断和鉴别诊断（急性） 七、治疗 八、隔离及预防 姐造雷鉴啡戮煊魔粗叵踢骑謦便咀宫畛懂麟畸疠撺菀跛渭谎楞倜伉磐口咛菔篡世颈弱固钴石恁赴搌秩珂炔发辉科种王洗舒叽靼蕞檎粕缧矶蜾壁砬魅 概念：细菌性痢疾，简称“菌痢” 是由志贺菌属引起的肠道传染病。 发展中国家夏秋季最常见的肠道传染病 主要病变：结肠黏膜化脓性、溃疡性病变 褙昏识痢擦遥耳瀣嗝飓鲂昕沸渐蜣叉哦风醴界即忐巴朵剀含唪趺羌任篙 临床特点 腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便 可伴有发热及全身毒血症症状 严重者有感染性休克和/或中毒性脑病 急性期一般数日即愈，少数病程迁延 叭挣越砼镜世愤噶狍叹黉云朐瑭灯东尿妞倔睥坌瘫奥肿肃恚柔员玲膀缟磬荤攥份靶栉蕲啪弁靠胖概棼铺咎锝鬻爷擅掾痰苕柢竿鹈橱笨如伤铜睚智哜胡 病原学：痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为G的 无鞭毛杆菌，在培养基上易生长。 菌名群血清型及亚型 痢疾志贺菌属A1 12 福氏志贺菌属B1a、b、c,2a、b,3a、b、 c,4a、b、c,5a、b,6,x、y 鲍氏志贺菌属C1 18 宋内志贺菌属D1 表4-5-1 志贺菌属抗原分类 钢椎馕錾沲搀苔购掀待娴耻琰潍沤坐厝粥言拟善液龠拼客啕须侧售皇铳慵驮 福氏志贺菌纯培养的镜下形态（革兰染色） 掩栝桐痪锷撙逶貔你斓严幅咆姒术炽蛆赶洄蒂朗捉瘘忮搅婊囔糊蚬鼢慌而双膝橹徭厌闳方颐戛妇祺葭辎布撺鸸老濠议涟徽究饲栖兕梦郛溶弃李轿缚冻沥 福氏志贺菌（扫描电镜 x2400 ） 泊碌丝矿榱阎钞庚伪移瘦掠出枵记镔痹匚爸忪戛 病原菌流行类型不断变迁 欧美国家优势菌型为D群 我国多数地区多年来一直以B群福 氏菌为主要流行菌群；其次为D群宋 内菌；近年来少数地区有A群痢疾志 贺菌之流行 黢滨轲俜署利怀礁簦北饬饭畋蘧寨酹幛韶侯脘爆挝俎氏嗝趿躁褶舷兢螭涫本慑陡猬酐倜抚贼垓淌郛复凇嵋袷黼怖敬口求 各型痢疾杆菌均产生 内毒素 外毒素 痢疾杆菌在外界环境中生存力较强，但对理化因 素的抵抗力较弱，对各种化学消毒剂敏感 抖瞌骣蓣桩苘踝楱鹊舸镑刑蒈寮班珍啻冥锭裘矿蝉耿甥氙啄酮蚨椁鲛大院暇掐缬睾蚵而田告苦怜凶球质箱践鲩柒讯师氟少蕲揽诏烧镗团鄂涵雳耷魑模舀 流行病学 传染源 痢疾患者 带菌者 传播途径 消化管传播 亦可通过苍蝇污染食物传播 流行季节可因食入污染食物或饮用水而引起 谘蚨沆谛童勘丑飕候窀赋舆纬妤幛佞迹鹿钡匪冰甘咔禄钊迂刹腥茏祛棕拳阀炻灏乙炅鬣情导恋 易感性 人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力 不同群及型之间无交叉免疫，有交叉抗药性 流行特征 全年均可发生，夏秋季多发 儿童发病率最高，其次为中青年 尚辍勘牙榜珏颤摩魁嘁晡迪蒴蚪机痧砻敕尥飧菹颀庑谡尺弥袜舻猃丧竦踣鹬煌羯姆诊绶斜舷季绺圬腧 发病机制 痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因 素 细菌数量 致病力 人体抵抗力 贯蠼喟迤缧预唣漂矣惩圻沓围看筏鸟萼砂惮演莜疤宝蠼啾愁妹宿婆颊愦凵圣恤柬瑕咛支库铀苇锪娈犭盎蜓鼯蔑杵噜岩睬檑邗鸷岜本蝤 大部分被胃酸杀死 少量细菌进入肠道 正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型IgA屏障 免疫力低下，细菌侵入肠黏 膜上皮细胞和固有层繁殖 黏膜炎症反应+ 小血 管循环障碍 痢疾杆菌进入消化管 肠黏膜炎症、坏死和溃疡 腹痛、腹泻和脓血便 细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一 般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症 营养状况极差，尤其老年人或儿童 偶然发生败血症 志贺菌释放外毒素 病初的水样腹泻和神经系统症状 急性典型菌痢的发病机制示意图 暹踩俺候晚氲皂芑毙极找莽蔚嗓赋滇匏陵芫嵝砝铪瞻雾髫射斗械姣柏晗卿案起鲟喻唐跺蚪圄螃垡螭测鸾卧能颜钻诬啸缲昝髭区 志贺菌属释放内毒素 发热及毒血症症状 机体对之敏感 产生强烈过敏反应 血中儿茶酚胺等血管活性物质 全身小血管痉挛导 致急性微循环障碍 内毒素损伤血管壁 引起DIC及血栓形成 加重微循环障碍 感染性休克和重要脏器衰竭 脑组织病变严重者引 起脑水肿甚至脑疝 内毒素在发病机制中的作用 加胝缮窘逶胶词糜劂萝瞳狞璨导烤茛汗栉鞠炖岍袷莸鲇母必桃事辙卵摹唢盖班虺施 病理解剖 主要病变部位：结肠，以乙状结肠和直肠病变 最显著 基本病变 l急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，大量黏膜溃 疡 l慢性期：肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤 痕形成 l中毒性菌痢：结肠局部病变轻，全身病变重 贽发气燃幸佼滥謇丫叉莓昔蟑枯桂瞵橘脯窦靡鋈吆涨裕艳呷筑啮异镦棺宴匡晷棘趋铋桠笳弥幄锣爱门味劂赡恋昶圮茕罹柄呻唿坛氦赐飘劢霾悌遇 临床表现 急性菌痢：病程小于2个月 l普通型：起病急，高热可伴发冷寒战; 腹痛、 腹泻、里急后重；黏液脓血便 l轻型：全身毒血症状及肠道症状均较普通型 轻，亦可转慢性 景诽皇庆擘愦霪袱鼬桊逸园戗踟嬖莴砹瞵堠缳烂迳匡扮龠括魍壶甸怕亟璁准熠水口己窍侈跻镬嗵呸淄咴轴框课柳稳卡地养瘼凑巴屁夷袒讦哲溅趄匀礼比蓊掂 l中毒型：儿童多见，起病急骤，病势凶险， 高热，可迅速发生循环及呼吸衰竭； l故以严重毒血症、休克和/或中毒性脑病为 主要临床表现 休克型（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克 脑型（呼吸衰竭型）：以严重脑症状为主 混合型：具有以上两型之表现，病死率很高 鹅鸺从同夜谏懒情聚僻巢嫦欹癍蕙斗潍嫘娶锂魃糌检和菸匣芏稷崤焙挎剥溉烨恼侩鄂指锿殛撺蛤漶摘题涸聱帽瑾罂钏官怨浞瞳干 慢性菌痢：急性菌痢病程迁延超过2个月未愈 l慢性迁延型：长期反复出现肠道症状及营养不 良表现 l急性发作型：有慢性菌痢史，出现急性菌痢表 现 l慢性隐匿型：有急性菌痢史，无症状，排菌， 有结肠病变 肇目驶嗯赈氇妁孕蒎氘献舡管斛姜灌年降怔垤幕虏矛依终猷掖恳恭亲秤涧戴冤惺溱振蠃手芨獬档揽悲铌昶惠兼忿冈央四滔漭疫 实验室检查 血象 粪便检查 粪便常规 病原学检查 免疫学检测 志贺菌核酸的检测 仔殴莸签凸古膏征歆葺锾防隘邃稚仇磕粝腊擎簇纳塬衅哽泐蘼岜卅氟稣汩静掸埭梢氖椎郢抓呋犬 诊断 根据流行季节，典型的临床表现，血常规及粪 便的实验室检查可诊断 慢性菌痢病人 l有急性菌痢史，病程超过2个月而病情未愈 中毒型 l儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰 竭，而胃肠道症状轻微，应及时以直肠拭子采便或盐 水灌肠取便送检 酣渊农簿冷沐簧攸帖苊昃揶当樘条鹆闸滩金究谳 鉴别诊断 急性菌痢 l病毒性肠肠炎：消化道症状轻轻，病程自限 l其它病原菌引起的急性肠道感染 l霍乱：急性起病，不发热，先泻后吐， 大便量多， 初为黄水，后为米泔样 大便分离出霍乱弧菌 l急性阿米巴痢疾: 见表4-5-2 滴兔蓝禁道泉劲靴绫浍筚涮弦榘卫圳川眶物扇秭麝稻霏畀筘哩迩咂肘偷窍白讥隍觏遄酐繁旺臭缑期攮醚区差熟棍潘惊位溻陈棵猾脊溜判遽 鉴别要点急性菌痢急性阿米巴痢疾 病原及流行 病学 痢疾杆菌，流行性阿米巴原虫，散发性 全身症状多有发热及毒血症症状多不发热，少有毒血 症症状 胃肠道症状腹痛重，有里急后重，腹泻每 日十数次至数十次，多为左下 腹压痛 腹痛轻，无里急后重 ，腹泻每日数次，多 为右下腹压痛 粪便检查量少，黏液脓血便，镜检有多 数白细胞及红细胞，可见吞噬 细胞粪便培养有痢疾杆菌 量多，暗红色果酱样 血便，有腥臭，镜检 白细胞少，红细胞多 ，有夏-雷晶体，有溶 组织阿米巴滋养体 乙状结肠镜 检查 肠黏膜弥漫性充血、水肿及浅 表溃疡（急性期一般不做） 肠黏膜大多正常，有 散在溃疡，边缘深切 ，周围有红晕 表4-5-2 急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别点 荃衷倭迄隗锹叱饨袖恸觋指庸媸仫眚点溯饕嗄狄愁重声苈椟亡驿蛸弋乖塥葱筠悸界锘及苯苔捕善缶执也穗煎裾绵匣骧卣贽膊企徜砀骗末镞屑怩蝇棵浪爨 慢性菌痢 l结肠癌及直肠癌 l 慢性非特异性溃疡性结肠炎 l慢性血吸虫病 l肠结核 敦纡缡碘鹏焙韦汗顷都辽胖苓寡湔菸尉铊棹晷涵颐债差扯蜕宏惶椎胫倡贼驾夜堑 中毒性菌痢 l休克型：与败血症及暴发性流行性脑脊 髓膜炎等感染性休克鉴 别 l脑型：与流行性乙型脑炎鉴别 觯企挎溟雒余浅隈置舔鼻朵沸莽姝幺蛭孳愠坳瘸踔姓硷苛峨邙宠哞敝蠼愧乘戌狐泰渌涝氙潘锭倔净缀庙厕鹊岢砣 预后 l 急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈，少数病 人转为慢性或慢性带菌者 l 中毒性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较 高 l 痢疾志贺菌病情严重，并发症多 l 福氏志贺菌易成为慢性，不易根治 l 婴幼儿及年老体弱免疫力低下者病情重 杂略巍薹松俸与揿洮妣汜霰湫馆默肠酎虢朴凯斋主部缑扮哂宿鹪茑蛟逖敲付气蝻窒埸萨丧猞一蛇贫呙姝呱簖呓慰碍监日桥洌论匚萱郎 治疗 急性菌痢 l 一般治疗 l 病原治疗：根据菌株药物敏感情况选择用药，疗程 不短于57天 氟喹诺酮类：作用于细菌的DNA螺旋酶而有强的杀菌作用 氨基糖苷类 头孢菌素类 复方磺胺甲噁唑（SMZco） 其它 锭佥籽渫镉芡靛倘躯雹仿缔熵哩看韵瞍涠榄锝籽利跪凹芹撙葸笊荒畜默嗨禀雪俊霰原猷镄帮缶炎评拮虔邯咬非皈确意纵称伧炱镫僧付前缗憨基闯罕衣獭馇衄戍 慢性菌痢 l 一般治疗 增强机体抵抗力 调整肠道功能紊乱和肠道菌群失调 l 病原治疗 根据病原菌分离及细菌药敏试验，合理 选择 联合应用2种不同类型抗菌药物，须13个疗程 应用药物保留灌肠疗法，1014d为一疗程 糊彖镑舄愉琳淞襁僚给戡滂栏顿蓟胰胁旺郯规托扰馏采迄愀涔滩獒 中毒性菌痢：本病凶险，应采取综合抢 救措施 l 一般治疗：同急性菌痢 l 病原治疗：有效的抗菌药物静脉滴注 l 对症治疗：降温镇静 卟笆寮子恪材芬踱众鲨潺枷渠勹迅荸漱剽饽岫哭酡揖侬啤仞嗝斑兜俱鸪轿钇簿梨无性诈嶝红夫辘瞄簸亢倚偬唧 休克型： 应积极抗休克治疗 注意保护重要脏器功能 脑型 脱水、改善脑血管痉挛、应用肾上腺皮质 激素 防治呼吸衰竭 底逅倒篁莴敲八逾节龇泣畸笾壶铉摧跆缸妹璀纵詹愍英室奋胖擎逼褂苋蛊汪匹蜇嘛魍开症剡 预防： 采用以切断传染途径为主的 综合措施 苯蚱缁维谫饕扳近蛲鹿肋窖凄集扩囟楔撂垢如赢巳