两例腺垂体功能减退ppt课件

两例腺垂体功能减退 患者的病例讨论 定义治疗 病例讨论病例介绍 目 录 12 34 垂体前叶 （腺垂体） 垂体后叶 （神经垂体） 生长激素(GH)催乳素(PRL)促黑素 促甲状腺激素(TSH) 促肾上腺皮质激素(ACTH) 促性腺激素（FSH和LH）、睾酮（T) 下丘脑的视上核和室旁核制造的抗利 尿激素和催产素，通过下丘脑与垂体 之间的神经纤维被送到神经垂体贮存 起来，当身体需要时就释放到血液中 。 介绍 1 腺垂体功能减退： 腺垂体前叶激素分泌减少， 导致单个激素减少或多种激素缺乏。（性腺，甲状腺，肾上腺） 可原发于垂体疾病或继发于下丘脑病变。 成年男性腺垂体功能减退又称西蒙病 生育期妇女因产后腺垂体缺血性坏死致腺垂体功能减退称席汉综合征 腺垂体 垂体前叶 促性腺激素 症状：女性闭经、不育； 男性性欲减退 观察指标： F2(雌二醇） 绝经期73.4322.96pmol/L 卵泡期88.08418.30pmol/L 黄体期293.601101.90pmol/L T(睾酮） T2.61nmol/L 促肾上腺皮质激素 症状：食欲减退、无力、消瘦 、血压偏低 观察指标： 体质量（身高-105）10%、 血压（90/60120/80mmHg） 血离子： 血钠135155mmol/L 血钾3.55.5mmol/L 血氯98108mmol/L 血钙2.102.60mmol/L 促甲状腺激素 症状：怕冷、便秘、健忘，皮肤细 薄水肿、眉发稀少 观察指标： FT3(游离三碘甲状原氨酸） 3.16.8pmol/L FT4（游离甲状腺素） 12.022.0pmol/L 介绍 Step 4 Step 3 Step 2 Step 1 高热量，高蛋白，高维生素饮食 糖皮质激素 甲状腺激素 根据需要补充性激素 治疗 2 Page 7 性腺甲状腺肾上腺皮质 有生育需求的患者 补充性激素 男性：十一酸睾酮 女性： 40岁给予 尼尔雌醇 黄体酮 40岁雌激 素 糖皮质激素治疗两 周后服用甲状腺激 素小剂量开始左甲 状腺素钠片（ 12.525ug/d） 逐步加量；伴有冠 心病的患者从极小 剂量开始，以免诱 发心绞痛 低钠血症明显者氢 化可的松首选，泼 尼松或甲泼尼龙次 之。当遇到发热、 感染可加大剂量至 23倍，一旦稳定 保持维持量 介绍 病例 患者，男，59岁， 病例号：1209774 患者，女，38岁 病例号：1249660 反复纳差乏力1年，加重伴恶心5天 患者近1年无明显诱因出现乏力、纳差，伴面色苍白，2015年1 月至我院就诊，查钠:110.2 mmol/L;氯:75.3 mmol/L； 血红蛋白:98 g/L；甲功FT448.60pmol/L;FT3:2.26pmol/L; TSH:4.20mIU/L；上中腹平扫：右侧胸腔少量积液。心包少量 积液。ACTH:15.90 pg/ml；皮质醇（8AM）：2.18 g/dl。垂 体MR示空蝶鞍征。肾上腺CT平扫示右侧肾上腺细小。诊断为腺 垂体功能减退症，5天前患者感乏力加重，进食明显减少，伴 恶心呕吐后今为进一步诊治，以“腺垂体功能减退”收住我科 病例 1 现病史 主诉 体格检查： 血压90/60mmhg。（上午六点） 血压100/60mmhg（下午两点） 体温36.4 心率74次/分。 全身皮肤发白，干燥，头发、眉毛稀疏。 既往史：既往有“肺结核”病史20年。否认有“高血压 病”、“糖尿病”、“冠心病史”。否认有“肝炎”等 传染性疾病史。否认药物过敏、食物中毒史。否认手术 、外伤史及输血史。 个人史：无 家族史：无 诊断：腺垂体功能减退症 实验室检查： 日期 FT4 FT3TSHACTH皮质醇 2015-1 8.60 pmol/L 2.26 pmol/L 4.20mIU/L 15.90 pg/ml 2.18 g/dl 2016-18.59 pmol/L 1.88 pmol/L 3.60 mIU/L 5.00 pg/ml 药 物 名 称规格用量用法开立时间停止时间 氢化可的松50mg*1050mgIvgtt，q12h 2016-05-302016-06-02 左甲状腺素钠50ug*10050ugPo，qd2016-05-302016-06-04 氢化泼尼松10mg*1010mgIvgtt，qd2016-06-022016-06-06 左氧氟沙星0.1g*4支0.4gIvgtt，qd2016-06-042016-06-06 左甲状腺素钠50ug*10075ugPo，qd2016-06-042016-06-06 地塞米松5mg*10支1mg Ivgtt，qd2016-06-062016-06-08 头孢西丁2g*瓶4g Ivgtt，qd2016-06-062016-06-08 地西泮注射液10mg*10支10mgIm，st 2016-06-06 2016-06-06 头孢噻肟 舒巴 坦 2.25g*10支4.5gIvgtt，q12h 2016-06-082016-06-13 醋酸泼尼松片5mg*100片7.5mgPo，qd2016-06-082016-06-10 一二三四 肺部感染 加用头孢 西丁 出现精神 障碍，将 氢化泼尼 松改为地 塞米松 头孢西丁 改为利福 霉素 五 症状好转 后改为强 的松口服 治疗 氢化可的 松治疗， 氢化泼尼 松治疗 患者1治疗过程 3 患者3年前无明显诱因下出现乏力，面色苍白，怕冷， 伴阴毛、腋毛脱落，受凉及劳累后乏力加重 患者在当地医院就诊，查“甲状腺功能（具体不详）” 予“左甲状腺素钠”替代治疗（50ug 每天1次）， 患者感症状改善不明显，半年前自行停药； 2周前患者感上述症状加重，遂至当地医院就诊， 查“FT4 0.53ng/dl，TSH 10.2uIU/ml；垂体磁共振示空泡蝶鞍”， 今为进一步诊治，拟诊“腺垂体功能减退”收住我科 病例 2 现病史 主诉 反复乏力、怕冷、胃胀3年余，加重2周。 体格检查： 血压85/60mmhg。（上午十点） 体温36.5 心率74次/分。 全身皮肤发白，干燥，头发、眉毛稍稀疏。 既往史：子宫切除术史。 否认“高血压、糖尿病、冠心病”， 否认肝炎结核病史，否认药物过敏史 个人史：无 家族史：无 诊断 ： 产后垂体功能减退症 项目 日期 FT4 FT3TSHACTH皮质醇 2016-8-155.37 pmol/L 2.21pmol/ L 9.20mIU /L 6.25 pg/ml 0：00am 20.20 8：00am 1.00 g/dl 0：00am 1.73 8：00am 药 物 名 称规格用量用法开立时间停止时间 血塞通注射液200mg/支400mgIvgtt， qd 2016-08-152016-08-19 丹红注射液10ml/支20mlIvgtt， qd 2016-08-152016-08-19 强的松5mg*100片 5mgPo，qd2016-08-162016-08-19 左甲状腺素钠片25ug*100片12.5ugPo，qd2016-08-162016-08-19 泮托拉唑60mg/支60mgIvgtt， qd 2016-08-172016-08-19 多潘立酮1片Po，tid2016-08-172016-08-19 复方嗜酸乳杆菌片2片 Po，tid 2016-08-172016-08-19 康复新液10ml*10支10ml Po，tid 2016-08-172016-08-19 一二 三 胃肠道不 适 泼尼松 左甲状腺 钠 患者2治疗过程 3 护胃治疗 讨论 治疗方案有何不同 1 出现精神障碍如何治疗 3 治疗过程中存在的问题 2 激素治疗出现不良反应 原因 4 病例1 患者男性61岁， 无生育需求，可不进 行性激素的补充 病例2 患者女性38岁 子宫切除病史，无 需补充性激素 患者治疗过程中出 现精神障碍,原因？ 患者由短效中效长 效逐步过渡。 患者治疗过程中平稳 一直使用中效糖皮质 激素 相同点 不同点 糖皮质激素： 患者入院均伴有乏力，血压低 患者1选择氢化可的松50mg/q12h 患者2选择泼尼松5mg/d 患者1血钠偏低， 2015年1月查110.2mmol/L 6月7日查134mmol/L 患者2血钠正常 8月15日查142.9mmol/L 甲状腺激素 患者1： 5月30日与糖皮质激素 同时使用，左甲状腺素 钠片50ug，5日后加量 至75ug。 患者2： 8月16日与糖皮质激素 同时使用，左甲状腺素 钠12.5ug，未加量 性激素 未进行补充 治疗 2 治疗过程中存在的问题 问题一、患者1在使用氢化泼尼松的同时，使用头孢类抗生素。 氢化泼尼松的辅料中含有乙醇，与头孢类合用易发生双硫仑反应，建议改用抗生 素。 问题二、患者在使用激素替代治疗时，均将糖皮质激素与甲状腺激素同时使用 建议糖皮质激素替代治疗12周后，使用甲状腺激素，考虑住院时间的长短，可 改为34天。 问题三、患者2，既往有子宫切除病史。进行性激素五项价检查 建议入院后详细询问病史。 一 精神障碍 如何治疗 轻症对 症治疗 重症抗 精神药 物治疗 激素减量 至最小替 代量 观察 四 患者1 6月6日情绪亢奋，将激素 改为地塞米松1mg 测随机血糖 1.1mmol/L 能量补给 使用地西泮10mg 控制症状 好转 激素改为强的 松5mg 该患者出现精神障碍可能有两个原因： 1、由于长期使用糖皮质激素，出现精神障碍。 2、患者入院时未检测皮质醇水平，仅根据临床症状经验治疗，给予氢化可的松剂量偏 大。对于糖皮质激素使用后出现的精神障碍。 因患者无法口服进食，选择地塞米松静脉滴注。地塞米松属于长效糖皮质激素，只有 糖皮质激素的作用。没有盐皮质激素作用。 目前糖皮质激素只有三种注射剂，氢化可的松，氢化泼尼松与地塞米松。 6月6日将氢化泼尼松改为地塞米松，抗休克作用更强。 6月8日患者情况好转，将地塞米松改为中效的强的松， 根据糖皮质激素应用指导原则，醋酸可的松和氢化可的松更适合婴幼儿长期替代治疗