2017血液课件

第三章 血液 血液检查在临床医学诊断上有重要的价值。 临床血液检测的项目非常多，其中血常规 和血生化检测是最基本的检查。 第一节 血液生理概述 一、血液的组成 血液由血浆和血细胞组成 （一）血浆 组成 水 溶质 溶解在其中的多种电解质 血浆蛋白 u血浆与组织液主要差别是后者蛋白质含量甚少 球蛋白 1530 gL 纤维蛋白原 白蛋白(albumin) 4048 gL 血浆蛋白 分 类 血浆蛋白的功能: 形成血浆胶体渗透压 主要与白蛋白有关 载体运输 参与血液凝固、抗凝和纤溶 抵御病原微生物入侵 营养功能 结合某些激素，延长半衰期 (二)血细胞 组成：红细胞、白细胞、血小板 。 血细胞比容(hematocrit)： 血细胞在血液中所占的容积 百分比，很接近红细胞比容。 男性：4050%；女性：3748% 原因：雄激素、月经等 二、血液的理化特性 （一）血液的比重 全血比重：1.051.06 红细胞与血浆比重不同，可进行分离。 （二）血液的黏度 是形成血流阻力的重要因素，全血黏度比 血浆高，主要取决于血细胞比容的高低。 （三）血浆渗透压 渗透压的高低取决于血浆中溶质数目的多 少，与溶质种类和大小无关。 血浆渗透压约300mOsm/(kgH2O)，由晶体 渗透压和胶体渗透压构成。 由晶体物质所形成的渗透压称为晶体渗透 压，约80%来自Na+和Cl-。 由血浆蛋白所形成的渗透压称为胶体渗透 压，主要来自白蛋白。 u晶体渗透压主要作用是保持细胞内、外水 平衡和细胞的正常体积。 u胶体渗透压主要作用是维持血管内、外水 平衡和正常的血浆容量。(营养不良时可出 现组织水肿） 等渗 低渗 高渗 等渗溶液并不完全是 等张溶液，如1.9%尿 素溶液。 5%葡萄糖溶液是等渗液，是否等张液？ （四）血浆的酸碱度 血浆pH值相对恒定于7.35-7.45，偏碱性 。 血浆内最重要的缓冲对是NaHCO3/H2CO3。血浆 pH低于7.35称酸中毒，高于7.45称碱中毒。 三、血液的免疫学特性 血液中的免疫细胞(白细胞)和免疫分子 (-球蛋白)是机体免疫系统组成部分。 u免疫可分为： (一)固有免疫-非特异性免疫 由遗传获得，不针对特定(病原)抗原。 (二)获得性免疫-特异性免疫 出生后获得，针对特定的(病原)抗原 第二节 血细胞生理 一、血细胞生成部位和一般过程 造血干细胞定向祖细胞 前体细胞 骨髓造血干细胞移植（骨髓移植） 二、红细胞生理 (一)红细胞的数量和形态 数量：男性(4.05.5)1012/L 女性 (3.55.0)1012 /L 血红蛋白浓度：男性120160g/L 女性110150g/L 贫血：人体外周血液红细胞数量、血红 蛋白浓度低于正常。 血液携氧能力降低导致组织器官缺氧。 u正常红细胞无核，呈双凹圆碟型，正常形 态需通过糖酵解获得能量维持。 （二）红细胞的生理特征与功能 1.红细胞的生理特征 （1）可塑变形性： 红细胞挤过脾窦的内皮细胞裂隙（大鼠） 遗传性球形红细胞增多症 镰状红细胞性贫血 （2）悬浮稳定性： u常用红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR） 即血沉来反映悬浮稳定性 红细胞叠连可以加快沉降率 如活动性肺结核、血 浆球蛋白增多等。 （3）渗透脆性： 红细胞在低渗盐溶液中发生膨胀破裂的特性 。 同一个体的红细胞对低渗溶液的抵抗力不 同，正常人红细胞渗透脆性范围:0.35%-0.42% 。 测定红细胞渗透脆性有助于某些疾病如遗 传性红细胞增多症的临床诊断。 2.红细胞的功能 主要功能是运输O2和CO2。 （三）红细胞生成的调节 1.红细胞生成所需物质 （1）铁： 铁是合成血红蛋白的必需原料。机体缺铁 时，血红蛋白合成减少，可引起低色素小细 胞性贫血(缺铁性贫血)。 (2)叶酸和维生素B12 u叶酸和维生素B12是合成DNA所需的重要辅酶 DNA合成障碍可引起细胞核发育异常，红细 胞体积增大，导致巨幼红细胞贫血。 红细胞较少,中央淡染区不明显，染色较深，轻度大小不均 造血干细胞 早期红系 祖细胞 （BFU-E） 晚期红系 祖细胞 （CFU-E） 原红细胞早幼红细胞 网织红细胞 红细胞 中幼红细胞 晚幼红细胞 2. 红细胞生成调节 SCF、IL-3、GM-CSF EPO （1）促红细胞生成素（erythropoietin, EPO）： uEPO是机体红细胞生成的主要调节物。 肾是产生EPO的主要部位，少量由肝产生。 组织缺氧是促进EPO分泌的生理刺激因素。 EPO促进RBC生成的机制： 刺激有丝分裂，主要促进晚期红系祖细胞增殖 促进红系祖细胞分化及幼红细胞Hb生成 促进网织红细胞的成熟与释放 抑制晚期红系祖细胞的凋亡 （2）性激素： 雄激素可提高EPO浓度，促进红细胞生成； 雌激素可降低红系祖细胞对EPO反应，抑制红细 胞的生成。 u成年男性红细胞数量高于女性原因之一。 甲状腺素、糖皮质激素、生长素等可间接影 响红细胞生成。 （四）红细胞的破坏 u红细胞平均寿命120天 破坏场所 血管内（机械冲击破碎） 血管外为主（脾、骨髓巨噬细胞） 红细胞破坏后，若胆红素不能经肝排除，会出 现黄疸；若大量血红蛋白经肾排出，出现血红 蛋白尿(多为棕色）。 三、白细胞生理 （一）白细胞的分类与数量 正常人白细胞总数(4-10)109L，中性粒 细胞占50-70%，淋巴细胞占20-40%。 u各类白细胞均参与参与机体的防御。 中性粒细胞：吞噬杀菌 单核细胞：发育成巨噬细胞，具有强吞噬能力 嗜酸性粒细胞：抗蠕虫感染，抑制超敏反应 嗜碱性粒细胞：参与I型超敏反应 淋巴细胞：参与免疫反应 （二）白细胞的生理特征和功能 四、血小板生理 （一）血小板的数量和功能 正常人血小板数量为(100-300)109/L 功能： 维持血管内皮完整性 参与生理止血 促进血管内皮、平滑肌细胞增殖。 （二）血小板的生理特性 1.黏附 血小板黏附于内皮下组织。 2.释放 血小板受刺激后将储存在致密体、-颗粒 内的物质排出的现象，可加速止血的过程。 3.聚集 血小板与血小板之间的相互黏着，需要纤 维蛋白原、Ca2+和糖蛋白b/a参与。 第一时相发生迅速，为可逆性聚集； 第二时相发生缓慢，为不可逆性聚集。 血栓烷A2（TXA2）具 有强烈聚集血小板的 作用。 ADP可引起血小板聚集 前列环素(PGI2)可提 高cAMP浓度，具较强 抑制血小板聚集作用 。 若血小板聚集率高，容易导致血栓形成， 发生心、脑血管疾病。 抑制ADP或TXA2生成，或直接增加cAMP 水平，有利于预防血栓形成。 抑制TXA2抑制ADP增加cAMP 4.收缩 血凝块中血小板收缩，可使血凝块回缩， 变得更加坚实，牢固封住血管破口。 5.吸附 血小板表面可吸附血浆中多种凝血因子， 有利于血液凝固和止血。 （三）血小板的生成和调节 血小板是巨核细胞裂解脱落的小块胞质。 血小板生成素(TPO)是最重要的调节因素。 作用：促进巨核细胞成熟与释放血小板。 （四）血小板的破坏 血小板在脾、肝和肺中被吞噬破坏，也可 在止血活动中被消耗。 第三节 生理性止血 正常情况下，小血管受损引起的出血在几 分钟内就会停止，正常人不超过9分钟。 一、生理性止血的基本过程 （一）血管收缩 封闭血管破口，减少局部血流。机制： 损伤刺激使血管反射性收缩；损伤引起局 部血管肌源性收缩；黏附的血小板释放缩 血管物质。 （二）血小板止血栓的形成 血小板黏附聚集于损伤血管内皮下胶原上， 形成血小板止血栓，堵塞伤口，初步止血，也 称一期止血。 （三）血液凝固（blood coagulation） 不溶性纤维蛋白形成，交织成网加固止血 栓，称二期止血。 生理性止血的三个过程 三个过程相继发生并相互重叠，彼此密切相关 。 血小板在生理性止血过程中居于中心地位。 二、血液凝固 血液由流动的液体状态变成不能流动的 凝胶状态的过程。 （一）凝血因子 血浆和组织中直接参与血液凝固的物质。 高分子激肽原 前激肽释放酶 凝血因子的特点： u除钙外，余均为蛋白质，多以酶原形式存在 。 uF、F、F、高分子激肽原起辅因子作用 。 uF、F、F、F生成需要维生素K。 u除F外，其余凝血因子存在于血浆中，且多 数在肝内合成。 故缺乏维生素K或肝脏病变时，可出现凝血功 能障碍。 凝血酶原酶复合物 凝血酶原凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 （二）凝血的过程 1.凝血酶原复合物的形成 凝血酶原复合物可通过内源性凝血途径和 外源性凝血途径生成。 内源性凝血途径指参与的凝血因子全部来 自血液。 外源性凝血途径由来自于血液之外的组织 因子启动凝血过程。 凝血酶原酶复合物 血液难凝固 血友病: A型：缺乏因子 B型：缺乏因子 血管性血友病：vWF缺陷 （对F因子保护作用消失） 2.凝血酶原的激活和纤维蛋白的生成 凝血酶的作用： 使纤维蛋白原转化为纤维蛋白单体 激活F，使纤维蛋白单体形成多聚体。 激活FV、F、F，形成正反馈。 使血小板活化，促进凝血酶原复合物形成 。 凝血时间： 将静脉血放入玻璃试管中，自采血开始 到血液凝固所需的时间，正常值4-12分钟。 血清： 血液凝固后12小时，因血凝块中血小板 激活，血凝块回缩，释放的淡黄色液体。血 清比血浆缺乏纤维蛋白原和F、F、F 、 F等凝血因子，增加少量血小板凝血过程 释放的物质。 (三)体内生理性凝血机制 组织因子是体内凝血反应的启动物，内 源性途径在凝血开始后起维持和巩固作用。 内源性凝血途径 血凝块 组织因子 （四）血液凝固的负性调控 1.血管内皮的抗凝作用(重要作用) u正常内皮可避免凝血系统的激活和血小板 的活化。 防止凝血因子、血小板与内皮下胶原接触 u内皮具有抗凝血和抗血小板的功能。 合成肝素，灭活凝血酶及多种凝血因子 合成组织因子途径抑制物、抗凝血酶等抗凝物 合成PGI2、NO、ADP酶，抑制血小板聚集和激活 合成纤溶酶原激活物，降解已形成的纤维蛋白 2.纤维蛋白的吸附、血流的稀释和单核-巨噬 细胞的吞噬作用 纤维蛋白可吸附凝血酶。 活化凝血因子可被血浆稀释及抗凝物质灭 活。 单核-巨噬细胞可吞噬凝血因子。 3.生理性抗凝物质 (1)丝氨酸蛋白酶抑制物： 主要有抗凝血酶和肝素辅因子，可灭活 凝血酶及a、a、a、a等凝血因子。 *缺乏肝素情况下，抗凝血酶抗凝作用慢而弱 。 (2)蛋白质C系统： 灭活凝血因子a和a，避免凝血向周围 正常部位扩散。 (3)组织因子途径抑制物(TFPI)： 外源性凝血途径的特异性抑制物，是体内 的主要生理性抗凝物质，结合Fa抑制F- 组织因子复合物活性。 (4)肝素： *肝素主要通过增强抗凝血酶活性而间接 发挥抗凝作用。 可刺激血管内皮细胞释放TFPI，体内抗凝 作用强于体外。 临床影响血液凝固的措施： 延缓凝血 低温 光滑接触面 除钙剂：枸橼酸钠、草酸钾等 抗凝剂：华法林、肝素等 加速凝血 适当加温、粗糙接触面。 三、纤维蛋白的溶解 纤维蛋白被分解液化过程简称纤溶，可 分为纤溶酶原激活与纤维蛋白降解两个阶段 。 正常纤溶有利于血管畅通，组织再生修 复；纤溶低下，不利血管再通；纤溶亢进， 有出血倾向。 纤溶系统 (一)纤溶酶原的激活 纤溶酶原激活物主要有组织型纤溶酶原 激活物(t-PA)和尿激酶型纤溶酶原激活物(u- PA)。 在纤维蛋白存在条件下，激活纤溶酶原 效应大大增强。 (二)纤维蛋白与纤维蛋白原的降解 纤维蛋白和纤维蛋白原可被纤溶酶分解为 纤维蛋白降解产物(FDP)，其中多数有强大抗 凝作用。若纤溶亢进，会出现出血倾向。 弥散性血管内凝血(DIC) (三)纤溶抑制物 主要有纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1) 和2-抗纤溶酶(2-AP)。PAI-1可灭活纤溶 酶原激活物，2-AP可抑制纤溶酶活性。 *t-PA和纤溶酶与纤维蛋白结合能避免被 PAI-1和2-AP灭活，可维持凝血和纤溶之间 的动态平衡。 为什么正常时血管内的血液不凝固？ 血流快,凝血因子无法在局部形成高浓度 血管内膜光滑完整，凝血无法启动 有抗凝物质存在 有纤溶系统存在 第四节 血型和输血原则 一、血型与红细胞凝集 血型（blood group）： 红细胞膜上特异性抗原的类型。 红细胞凝集： 血型不相容的两个人的血液混合，红细 胞可聚集成簇的现象。 红细胞凝集的实质是抗原-抗体反应；红 细胞膜上的特异性抗原称凝集原，血浆中与 凝集原起反应的特异性抗体称凝集素。 人类白细胞抗原(HLA)： 白细胞上最强的同种抗原，是免疫系统 区分本身和异体物质的基础，引起器官移植 后免疫排斥反应的最重要抗原。 移植前，必须对移植受者和供者的HLA- A、B、DR三个位点六个抗原进行检测，根 据检测结果选择HLA最相配的受者和供者进行 移植手术。 二、红细胞血型 (一)ABO血型系统 1.ABO血型的分型 2.ABO血型系统的抗原 孟买血型 3. ABO血型系统的抗体 天然抗体 免疫性抗体 lgM lgG 不能通过胎盘 可以通过胎盘 出生后2-8个月产生， 免疫刺激产生， 8-10岁达到高峰 如血型不合的输血 4.ABO血型的遗传 由9号染色体的A、B、O三个等位基因控制 5.ABO血型的鉴定 红细胞常规ABO定型 正向定型 反向定型 B型血清 A型血清 O型血清 （抗A） （抗B） （抗A,抗B） A型RBC B型RBC O型RBC血型 + + - A+- B - +- AB - - O (二)Rh血型系统 1.Rh血型的发现和分布 一些人红细胞上具有与恒河猴红细胞同样 的抗原，这种血型称为Rh(Rhesus monkey) 阳性血型;若红细胞不能被含抗Rh抗体血清 凝集，称Rh阴性血型(俗称熊猫血)。 2.Rh血型系统的抗原与分型 Rh有40多种，其中D抗原抗原性最强。 分型： 红细胞含有D抗原为Rh阳性； 缺乏D抗原为Rh阴性。 3.Rh血型的特点及其临床意义 特点： 血清中不存在抗Rh天然抗体，当Rh(+) 血 液进入Rh(-)人体内，通过体液性免疫产生抗 Rh抗体。 Rh(-)第一次输血无明显输血反应。 临床意义： Rh抗体是IgG，属免疫性抗体，分子较小， 可通过胎盘进入胎儿体内。故新生儿Rh血型 不合溶血病，多数发生于第二次妊娠之后。 三、血量和输血原则 (一)血量 血量是指全身血液总量，包括循环血量 和储存血量。正常人血量相当于体重7%-8%， 即体重60kg的人血量约有4.2L-4.8L。 准确的血量可通过测定血浆量和红细胞 量分别计算。 失血30%，危及生命。 (二)输血原则 鉴定血型并进行交叉配血试验 交叉配血实验 主侧: RBC + 血清 - - + + 次侧: 血清 + RBC - + - + 供血者 受血者 结 果 成分输血： 将血中各种不同成分，分离后再输给患者 。 可增强治疗针对性，提高疗效，减