中国晕厥诊断与治疗专家共识草案课件

中国晕晕厥诊诊断与治疗专疗专 家共识识草案 目录： 一、晕厥的概念 二、晕厥的分类 三、晕厥的预后及危险分层 四、晕厥的诊断 五、晕厥的治疗 六、晕厥患者的特殊问题 前 言 晕厥是临床上常见的症状，导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。 由于我国未曾出台过晕厥指南或其他指导性文件，临床上晕厥的诊断与治疗缺 乏相应的依据。临床医生在处理具体病人时往往面临一些难题。晕厥的评估策 略在我国医生和医院之间有很大差别，需要对晕厥的评估进行规范。中国医师 协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会参照2004年欧洲 心脏病学会（ESC）修订的晕厥诊断和治疗指南、2006年美国AHA/ACCF晕厥 评估的声明、ACC/AHA/NASPE 2002年发布的心脏起搏器和抗心律失常器械应 用指南和2003ACC/AHA/ESC 颁布的室上性心律失常处理指南等相关指南或专 家共识，以及近年来发表的有关晕厥的重要临床试验结果，根据我国临床晕厥 的诊断治疗现状起草了我国晕厥诊断与治疗专家共识，提交国内同行讨论，希 望制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。帮助医生确立晕厥 诊断,为权衡治疗方法的得益和风险提供相关证据,制定恰当的临床处理决策。 本共识将集中解决下列问题： 1) 各种原因晕厥的诊断标准 2) 晕厥的诊断流程 3) 晕厥患者的预后及危险分层 4) 预防晕厥复发的有效治疗方法 一.晕厥的概念 晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧 失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺 血,发生较快，随即自动完全恢复。有些晕厥有先 兆症状，但更多的是意识丧失突然发生，无先兆 症状。通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立 即恢复。有时可出现逆行性遗忘，多见于老年患 者。有时晕厥恢复后可有明显乏力。典型的晕厥 发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全 丧失的时间一般不超过20秒。个别晕厥发作时间 较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失 相鉴别。 二.分类 1神经介导性晕厥 1）血管迷走神经性晕厥 典型 非典型 2）颈动脉窦性晕厥 3）情境性晕厥 急性出血 咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿后） 运动后 餐后 其他（如铜管乐器吹奏、举重） 4）舌咽神经痛 2 直立性低血压晕厥 1）自主神经调节失常 原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主 神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能 障碍的Parkinsons病）。 继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性 神经病变、淀粉样变性神经病变）。 2）药物（和酒精）诱发的直立性晕厥 3）血容量不足 出血、腹泻、Addisons病 3心律失常性晕厥 1）窦房结功能障碍（包括慢快综合征） 2）房室传导系统疾患 3）阵发性室上性和室性心动过速 4）遗传性心律失常（如长QT综合征、 Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律 失常性右室心肌病等） 5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功 能障碍 6）药物诱发的心律失常 4器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥 1）梗阻性心脏瓣膜病 2）急性心肌梗死/缺血 3）肥厚型梗阻性心肌病 4）心房粘液瘤 5）主动脉夹层 6）心包疾病/心脏压塞 7）肺栓塞/肺动脉高压 8）其他 5脑血管性晕厥 血管窃血综合征 三预后与危险分层 （一）死亡率与危险分层 佛明翰研究显示各种晕厥患者比非晕厥人群死亡危险性增加1.31倍，非致命性心肌梗死 或冠心病危险增加1.27倍,致命性或非致命性卒中危险性增加1.06倍。1980s研究显示心 源性晕厥1年的死亡率为18-33%，而非心源性晕厥为0-12%，不明原因的晕厥为6%。1 年的猝死发生率在心源性晕厥中占24%，其他2组为3-4%。但是，近年来的研究以非晕 厥人群作为对照组直接比较2组人群，发现尽管心源性晕厥死亡率高于非心源性和不明 原因的晕厥，但并不高于其他同等程度的心脏病。这些研究显示器质性心脏病是预测 死亡危险的最重要的指标。严重心力衰竭射血分数为20%的晕厥患者1年猝死的危险性 为45%,而无心衰的患者为12%。器质性心脏病是晕厥患者猝死和总死亡率的主要危险 因素。主动脉瓣狭窄的晕厥患者如果不进行瓣膜置换，平均生存期为2年。同样，肥厚 型心肌病如果为年轻患者、伴有晕厥和严重的呼吸困难、有猝死家族史则猝死的危险 性很大。致心律失常性右室心肌病的晕厥患者和有症状的室性心动过速(VT)患者预后 较差。伴有器质性心脏病的快速VT的死亡率和猝死率很高；心功能严重受损的患者预 后较差。有些心源性晕厥死亡率并不高，包括大多数室上性心动过速和病窦综合征。 心律失常性晕厥的预后与4种因素有关包括年龄45岁、充血性心力衰竭病史、室性心 律失常病史和异常ECG（非特异性ST段改变除外）。无危险因素的患者1年内心律失 常或死亡的发生率为4%7%，有3个或更多危险因素的患者则逐步增加到58%80%。 预后较好的晕厥包括 1) 心电图（ECG）正常、无心脏病、平素健康的年轻晕 厥患者。目前尚未发现无心脏病、ECG正常的年轻患者（ 50%。 复发率与死亡率和猝死率无关，但是，与其他 慢性病一样复发患者的功能状态较差。 四 晕厥的诊断 ：诊断的第一步是要鉴别是否为真正的晕厥，因 为这影响到下一步的诊断计划。本文初步评估部 分，推荐并列出了诊断晕厥病因所需要的临床表 现以及哪些情况下无需作进一步检查。在表1和表 2中列出了提示心源性和神经介导性晕厥的临床特 点。在心脏检查中，超声心动图、持续心电图监 测、负荷试验、电生理检查和植入式心电事件记 录仪意义最大。在神经介导相关检查中，倾斜试 验、颈动脉窦按摩和植入式心电事件记录仪意义 最大。如果心脏检查不能明确病因，通常需进行 神经介导方面的检查。经过晕厥的诊断流程评估 后未能确定晕厥的原因应进行重新评估。 （二） 晕厥的初步评估 普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥，其 次是原发性心律失常。晕厥的原因和年龄密切相 关。儿童和青年人发生晕厥多为神经介导性晕厥 和心理性假性晕厥，以及原发性心律失常如长QT 综合征或预激综合征。神经介导性晕厥也是中年 人发生晕厥的主要病因，老年人和中年人发生情 境性晕厥及直立性低血压性晕厥多于年轻人。老 年人发生因主动脉瓣狭窄、肺栓塞或器质性心脏 病基础上的心律失常导致的晕厥较多。 晕厥患者的初步评估包括：仔细询问病史，体格检查（ 包括直立位血压测量）和标准ECG。 初步评估中需要强调三个重要问题：(1)是否是晕厥造 成的意识丧失；(2)是否存在心脏病；(3)病史中有无重要 的有助于诊断的临床特征。 鉴别真正的晕厥与类似晕厥的“非晕厥性”疾病是诊断晕厥 的首要问题，并影响随后的诊断策略。短暂意识丧失（ TLOC）除晕厥外尚可见于代谢性疾病（包括低血糖、低 氧血症、伴有低碳酸血症的过度通气）、癫痫、中毒、短 暂脑缺血发作和心理性假性晕厥等。但2006年 AHA/ACCF晕厥评估的声明中不同于欧洲晕厥诊断与治疗 的指南，将上述疾病也归为晕厥的范畴。 有些患者仅仅根据病史就能诊断出晕厥的原因并 制定出检查方案。围绕意识丧失应仔细询问病史 ，鉴别晕厥与癫痫。体征有助于晕厥病因的诊断 包括心血管和神经系统体征。表1列出了提示晕厥 病因的临床特征。 晕厥患者ECG检查多正常。如果发现异常则高 度提示心律失常性晕厥。ECG异常是预测心源性 晕厥和死亡危险性的独立因素，应该进一步检查 引起晕厥的心脏原因。ECG 正常对于诊断同样重要，提示心源性晕厥的可 能性小。 晕厥病因的临床特征 神经介导性晕厥： 无心脏疾病 晕厥病史 不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后 长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中 伴有恶心，呕吐 在进餐过程中或进餐后 发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、 剃须，衣领过紧） 劳力后 直立性低血压所致的晕厥： 体位变换为直立时 与有低血压作用药物的使用和剂量改 变有密切关系 长时间站立，尤其在拥挤、高温环境 下 存在植物神经病变或震颤性麻痹（ Parkinsonism） 劳力后 心脏性晕厥： 存在明确的器质性心脏病 劳力中或仰卧时 之前有心悸或伴有胸痛 心脏猝死家族史 窃血综合征： 在上肢锻炼时出现 双上肢的血压和脉搏不同 心律失常性晕厥的ECG表现 双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支 阻滞） 其他室内传导异常（QRS时限0.12 s） II度I型房室阻滞 未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓（ 50 次/分）， 3秒的窦房阻滞或窦性停搏 预激波 QT间期延长 伴V1V3导联ST段抬高的右束支阻滞（Brugada 综合 征） 右胸导联T波倒置、epsilon 波和心室晚电位提示致心 律失常性右室心肌病 病理性Q 波 通过初步评估将得到三种结果：病因诊断明确或 病因诊断基本明确或者原因不明。诊断明确者即 可以进行治疗或制定出治疗计划。但更常见的是 初步评估后仅能作出倾向性诊断，具备表1和表2 一条或更多临床表现时即可作出倾向性诊断，此 时需要进一步检查证实。如果证实了诊断，则开 始治疗。如果不能被证实则考虑为不明原因的晕 厥，根据发作频率和严重程度决定下一步检查计 划。不明原因的晕厥神经介导性晕厥的可能性大 。如果不能明确是否为晕厥推荐称其为短暂意识 丧失，进行再评估。 推荐意见 基于初步评估的诊断： 1) 典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、 吹奏乐器或长时间站立导致典型的前驱症状。 2) 情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生 的晕厥。 3) 直立性低血压晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关 。 4) 心肌缺血：无论发生机制如何，晕厥伴有急性缺血的ECG证据 ，则诊断为心肌缺血相关性晕厥。 5) 当存在下列情况时，根据ECG可以诊断心律失常相关性晕厥： 40次/分的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或3秒的窦 性停搏。 II度II型或III度房室阻滞。 交替性的左右束支阻滞 快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速 起搏器出现故障时发生心脏停搏 （三） 晕厥的进一步评估 初步评估后倾向性诊断需要进一步检查证实。进一步检查包括心脏评 估检查如超声心动图，心脏负荷试验，心电监测（Holter，必要时埋 藏植入式心电事件记录仪）和电生理检查；神经介导方面的检查包括 倾斜试验和颈动脉按摩。 初步评估后诊断不明（称不明原因的晕厥）的患者，根据晕厥发作的 严重程度及发作频度需要进行不同的检查。这些患者大都可能为神经 介导性晕厥，应进行神经介导性晕厥的检查包括倾斜试验和颈动脉窦 按摩。偶尔发作的这类患者通常不需要做进一步检查。 经过进一步评估后晕厥原因仍未明确的患者应进行重新评估。重新评 估包括详细询问病史、重新体格检查及重温所有病历资料。如果怀疑 心源性或神经介导性晕厥，应进行相应的检查。对于伴有躯体多处不 适的频繁发作、有紧张、焦虑和其他心理疾病的患者应该进行精神疾 病评估，并请有关专科医生会诊。 推荐意见 初步评估正常的晕厥患者 的特殊检查适应证 ： 1) 实验室检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原 因引起的晕厥。 2) 怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监 测，如果仍未做出诊断可以进行有创心电生理检查。 3) 对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。 4) 对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应 首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。 5) 反复晕厥的年轻患者若不考虑心脏病或神经系统疾 病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按 摩。 6) 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦 按摩。 7) 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先行超声心动 图和运动试验。 8) 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出 相应诊断。 9) 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者， 通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应 该进行精神疾病评估。 10) 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或 临床表现提示为表1、表2所列出的心律失常性晕厥；或者 反复晕厥发作引起摔伤，考虑埋藏植入式心电事件记录仪 。 1 心电监测 选择心电监测类型和时间取决于晕厥的发作频 度。Holter适用于晕厥发作频繁的患者。植入式 心电事件记录仪用于发作不频繁的患者。 植入式心电事件记录仪(ILR)：是一种比较新的诊 断晕厥的检查方法。最适于发作不频繁的心律失 常性晕厥的检查。数个研究结果奠定了其在晕厥 诊断中的地位。这种方法较传统Holter和电生理 检查更能发现晕厥的原因，效价比较高。不明原 因的晕厥患者，发现植入ILR一年，90%以上的患 者能够获得有助于诊断的信息。 推荐意见 适应证 1) 如果患者有严重器质性心脏病并且具有高度威胁生 命的心律失常的危险，应住院监测（床旁或遥测）以明确 诊断。 2) 如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥；或者 频繁发作的晕厥或晕厥先兆，行Holter监测。 3) 当充分评估后晕厥原因仍不明确，如果ECG或临床 表现提示为心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤 ，推荐埋藏植入式心电事件记录仪。 相对适应证 1) 如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥， Holter监测可能有助于指导下一步的检查（如心电生理检 查）。 2) 植入式心电事件记录仪的适应证： ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥的患者，如果 心功能正常，可以尽早埋藏植入式心电事件记录仪，不必 等到传统检查完成之后。 晕厥原因基本明确或确诊为神经介导性晕厥、频繁发 作，或晕厥引起外伤，这些患者植入起搏器之前通过植入 式心电事件记录仪评价缓慢心律失常对晕厥所起的作用。 诊断价值 1) ECG监测发现晕厥与心电异常（缓慢或快速心律失常）相关，即 可做出诊断。 2) ECG监测发现晕厥时为正常窦性心律可以排除心律失常性晕厥 。 3) 晕厥发作时未发现心电改变推荐进行其他检查，但已有以下情 况除外： -清醒状态下心室停搏3秒 -清醒状态下发现莫氏II型或III度房室阻滞 -快速阵发性室性心动过速 4）先兆晕厥不能准确诊断晕厥，因此，不能依据先兆晕厥进行治 疗 2. 电生理检查 电生理检查包括无创电生理检查和有创电生理检查，能够评估窦房 结功能、房室传