痛风ppt李芳课件

李 芳 高尿酸血症 男性420mol/L(7mg/dl), 女性350mol/L（6mg/dl） 尿酸过高 并/=痛风 高尿酸血症 的患者中只 有512 会得痛风， 其余者都没 有任何症状 高尿酸血 症可不出 现症状 大多数的高 尿酸血症可 以持续终生 不出现症状 高尿酸血 症存风险 血尿酸水平 越高、持续 时间越长， 发生痛风和 尿路结石的 机会就多。 高尿酸血 症-痛风 高尿酸血 症是痛风 的重要生 化基础 尿酸来源 外源性 内源性 血尿酸（600- 900mg/d） 富含核蛋白的食物中核苷 酸分解 体内细胞的核酸分解代谢产 生，或体内氨基酸、磷酸核 糖及其他小分子化合物合成 2/3从尿液 中排出体外 痛风的病因与诱因 、尿酸 盐生成过 多： 原发性；溶血 ；骨髓增生性 疾病；红细胞 增多症；银屑 病；糖原累及 症、 型；横纹肌溶 解症；剧烈远 动；饮酒；肥 胖；富有嘌呤 食物。 综 合因素 ： 葡萄糖-6- 磷酸酶、 果糖-1磷 酸醛缩酶 缺陷、酒 精、休克 等 尿酸盐排 出过少： 原发性；肾功能不全； 多囊肾；尿崩症；高血 压；酸中毒（乳酸性、 糖尿病酮症、饥饿性酮 症）；铍中毒；结节病 ；铅中毒；甲状腺机能 减退症；甲状旁腺机能 减退症；妊娠中毒症； 药物：阿司匹林（2g/ 日）、利尿剂、酒精、 左旋多巴、乙胺丁醇、 吡嗪酰胺、烟酰胺、环 胞霉素。 外伤： 任何的外 伤，均可 以使痛风 发作。即 使一些轻 微的创伤 ，有时甚 至是不被 觉察的损 伤，比如 行走、扭 伤、鞋履 不适 饮食不当、饮 酒、药物及相 关疾病可诱发 急性关节炎 、动物内脏如肝， 肾，脑，肠； 、某些鱼类如鳀， 沙丁鱼和虾，蟹； 、过多的肉类（特 别是牛，羊肉）； 、过多的豆类（豆 腐、豆奶和豆浆除外 ），蘑菇，花椰菜等 。 痛风的自然病程 痛风的自然病程可分四期： 无症状高尿酸血症期； 急性痛风性关节炎发作期； 痛风发作间隙期； 慢性痛风性关节炎。 痛风的临床表现特点 急性发作的关节肿胀 、剧痛，24-48h达高 峰，常发生于第一趾 跖关节 初次发作后，如不治疗 轻度发作可在几小时或1 2天自行消退，严重者 可持续多日或几周 绝大多数的痛风可 复发，反复发作， 越来越频繁、症状 越来越重 不典型部位的痛风 发作，可发生在骶 髂、胸锁、颈椎等 关节。 反复发作可造成关节 永久性损害，包括长 期疼痛和僵硬，以致 形成关节畸型 发病年龄：中年人为最多见 ，4050岁是发病的高峰年 龄，平均44岁。男性发病通 常在4550岁以后，女性痛 风发病年龄较男性晚，通常 要到绝经期 性别：好发于男性，占 78.195%,女性仅占5%左 右，男性与女性比率为20 ：1。 女性常在绝经后发病,行经 期和妊娠期的妇女几乎不 得痛风。 慢性痛风性肾病、肾 结石.当血尿酸盐 713.5mol/L（ 12mg/dl） 或24h尿酸排出 65480mol/L（ 1100mg）时，半数病 人有肾结石。 痛风实验室检查 血常规：外周血白 细胞计数升高，通 常为（1020） 109/L，很少超过 20109/L，中性白 细胞相应升高；肾 功能下降者，可有 轻、中度贫血。 血沉：增 快，通常 小于 45mm/h CRP： 升高 肝肾功：继发 性痛风和痛风 性肾病者，可 有肾功能异常 ，血清肌酐和 尿素氮水平升 高。 痛风性关节炎的X线摄片特点： 尿酸盐在小关节内及附近沉积， 引起慢性炎症反应和软骨、骨皮质 破坏。摄片见关节面或骨端皮质有 透光性缺损阴影，呈穿凿样、虫蚀 样、蜂窝状或囊状。通常见于第一 跖趾关节，病变周边骨质密度正常 或增生，界限清晰，有利于与其它 关节病变鉴别。 痛风分类诊断标准 1963年罗马标准 如下4项中满足2项 突然发作的疼痛性关节肿胀, 2周内缓解 血尿酸:男性7mg/dl,女性 6mg/dl 有痛风石 滑液或组织中有尿酸盐结晶 (金标准) 临床标准(2/前3)敏感性66.7%, 特异性88.5%,阳性预测值76.9% 1968年纽约标准 满足2项中任一项 关节液或组织或痛风石中有尿酸盐 结晶(确诊项) 如下4条中任何2条 至少2次以上突然发作的关节肿痛 ,2周内完全缓解； 明确的痛风足史或被观察到； 有痛风石； 秋水仙碱有效:48h内炎症得到快速 缓解。 临床标准(2/4)敏感性70%,特异性82.7%, 阳性预测值70% 1985年Holmes标准 具备以下1条 滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶 现象 关节腔积液穿刺或痛风结节活检有 大量尿酸盐结晶 有反复发作的急性单关节炎和无症 状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱 有效 EULAR关于痛风的诊断建议 -2006年 1.关节炎急性发作时,表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛,6-12小时 达高峰,尤其是皮肤表面发红,虽对痛风诊断无特异性,但高度提示晶体性炎 症。 2.有典型的痛风(如复发性痛风足),单纯临床诊断应是准确的,但未证实晶 体的存在不能确诊痛风。 3.滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风。 4.对不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶。 5.无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期。 6.痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时,即使证实有尿酸盐晶 体存在,也应行革兰染色和滑液培养。 7.作为痛风最重要的危险因素,血尿酸的高低不能证实或排除痛风,因不少 的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风急性发作期,血尿酸水平可正常。 8.某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者(年龄小于25岁的发作者) 或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定。 9.虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型特征,但对早期或 急性痛风的确诊无帮助。 10.应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂血症、高血糖、 高血压)的危险因素。 痛风的治疗目标 痛风无论是原发性或继发性，除少 数由药物引起者，目前尚不能根治。 痛风的临床治疗目标： 尽快控制痛风的急性发作，减轻患者的 痛苦； 纠正高尿酸血症，减少痛风的急性发作 ，防止痛风石的形成，减轻肾损害； 处理痛风石，改善生活质量。 急性发作期的治疗（镇痛） 秋水仙碱的使用： （1） 0.5mg,每日3次（EULAR提倡），12 h后症状开始减轻,48h时疗效与NSAIDs 相似，第1天可与NSAIDs合用。 （2）发作12h内首剂1.2mg,1h后再用0.6mg。 （3）与钙拮抗剂如地尔硫卓和维拉帕米合用时，急性期痛风，秋水仙碱剂量从3 片/d减少到2片/d 。 非甾体消炎药（NSAIDs）：用于痛风急性发作时，作用迅速，止痛效果 好。此类药品种较多，可选择布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、莫比可、优妥、西 乐葆、万络等。 秋水仙碱和非甾体消炎药合用可以取得较好的效果。 肾上腺皮质激素类：严重急性痛风发作伴有较重全身症状，可采用合用肾上 腺皮质激素类药物（简称激素）。常用静脉滴注，连用23天。亦可以琥珀酸氢化 可的松静脉滴注，或泼尼松（强的松）30mg/天，分次口服。停用激素后，最好同时 和接着应用维持量秋水仙碱和/或非甾体消炎药维持一周。病变局限于个别关节者， 可用醋酸氢化可的松作关节腔内局部注射，疼痛常在1224小时内完全缓解。还可 采用激素加麻醉剂同时作关节腔内注射，维持时间更长。 碳酸氢钠：有利碱化尿液，提高尿液尿酸溶解度，可增加尿液中尿酸的排泄。 各种抗痛风药均建议在医生指导下使用，以免出现严重的副作用。 降尿酸治疗 降尿酸的时机： 痛风关节炎发作频繁(2次/年 )或有如下任何1项 痛风严重性或难治性急性发 作(如伴充血心衰或3期慢性肾 病) 慢性持续性痛风关节炎 尿酸过度生成 痛风石(临床或影像学) 痛风性尿结石 用药后血尿酸能维持在正常 或接近正常的水平，可防止或 减少痛风的急性发作，阻止痛 风石形成，减轻肾脏损害。 痛风发作期不能痛风发作期不能 用降血尿酸药用降血尿酸药 降尿酸治疗药物 每日排出尿酸量低于 600mg及肾功能良好者 - 可用促尿酸排泄药； 肾功能减退及每日排出尿 尿酸量高于600mg者 -选用抑制尿酸合成药。 促尿酸排泄药目前常用的有以下三种： （1）羧苯磺胺（丙磺舒）：小剂量开始，初用 0.25g每日2次，两周内增至0.5g每日3次，最大 剂量每日不超过2.0g，约5%病人发生皮疹、发热 、肠胃刺激、肾绞痛及激起急性发作等副作用。 （2）苯磺唑酮：是保太松的衍生物，排尿酸作 用较丙磺舒强，副作用也较丙磺舒大。，有一过 性皮疹、胃肠道反应、肾毒性、血小板和白细胞 减少等副作用。 （3）苯溴马龙（立加利仙）：为强有力的利尿 酸药，苯溴马龙25100mg，每日一次，多用于 原发性痛风，毒性作用轻微，不影响肝肾功能， 很少发生皮疹、发热，但可有肠胃道反应、肾绞 痛及激发急性关节炎发作。 抑制尿酸生成的 药物： 别嘌醇 一箭双雕的药物 降尿酸降血压药物：血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦(50mg,1/日 ) 机制:母体结构抑制近曲小管对尿酸重吸收,增高排泄率(高达 30%),有剂量依赖性 优势:不增加尿路结晶(增高尿pH 值,碱化尿液),轻中度肾功损 害可不调量 第三代钙拮抗剂氨氯地平 明显减少肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症:逆转 环孢素A引起的肾血管收缩,增加肾小球滤过率 降尿酸降血脂：非诺贝特(Fenofibrate,力平脂) 以降低甘油三酯增高为主机制:独特化学结构增加肾排尿酸 200mg/d治疗3周、160mg/d治疗2月血尿酸分别降19%和 23%, 最高降46% 不诱发痛风急性发作:抗炎特性有关 阿托伐他汀(atorvastatin) 以降胆固醇增高为主 降尿酸6.4%8.2% 机制:可能减少尿酸生成 痛风的饮食治疗 （1）限制食物嘌呤摄取量： 限制摄取富含嘌呤的食物，如动物内脏、 鱼虾类、蛤蟹等海味、肉类、豌豆等。 有学者建议，每日嘌呤摄取量应在100150mg以下。 （2）调整饮食结构：蛋白质饮食每日控制在1g/kg，碳水化合物 占总热量的5060%，少吃糖果等。 （3）鼓励选食碱性食品：如蔬菜、马玲薯、甘薯、奶类等，水 果如柑桔等生理上称为碱性食物。增加碱性食品摄取，可以降低 血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈硷性，从而增加尿酸在尿中的 可溶性。 （4）限制总热量的摄入：根据病人理想体重，按休息状态 计算，通常不超过每日105 126kJ(2530kcal)/kg体重。 痛风的门诊随访 定期检测血尿酸水平； 尿液pH降低，尿酸溶解度降低;尿酸排泄障碍。定 期检测尿常规，监测尿pH的变化，调整碳酸氢钠用 量； 痛风急性发作时，一般不用降尿酸药。待急性发 作控制后，需调整用药； 有高血压、心肺疾病、高血脂症、肿瘤等疾病的 患者，同时有高尿酸血症/痛风，治疗原发病时，需 避免使用影响血尿酸代谢的药物； 注意治疗高尿酸血症/痛风药物的副作用； 降血尿酸药物，可引起转移性痛风发作。若有转 移性痛风发作，需及时调整治疗方案； 饮食指导。 急性期食物的选择 急性期应严格限制嘌呤在150mg/天以下，蛋白 质每日50-70g。 禁用含嘌呤高的肝、肾、胰、鲭鱼、沙丁鱼、 小虾、肉汁、肉汤、扁豆、黄豆以及菌藻类。 可选用下列含嘌呤很低的食物，以牛奶、鸡蛋 (特别是蛋白)、谷类为蛋白质的主要来源。 脂肪不超过50g，以碳水化合物补足热量。 液体量不少于每日3000ml。 痛风的手术治疗 手术治疗主要是用于痛风结节,目的: .手术切除,使之能够穿鞋和衣服,稳定关 节，改善和恢复关节功能； .控制破溃和感染症状； .矫正关节畸形，解除痛风结节对神经的 压迫；.减少体内尿酸的总量。 手术宜在血尿酸水平正常后进行。为了防 止手术诱发急性痛风，手术前3天至术后7天 可予秋水仙碱0.5mg，每日2次，或对乙酰氨 基酚缓释片每次1片，每日12次。 痛风慢性期的治疗 一般处理：包括饮食控制、戒酒、降低体 重、多饮水、避免过度劳累、紧张、关节损 伤等诱发因素。 药物：包括降血尿酸药物、秋水仙 碱等。 大量饮水，每日至少2000毫升，最好3000毫 升以上，保持每日尿量在2000毫升以上，尤其 是有痛风石的患者。尿Ph535mol/L(9mg/dl)。 食物中嘌呤的含量 、极高危险（150-1000毫克/100克）： 酵母、胰脏、鲱鱼 卵、浓