佝偻病 上海交通大学医学院精品课程课件

维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of Vitamin D Deficiency 上海交通大学医学院附属新华医院 儿童与青少年保健科 沈理笑 维生素D缺乏佝偻病是由于 儿童体内维生素D不足使钙、磷 代谢紊乱，导致生长着的长骨干 骺端和骨组织矿化不全产生的一 种以骨骼病变为特征的全身慢性 营养性疾病。 定义： 发病情况 n年龄：婴幼儿是高危人群，特别是小婴儿，生 长快、户外活动少。 n地区：北方患病率高于南方。 n流行现状：发病率逐年降低，病情趋于轻度。 维生素D的生理功能与代谢 n维生素D：一组有生物活性的脂溶性类固醇衍生物 n维生素D2（麦角骨化醇ergocalciferol)来自植物，小 肠刷状缘淋巴管吸收 n维生素D3（胆骨化醇cholecalciferol)人体或动物皮肤 中的7-脱氢胆固醇经日光中紫外线的光化学作用转变而 来 n维生素D2、D3 在人体内都没有生物活性，循环血液中 主要形式是：25-(OH)D，反映体内维生素D的营养状况 ，抗佝偻病的生物活性较弱 5 维生素D的产生和代谢 7-脱氢胆固醇 维生素D3 25-OHD3 1,25(OH)2D3 皮肤 紫外线照射 肝脏 25-羟化酶 肾脏 1-羟化酶 维生素D缺乏性佝偻病： 阳光照射不足 膳食缺乏维生素D3和D2 I 型维生素D依赖性佝偻病 II型维生素D依赖性佝偻病 6 1,25-(OH)2D的经典生理作用 n小肠 n增加钙、磷吸收 n减少镁吸收 n甲状旁腺 n减少PTH合成和分泌 n骨骼 n通过增加肠道钙吸收而增加骨骼矿化 n高剂量时，增加破骨细胞骨吸收 n肾脏 n通过肾脏自动调节1,25-(OH)2D的产生 7 1,25-(OH)2D的其他生理作用 Norman AW. Am J Clin Nutr 2008; 88: 491 8 维生素D缺乏与疾病 Holick MF. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1080S 日光皮肤合成 出生 VitD来源 天然食物 2周含量少主要来源 维生素D的来源 10 阳光照射是维生素D重要来源 n从食物获得维生素D，占10% n天然食品中的维生素D n母乳 20-40IU/L；野生三文鱼 500-1000IU/100g n强化食品中的维生素D n婴儿配方奶 400IU/100g；奶米粉400 IU/100g n阳光照射获得维生素D，占90% n紫外线使皮肤中7-脱氢胆固醇转化为维生素D3 n成年白人全身暴晒10-12分钟，产生10,000IU 维生素D3 11 阳光照射效果难以确定 n生活方式改变 n缺乏户外活动，阳光照射减少 n紫外线受遮挡 n衣服遮盖 n空气污染 n使用防晒产品 n高纬度地区 n冬季 n肥胖 产生1000IU维生素D3所需照射时间 12 人类全部暴露在紫 外线下 冬季 43oN “正常” 服用1000 IU/d北方人群 4000 IU/d 血清 25(OH)D ng/ml 3232 人类维生素D营养状况的长期改变 灵长类 0 16 48 64 Cosman, Osteoporosis Int 2000; Fuleihan NEJM 1999; Scharla Osteoporosis Int 1998; Vieth AJCN 1999, 2000 3232 服用1000 IU/d 13 血清25-OHD水平的季节性变化 Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC,et al. Epidemiol Infect. 2006 14 阳光充足地区仍有维生素D缺乏 夏威夷，纬度21N，2005年3月底，18岁以上健康成年人 Binkley N. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 2130 血清25-OHD ng/mL每周受阳光照射的总时间 占 人 群 比 例 15 晒太阳是否安全？ n长期暴露在紫外线下损害皮肤细胞，诱发皮肤癌 n上午10点至下午2点阳光最强烈时不宜晒太阳 n6个月以下婴儿不宜在太阳下直晒 n从11月到次年3月 n纬度40N以上，不能由紫外线照射获得足够维生素D n纬度50N以上，紫外线照射不能产生维生素D 16 * Vit D 1 g = 40IU 维生素D的来源 n食物VitD的含量 n母乳：1 g /L n牛奶：0.5-1g /L n蛋： 1.75 g /100g n黄油：0.75-1.5g /100g * Vit D 1 g = 40IU 维生素D的来源 n强化食物VitD含量 nAD强化奶：15 g/L (9.75g /660ml) n婴儿配方奶：10g/100g（758ml） n奶米粉：10g/100g Vit D liver 25-hydroxylase kidney 1-hydroxylase 25-（OH）D3 1，25-（OH）2 D3 Ca （-） （-） （-） P （+） GH （+） （-） 维生素DRegulation （-） Ca P 病因 n围产期缺乏：早产、低体重、多胎 n日照不足 :户外活动少、污染、季节因素 n生长过快:婴儿期、青春期 n食物中匮乏 n疾病 发病机理 小肠Ca、P吸收 PTH调节 迟钝，PTHPTH 破骨细胞 作用 骨重吸收 血钙恢复 骨软化 成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ） 骨样组织堆积（Rickets） 肾重吸收P 低血磷 细胞外液(Ca、P浓度不足) 骨正常矿化受阻 VitD 血钙 临床表现 n大多数症状出现在出生后3个月至2岁 n骨骼变化 n肌肉发育 n神经兴奋性改变 临床表现 初期 uu 6 6个月以内个月以内 uu 神经兴奋性神经兴奋性: 激惹、烦躁、夜惊、多汗 u骨骼改变少 u实验室检查：25(OH)D3，Ca ， P ，PTH ，AKP 临床表现 活动期 骨骼骨骼 头脑头脑 6月 手镯、脚镯环 12月 膝内翻或膝外翻 临床表现 活动期 骨骼骨骼 脊柱脊柱 驼背 脊柱侧突 佝偻病矮小 临床表现 活动期 肌肉肌肉 运动发育落后 肌肉松弛 实验室实验室 改变明显 临床表现 活动期 X X线线 干骺端改变 * 钙化带消失、杯口状、毛刷状 * 骨骺软骨带增宽（2mm） * 骨质疏松、骨皮质变薄、骨干弯曲、 青枝骨折 临床表现 n症状和体征 不规则钙化线，钙化带致密增宽、骨质密度 逐渐恢复 恢复期 血Ca、P血 AKP X-ray 数天2-3 周1-2月 normal X X线线 临床表现 后遗症期 多见于2岁儿童 畸形或运动障碍 诊断 l病史 l临床表现 l血钙水平 () l血磷水平 l血碱性磷酸酶 l25(OH)D3150ng/ml n维生素D中毒表现 n高钙血症 n高钙尿症 n肾结石 50 儿童维生素D中毒病例 n国外确认维生素D中毒报道 n维生素D剂量4万IU/d n国外最低疑似中毒剂量 n维生素D 4,000IU/d，连续数月 n曾有牛奶维生素D强化剂量错误，致高钙血症 n国内报道 n典型病例 n每周一次，口服或肌注，30-60万IU维生素D n最低确诊报道维生素D剂量20万IU n国内误诊维生素D中毒病例多见 51 成人维生素D摄入与中毒的系统分析 l15项成人的补充 维生素D研究 （平均值） 8项研究报告了 中毒病例 （个体值） 500nmol/L(200ng/mL)以下没有中 毒报告 3万IU/d以下 没有中毒报告 Hathcock JN Am J Clin Nutr 2007; 85: 6 52 儿童应用大剂量维生素D预防和治疗报道 n芬兰婴儿，连续一年或以上，口服维生素D，2,000IU/d或以上 ，没有中毒报道（Lancet 2001; 358: 1500） n6-16岁HIV感染儿童，连续12个月，两个月一次口服，10万IU维 生素D3和1g元素钙，无不良反应（Pediatrics 2009; 123: e121） n10-17岁健康儿童，连续一年，每周口服维生素D3，14,000IU或 1,400IU，无不良反应，前者血清25-OHD升高到36ng/mL（J Clin Endocrinol Met