气胸 （pneumothorax）课件

气胸 （pneumothorax） 哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科 一、概述 气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸 （pneumothorax）。 正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在 三种情况下发生： 肺泡和胸腔之间形成破口 胸闭创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物 气胸对机体的影响 发生气胸后，胸腔内压力升高，胸 内负压变为正压，压缩肺，致使静脉回 心血流受阻，产生程度不同的心、肺功 能障碍。 病因和发病机制 pathogen and machanism 一、继发性自发性气胸 (secondary spontaneous pneumothorax) 1、肺结核(pulmonary tuberculosis) 2、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease) 3、肺癌(lung cancer) 4、肺脓肿(pulmonary abscess) 5、尘肺 6、胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸） 二、原发性自发性气胸气胸（primary spontaneous pneumothorax） 1、常规X线检查，肺部无显著病变，胸膜下（多 在肺尖）可有肺大疱(pleura bleb)，破裂形成 特发性气胸。 2、多见瘦高体型的男性青壮年。 3、胸膜下肺大疱的原因，可能与非特异性 瘢 痕或弹性纤维先天性发育不良有关。 特殊的： 脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂可形成 自发性血气胸。 诱因(inducement) 1、航空、潜水作业无适当防护措施时， 从高压环境突然进入低压环境； 2、持续人工正压呼吸加压过高时； 3、抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大 笑。 临床类型 clinical types 一、闭合性（单纯性）气胸 1、胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空 气不再继续进入胸膜腔。 2、胸腔内压接近或略超过大气压，测定时 可为正压或负压，视气体量多少而定。 3、抽气后，压力下降而不复升，表明破口 不再漏气。胸腔内残余气体将自行吸收 ，胸腔即可维持负压，肺随之复张。 二、张力性（高压性）气胸 (tension pneumothorax) 1、破口呈单向活瓣或活塞作用。吸气时胸廓扩大 ，胸腔内压变小；呼气时胸内压升高，压迫活瓣 使之关闭。每次呼吸运动均有空气进入胸腔而不 能排出，胸腔内空气越积越多，胸腔内压持续增 高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏、 血液回流。 2、胸腔内压超过10 cmH2O，甚至高达20cmH2O ，抽气后胸内压下降，但又迅速复升。需紧急抢 救处理。 三、交通性（开放性）气胸 1、破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵 拉，使破口持续开启，吸气或呼气时， 空气自由进出胸膜腔。 2、胸腔内测压在0上下波动，抽气后观 察数分钟，压力维持不变。 临床表现 气胸对呼吸、循环功能的影响的因素 1、气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态； 2、气胸发生的速度； 3、胸内积气量及压力。 1、诱因(inducement)：持重物、屏气、剧烈 体力活动，偶有睡眠中突发气胸者。 2、症状（symptom)突感一侧胸痛、气促、 憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭合性气 胸通常先有气促，数小时后渐平稳。如积 气量大或原有较严重的慢性肺疾病者，患 者不能平卧，或健侧卧位。 3、张力性气胸(tension pneumothorax)迅速 出现严重呼吸循环障碍，患者表情紧张、 胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗 、脉速、虚脱、心律失常、奇脉、甚至意 识不清、呼吸衰竭。 4、原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时 ，胸闷及呼吸困难无明显改变，必须和原 先症状仔细对比，可作胸部X线检查鉴别。 5、体征(sign) 望诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、 呼吸运动减弱； 触诊：触觉语颤减弱； 叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界 下降； 听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻 及胸内振水声。 6、血气胸时，如失血量过多可使血压下降，甚 至发生失血性休克。 影像学检查 一、X线胸片-诊断气胸的重要方法 显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜 粘连、胸腔积液及纵隔移位。 1、纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿。 2、气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有 时气胸显示不清晰，作呼气位胸片。 3、大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧 形或分叶状，注意与中心型肺癌鉴别。 4、大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位。 5、肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发 生气胸多呈局限性包裹。局限性气胸在 后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体 位易见。 6、液气胸可见液平面，结合透视变动体位 可见液面移动。 二、CT对于小量气胸，局限性气胸以及肺 大疱与气胸的鉴别，比X线敏感和准确 外伤后大量气胸 右 侧 气 胸 左侧包裹性液气胸 诊断及鉴别诊断 诊断(diagnoses) 1、症状（symptom) 2、体征 (sign) 3、X线-确诊依据 鉴别诊断 1、支气管哮喘(athma)与阻塞性肺气肿 (obstructive emphysema)： 如突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，一般 支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不 好，且症状加剧，应考虑并发气胸。X线 可鉴别诊断。 2、急性心肌梗塞(miocardial infarction) 3、肺血栓栓塞症(pulmonary embolism) 4、肺大疱(emphysematous)（肺巨型空洞 、肺囊性改变）： 肺大疱为圆形透光区，大疱边缘无发丝状 气胸线，疱内有细小的纹理，为肺小叶或 血管的遗留物。肺大疱向周围膨胀，将肺 压向肺尖、肋膈角、心膈角； 气胸者胸外侧的透光带，无肺纹理可见。 5、其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌 、膈疝，有的急性胸痛、上腹痛及气促。 治疗treatment 目的(goal)：促进患侧肺复张、消除病因、减少 复发。 影响因素：年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎 陷时间长短及治疗措施 复张时间长：老年人；交通性气胸闭合性气胸; 有肺基础疾病及肺萎陷时间长者;单纯卧床休息 肺复张胸腔闭式引流或胸腔穿刺;有支气管胸膜 瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者易导致慢性持 续性气胸。 一、保守治疗 1、小量闭合性气胸（20%,胸腔穿刺排气或人工气胸 气测压、排气。气量较多时，可每日或 隔日抽气一次，50cm,以免瓶内的水反流入胸腔。 拔管：未见冒出气泡1-2天后，患者不感 到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸 片肺已全部复张，可拔管。 如无气泡冒出，患者症状缓解不明显， 应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜 腔，需及时更换导管或其他处理。 多管胸腔闭式引流（气胸分隔） 双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸） 多管胸腔闭式引流（气胸分隔） 双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸） 负压吸引闭式引流术 l 如闭式引流术后肺持久不张时应用； l负压：-8 -12cmH2O，宜持续开 动负压吸引机； l无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住 引流管，停止负压吸引，观察2-3天， 透视气胸未复发可拔管。 其 他 引 流 方 法 三、化学性胸膜固定术 目的：预防复发 方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎 症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而 消灭胸膜腔隙。 适应症：持续性或复发性气胸 双侧气胸 合并肺大疱 肺功能不全，不能耐受手术 具体方法：（胸膜粘连疗法） 药物：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉 、50%葡萄糖等。 方法：先闭式引流使肺完全复张，注入 适量利多卡因后转动体位，15-20分钟 后注入粘连剂，转动体位，夹管观察24h ，吸出多余药物。2-3d后X线透视气胸 已愈可拔管。 四、手术治疗 适用于：内科治疗无效的气胸长期气 胸，血气胸，双侧气胸，复发性气胸， 张力性气胸引流失败者，胸膜增厚致肺 膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。 方法：胸腔镜 开胸手术 五、并发症及其处理 （一）、脓气胸 常由坏死性肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎并发， 病情危重常有支气管胸膜瘘形成。 积极应用抗生素（全身及局部），必要时根据 情况考虑手术。 （二）、血气胸 肺完全复张后出血多能停止； 抽气排液及适当输血； 如出血不止，可考虑开胸结扎出血的血管。 （三）、纵隔气肿与皮下气肿 1、原因： 肺泡破裂间质性肺气肿沿血管鞘 纵隔气肿、皮下气肿（胸、腹部、上肢 ）； 高压气胸抽气或闭式引流后针孔或切 口皮下气肿气体进入肺间质、循血 管鞘、经肺门纵隔气肿。 2、纵隔气肿临床表现 症状：干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后 疼痛向双肩及双臂放射。疼痛