肾血管性高血压的诊断与治疗 陆旭辉教授课件

肾血管性高血压的诊断与治疗 上海瑞金医院高血压科 上海市高血压研究所 陆旭辉 基本概念 肾血管性高血压 (renal vascular hypertension, RVH) w 指一侧或双测肾动脉主干或分支阻塞、 狭窄病变所致的高血压。 w 在继发性高血压中最多见，报道从2%- 10%不等。 肾血管性高血压 (renal vascular hypertension, RVH) w 当肾动脉狭窄，管腔横断面减少50%以 上，血流量和平均压开始下降。 w 有人以50%以上狭窄的程度作为肾血管 性高血压的标准。 肾血管性高血压主要的两种类型： w 动脉粥样硬化斑块形成，常位于肾动脉 起始部，阻塞开口处或血管的近端。 w 纤维肌性发育不全，常发生于肾动脉中 段或近侧1/3处，也可涉及节段性的动脉 分支。 流行病学 w 在亚洲，多发性大动脉炎远较纤维肌性 发育不全者多。 w 在欧美，RVH患者中2/3是因动脉硬化所 致。 w 在我国，2/3的患者为大动脉炎和纤维 肌性发育不全。 w 50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样 硬化斑块形成。 w 青年组(50岁者，平时相对稳定的高血压突 然剧升，或没有高血压史突然出现的严重 高血压。 腹部血管杂音 w 约1/3的病人可听到，级别以-级 多见。 w 狭窄的程度与杂音的响度没有绝对的 相关性。 w 性质应为高频的收缩-舒张期杂音。 诊断方法 w 同位素肾图，肾血流，肾小球滤过率 。 w IVP的阳性诊断标准： 长径：右肾1.5，可信率为75%； 2.0，可信率为95%。另外，健侧肾静脉与下腔 静脉的肾素比值应1.3。 治疗 w 外科手术：血管重建术或自体肾移植 术。 w 降压药物的治疗：双侧肾静脉狭窄者 禁用ACEI。 肾动脉扩张术(PTRA) w 机理：通过加压后扩张的球囊，作用于狭窄 段，使局部血管内斑块断裂，内膜和中层撕破 。 w 适应症：可用于肾动脉狭窄者，自体肾移植 术，肾移植术后的吻合口狭窄等病例。 w 禁忌症：大动脉炎活动期，严重动脉硬化， 有广泛斑块形成病变者(多动脉病变)。 切割球囊成形术(CBA) w 机制：切割球囊的刀片集中了扩张 压，可克服狭窄血管的抵抗；刀片切 入病变内膜减弱了血管伸展和损伤，可 防止中层平滑肌细胞的增生，使再狭窄 率下降，与传统球囊扩张术相比，术后 再狭窄率明显降低。 切割球囊成形术(CBA) w CBA术中刀片放射性伸展，并切入斑块 ，使斑块压缩及斑块移位使管腔增大。 对血管壁的损伤较小；血管被动扩 张小：CBA对血管的被动扩张为19%，单 纯球囊扩张为48%；血管弹性回缩减少 。 支架置入术 w 肾动脉所置放支架的患者，80%以上为 动脉粥样硬化斑块形成所致，其疗效、 并发症，主要与患者有否全身性严重动 脉硬化有关。 w 术前血浆肌酐水平和冠心病严重程度 是预测死亡的独立危险因素。 支架置入术 w PTRA狭窄复发率为30-50%，支架可使 其降至15-20%。 w 并发症：主要是支架内血栓形成。预 防对策：严格的术前、术后抗凝治疗 。Ticlid应在术前48小时开始应用； 使用耐高压球囊高压扩张(10-30秒)。 支架置入术的禁忌症 w 对不锈钢过敏者；