硬膜外血肿课件_3

硬膜外血肿 查房 定义： 硬膜外血肿位于颅骨内 板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕 上半球凸面，约占外伤性颅内血肿 30%，其形成与颅骨损伤有密切关 系。 硬膜外血肿 查房 发生机制： 多因头部受外力直接打 击，发生受力点处的颅骨变形或骨 折，伤及血管所致。出血积聚于硬 膜与颅骨内板分离处，并随着血肿 的增大而使硬膜进一步分离。 硬膜外血肿 查房 病因病理： 硬膜外血肿主要以急性 发生为主，占86左右，有时并 发其他类型血肿。一般发生在着 力点及其附近，经常伴有骨折。 因此可根据骨折线通过脑膜血管 和静脉窦的部位来判断血肿部位 。所以硬膜外血肿最好发部位为 颞顶区，其次为额顶矢状窦旁， 可单侧或双侧。 硬膜外血肿 查房 临床表现： （一）急性硬脑膜外血肿 1.意识障碍 （1）呈现昏迷清醒昏迷的过程 （2）伤后无原发昏迷而以后逐渐呈昏迷 状态 （3）伤后持续昏迷或昏迷由浅变深 2.颅内压增高 剧烈头痛,反复呕吐,躁动不安 3.神经系统体征 硬膜外血肿 查房 临床表现： （1）瘫痪 （2）血肿侧瞳孔逐渐散大,对光 反射减弱或消失,对侧肢体完全或不完 全瘫痪 （3）去大脑强直 4.血压升高,体温升高,心率及呼吸 缓慢等、 （二）慢性硬脑膜外血肿 头痛,呕吐及视乳头水肿 硬膜外血肿 查房 硬膜外血肿 查房 硬膜外血肿 查房 非手术治疗： 对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化， 血肿量幕上30，幕下10，中线结构 移位10，且病情稳定者可在严密临床观 察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、 激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应 用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症 状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血 肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识， 瞳孔及生命体征的变化，并利用作动态观 察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除 血肿，以缓解颅内高压。 硬膜外血肿 查房 手术治疗： 1、去骨瓣减压术：适用于血肿定 位准确的患者。术前已有脑疝形成特别 是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣减压术 。 2、钻孔探查术：在紧急情况下对 病情急剧恶化，来不及行诊断性检查时 ，就应进行钻孔探查术。 3、钻孔置管引流术：可用于部分 急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流 血肿，抢救病人生命。其适应症为病情 相对稳定，出血量约20-50ml，经CT明 确定位，中线移位达0.5cm以上，无继 续出血者。 硬膜外血肿 查房 护理： 严密观察病情变化，协助做好CT等 各项检查，注意有无中间清醒期的出现 ，如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐 渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反射 迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，应考虑有 血肿形成，应立即通知医生。凡需手术 者，要立即做好术前准备，如禁食、剃 头、配血等，准备好抢救物品及药品， 保持室内清洁、安静、温、湿度适宜， 防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量 。 硬膜外血肿 查房 预后： 急性硬膜外血肿的死亡率与手术前 病人的意识水平直接相关。在急性硬膜 外血肿已昏迷的病人中。死亡率大约为 40%。而在那些术前清醒，不伴有局部 神经功能损害的病人，死亡率几乎为零 。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、 脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤的4 倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大 、严重的中线移位和术后颅内压持续较 高者，均提示预后不良。 硬膜外血肿 查房 硬膜外血肿 查房 案例： 姓名：刘照杰 性别：男 年龄：14 入院时间：1年7月3日 入院诊断：硬膜外血肿 硬膜外血肿 查房 入院原因： 患者入院一天前于3m高处不 慎坠落，具体着力部位不详，伤时 有两分钟左右昏迷，口耳溢血，由 救护车送至我院急诊。查头颅CT示 左额顶部硬膜外血肿，伴积气，左 颞骨骨折，为求进一步治疗急诊收 入我科。 硬膜外血肿 查房 既往史： n否认高血压，冠心病，糖尿病等 慢性病史。否认肝炎，结核等传染 病史。否认其他手术外伤史。 n无药物食物过敏史。 硬膜外血肿 查房 个人史： 生于原籍并久居当地，否认 疫区疫水区居留史。未婚。 硬膜外血肿 查房 家族史： 否认家族遗传史及类似疾病 患者。 硬膜外血肿 查房 相关检查： 7月2日查急诊CT：左侧额顶部硬 膜外血肿，伴积气，右侧枕部颅内积气 ，右侧小脑幕密度增高，不除外蛛网膜 下腔出血。颞骨CT示：左侧颞骨骨折， 左侧鼓室及乳突蜂房积血可能性大。7 月3日复查，CT与前片未见明显变化。 硬膜外血肿 查房 相关化验： u血常规: 嗜酸性细胞7.9% u血生化: u 尿酸449umol/L： u肌酸激酶 417U/L u高敏 CRP9.45mg/L 硬膜外血肿 查房 一般体格检查： 血压:120/80mmHg 脉搏:80次/分 呼吸:19次/分 体温:36.8 神经系统检查:患者意识状态清醒,双 侧瞳孔等大等圆3mm直接光反应灵敏,间 接光反应灵敏 GCS评分15分 硬膜外血肿 查房 护理诊断1： 2010.07.03 1pm 潜在并发症-颅内压增高 预期目标 护士严密观察生命体征及病情变化， 早期发现异常，及时报告医生处理 硬膜外血肿 查房 护理措施 1 评估引起病人颅内压 增高的危险因素。 2 病人绝对卧床休息， 抬高床头15-30度。 3 呕吐时头侧卧位，及 时清理呕吐物。 4 吸氧以改善脑水肿， 保持呼吸道通畅。 措施依据 1 制定有效的护理措施 。 2 减轻脑水肿 。 3 防止误吸。 4 改善脑组织缺氧状态 。 硬膜外血肿 查房 护理措施 5 密切观察神志、瞳孔 、生命体征变化，发现 异常，及时报告医生。 6 遵医嘱按时给予脱水 利尿药物。 7 保持大便通畅，便秘 时可使用缓泻剂和润滑 剂。 措施依据 5 严密观察和掌握病情 变化 。 6 使脑组织脱水，以降 低颅内压。 7 以免大便时用力，使 颅内压增高。 硬膜外血肿 查房 效果评价 2010.7.12 4pm 目标完全实现：患者住院期间未发生颅内 压增高的症状 硬膜外血肿 查房 护理诊断2： 2010.07.03 1pm 潜在并发症-急性意识障碍 预期目标: 护士严密观察意识变化，早期发现异 常，及时报告医生处理，防止继发性损 伤 硬膜外血肿 查房 护理措施 1 监测神志，并给予GCS评分 标准记录病人对外界刺激的 反应。 2 保持体位舒适，并给予翻 身拍背，每2小时次。 3 保持呼吸道通畅。 4 防止继发性损伤。 用床栏、约束带等防止坠床 措施依据 1 及时发现病情变化 2 防止褥疮发生 3 防止窒息的的发生 4 防止继发性损伤 硬膜外血肿 查房 效果评价 2010.7.12 4pm 目标完全实现：患者住院期间未 发生急性意识障碍 硬膜外血肿 查房 护理诊断3： 2010.07.03 1pm 进食、卫生自理缺陷 -与卧床输 液有关 预期目标 病人卧床期间生活需要得到满足 硬膜外血肿 查房 护理措施 1 评估病人自理缺陷程度。 2 做好病人日常生活护理， 定时喂水及饮食。 3 协助病人洗脸、漱口。 4 大小便后及时清洁会阴， 肛周，随时更换尿垫及污染 衣被。 5 加强巡视，将呼叫器和常 用物品放到病人随手可得的 地方。 措施依据 1 制订有效护理措施。 2 满足病人基本需要。 3 增加病人舒适感。 4 满足病人卫生需求 5 协助病人逐渐达到自理 硬膜外血肿 查房 效果评价 2010.7.12 4pm 目标完全实现：患者住院期间基本 生活需要得到满足 硬膜外血肿 查房 护理诊断4 自我形象紊乱-与外伤损伤面部有关 预期目标 护士要随时与患者沟通，以了解患者心理 状态的变化，帮助解决患者的心理负担 硬膜外血肿 查房 护理措施 1 评估病人对自我形象改变 的自我认知与接受程度 2 鼓励病人表达自己的感受 ，并给予正确的引导 3 讲解通过医疗手段可以取 得的效果，指导病人进行修 饰 4 鼓励家属支持协助病人 措施依据 1 有效制定护理措施 2 了解患者真实感受 3 通过告知帮助患者解决 心理负担 4 有效配合护理工作 硬膜外血肿