肾病综合征2图文课件

1 肾病综合征肾病综合征 N Nephrotic ephrotic S Syndromeyndrome 2 肾病综合征肾病综合征 概述概述 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病因和病理生理 病因和病理生理 治疗治疗 病理类型与临床特征 病理类型与临床特征 预后预后 并发症 并发症 本章要点本章要点 实验室及其他检查 实验室及其他检查 复习题复习题 3 概述概述 肾病综合征肾病综合征( (nephrotic nephrotic syndrome)syndrome)是因多是因多 种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿( (尿蛋白尿蛋白 3.53.5g/d)g/d)，并常伴有相应的低蛋白血症并常伴有相应的低蛋白血症( (血浆血浆 白蛋白白蛋白3030g gL)L)、 水肿、高脂血症等一组临水肿、高脂血症等一组临 床表现。本征是一种常见病、多发病，据国外床表现。本征是一种常见病、多发病，据国外 统计其发病率约为统计其发病率约为2 2万。万。 肾病综合征不是疾病的最后诊断。因由多肾病综合征不是疾病的最后诊断。因由多 种病因引起，故其机制、临床表现、转归和防种病因引起，故其机制、临床表现、转归和防 治各有特点。本章主要阐述原发于肾小球疾病治各有特点。本章主要阐述原发于肾小球疾病 所表现的肾病综合征。所表现的肾病综合征。 4 1. 1. 大量蛋白尿：尿蛋白大量蛋白尿：尿蛋白3.53.5g/dg/d。 2. 2. 低白蛋白血症：血浆白蛋白低白蛋白血症：血浆白蛋白3030g/Lg/L。 3. 3. 水肿水肿 4. 4. 高脂血症高脂血症 5 肾病综合征肾病综合征 概述概述 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病因和病理生理病因和病理生理 治疗治疗 病理类型与临床特征 病理类型与临床特征 预后预后 并发症 并发症 本章要点本章要点 实验室及其他检查 实验室及其他检查 复习题复习题 6 病因病因 多种肾小球疾病可引肾病综合征，多种肾小球疾病可引肾病综合征， 可分为原发性、继发性和遗传性三大类可分为原发性、继发性和遗传性三大类 ，有多种病理类型。，有多种病理类型。 7 肾病综合征的分类和常见病因肾病综合征的分类和常见病因 原发性肾病综合征原发性肾病综合征 继发性肾病综合征继发性肾病综合征 1. 1. 感染：感染： 乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎 2. 2.药物、中毒、过敏药物、中毒、过敏 3. 3.肿瘤：肺癌、结肠癌、胃癌、多发性骨髓瘤肿瘤：肺癌、结肠癌、胃癌、多发性骨髓瘤 4. 4.系统性疾病：系统性疾病：SLESLE，过敏性紫癜、血管炎、淀粉样变过敏性紫癜、血管炎、淀粉样变 。 5. 5.代谢性疾病：糖尿病代谢性疾病：糖尿病 遗传性肾病综合征遗传性肾病综合征：AlportAlport s s综合征综合征 8 肾病综合征的分类和常见病因肾病综合征的分类和常见病因 分类分类儿童儿童青少年青少年中老年中老年 原发性原发性肾小球微小病变肾小球微小病变系膜增生性肾小球肾系膜增生性肾小球肾 炎炎 系膜毛细血管性肾小系膜毛细血管性肾小 球肾炎球肾炎 局灶节段性肾小球硬局灶节段性肾小球硬 化化 膜性肾病膜性肾病 继发性继发性过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 乙型肝炎病毒相关性肾小乙型肝炎病毒相关性肾小 球肾炎球肾炎 先天性肾病综合征先天性肾病综合征 系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 乙型肝炎病毒相关性乙型肝炎病毒相关性 肾小球肾炎肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾淀粉样变性肾淀粉样变性 骨髓瘤肾病骨髓瘤肾病 淋巴瘤或实体淋巴瘤或实体 肿瘤性肾病肿瘤性肾病 9 病理生理病理生理 1 1、大量蛋白尿、大量蛋白尿 正常的肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷 正常的肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷 屏障，当其受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白屏障，当其受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白 （以白蛋白为主）的通透性增加，使原尿中蛋（以白蛋白为主）的通透性增加，使原尿中蛋 白质含量增多，当超过近曲小管的重吸收量时白质含量增多，当超过近曲小管的重吸收量时 ，形成大量蛋白尿。，形成大量蛋白尿。 在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致 在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致 高灌注、高滤过的因素（高血压、高蛋白饮食高灌注、高滤过的因素（高血压、高蛋白饮食 或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出 。 10 肾小球滤过屏障，尤其电荷屏障受损时肾小球滤过屏障，尤其电荷屏障受损时 肾小球滤过膜通透性肾小球滤过膜通透性 血浆蛋白大量血浆蛋白大量 漏出；漏出； 血浆蛋白大量漏出血浆蛋白大量漏出近曲肾小管回吸收近曲肾小管回吸收 量量大量蛋白尿。大量蛋白尿。 11 2 2、血浆蛋白减低、血浆蛋白减低 白蛋白从尿中丢失，同时原尿中部分白蛋 白蛋白从尿中丢失，同时原尿中部分白蛋 白在近曲肾小管上皮细胞中被分解（每日可达白在近曲肾小管上皮细胞中被分解（每日可达 1010g g），），当肝代偿性增加白蛋白合成不足以克当肝代偿性增加白蛋白合成不足以克 服丢失或分解时，则出现低蛋白血症。服丢失或分解时，则出现低蛋白血症。 另外，患者胃肠道黏膜水肿导致饮食减少 另外，患者胃肠道黏膜水肿导致饮食减少 、蛋白质摄入不足、消化吸收不良或蛋白质丢、蛋白质摄入不足、消化吸收不良或蛋白质丢 失，也是加重低白蛋白血症的原因。失，也是加重低白蛋白血症的原因。 12 除血浆白蛋白减少外，某些免疫球 除血浆白蛋白减少外，某些免疫球 蛋白（如蛋白（如IgGIgG）和补体成分、抗凝及纤溶和补体成分、抗凝及纤溶 因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋 白也可减少，尤其在肾小球病理损伤严白也可减少，尤其在肾小球病理损伤严 重的非选择性蛋白尿时更为显著，易引重的非选择性蛋白尿时更为显著，易引 发感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌发感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌 紊乱和免疫功能低下等并发症。紊乱和免疫功能低下等并发症。 13 1. 1. 低白蛋白血症：尿蛋白丢失低白蛋白血症：尿蛋白丢失 肝脏代偿肝脏代偿 合成合成 2. 2. 其它蛋白减少其它蛋白减少 （1 1）球蛋白）球蛋白 （2 2）抗凝和纤溶因子）抗凝和纤溶因子 （3 3）金属结合蛋白（）金属结合蛋白（4 4）药物结合蛋白）药物结合蛋白 （5 5）内分泌结合蛋白）内分泌结合蛋白 14 3 3、水肿、水肿 低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降， 低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降， 使水分由血管腔内进入组织间隙，是造使水分由血管腔内进入组织间隙，是造 成肾病综合征水肿的基本原因。部分患成肾病综合征水肿的基本原因。部分患 者血容量正常或升高，血浆肾素水平正者血容量正常或升高，血浆肾素水平正 常或下降，临床可见高血压，提示原发常或下降，临床可见高血压，提示原发 于肾内的水钠潴留因素在水肿的发生中于肾内的水钠潴留因素在水肿的发生中 也起一定作用。也起一定作用。 15 水肿水肿 1. 1. 低白蛋白血症低白蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 2. 2. 肾脏本身钠水潴留肾脏本身钠水潴留 16 4 4、高脂血症、高脂血症 肾病综合征患者的高胆固醇血症和高 肾病综合征患者的高胆固醇血症和高 甘油三酯血症常与低蛋白血症并存，其甘油三酯血症常与低蛋白血症并存，其 发生与肝合成蛋白增加及脂蛋白分解代发生与肝合成蛋白增加及脂蛋白分解代 谢异常有关。谢异常有关。 17 肝脏代偿合成蛋白并无选择性，在 肝脏代偿合成蛋白并无选择性，在 增加白蛋白合成同时，也增加了脂蛋白增加白蛋白合成同时，也增加了脂蛋白 合成，脂蛋白分子量大不易从尿中丢失合成，脂蛋白分子量大不易从尿中丢失 而蓄积体内。而且，大量蛋白尿时，脂而蓄积体内。而且，大量蛋白尿时，脂 蛋白降解酶的辅因子因分子量小也从尿蛋白降解酶的辅因子因分子量小也从尿 中丢失，使酶活性下降，脂蛋白降解减中丢失，使酶活性下降，脂蛋白降解减 少，这双重因素就引发了高脂血症。少，这双重因素就引发了高脂血症。 18 高脂血症高脂血症 肝合成脂蛋白肝合成脂蛋白+脂蛋白分解脂蛋白分解 高脂血症高脂血症 19 总之，大量蛋白尿是导致肾病综合 总之，大量蛋白尿是导致肾病综合 征的基础。征的基础。 20 肾病综合征肾病综合征 概述概述 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病因和病理生理 病因和病理生理 治疗治疗 病理类型与临床特征病理类型与临床特征 预后预后 并发症 并发症 本章要点本章要点 实验室及其他检查 实验室及其他检查 复习题复习题 21 病理类型病理类型 肾小球微小病变肾小球微小病变 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性 ） 膜性肾病膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 22 1 1、肾小球微小病变（、肾小球微小病变（MCDMCD） （ （minimal change diseaseminimal change disease） 病理：病理：光镜光镜下肾小球基本正常，近端下肾小球基本正常，近端 肾小管上皮细胞可见脂肪变性。肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫荧免疫荧 光光阴性。阴性。电镜电镜下可见肾小球脏层下可见肾小球脏层上皮细上皮细 胞足突广泛融合胞足突广泛融合是其诊断依据。是其诊断依据。 23 临床表现：本病男性多于女性，儿 临床表现：本病男性多于女性，儿 童高发，发病率随年龄增长而减少，但童高发，发病率随年龄增长而减少，但 6060岁以后又有一小的发病率高峰，呈岁以后又有一小的发病率高峰，呈“ “双双 峰型分布峰型分布” ”。典型的临床表现为。典型的临床表现为肾病综合肾病综合 征征，近，近15%15%患者可伴有轻微镜下血尿，患者可伴有轻微镜下血尿， 可因严重水钠潴留导致一过性高血压及可因严重水钠潴留导致一过性高血压及 肾功能减退。肾功能减退。 24 治疗： 治疗：90%90%患者患者对糖皮质激素治疗对糖皮质激素治疗 敏感敏感，尿蛋白可在数周内转阴，血浆白，尿蛋白可在数周内转阴，血浆白 蛋白逐步恢复正常水平，最终可达临床蛋白逐步恢复正常水平，最终可达临床 完全缓解，但复发率可高达完全缓解，但复发率可高达60%60%。成人。成人 与儿童比较，治疗缓解率和缓解后的复与儿童比较，治疗缓解率和缓解后的复 发率均较低。发率均较低。 25 26 27 28 29 2 2、系膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎( (MSPGN)MSPGN) (mesangioproliferative glomerulonephritis)(mesangioproliferative glomerulonephritis) 病理：病理：光镜光镜下可见肾小球下可见肾小球系膜细胞和系膜基系膜细胞和系膜基 质弥漫增生质弥漫增生，依其增生程度分为轻、中、重度，依其增生程度分为轻、中、重度 。免疫病理免疫病理检查可将本组疾病分为检查可将本组疾病分为IgAIgA肾病及肾病及 非非IgAIgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgAIgA沉积沉积 为主，后者以为主，后者以IgGIgG或或IgMIgM为主，均常伴有为主，均常伴有C C 3 3 ， 于肾小球于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管袢呈颗粒系膜区或系膜区及毛细血管袢呈颗粒 样沉积样沉积。电镜电镜下可见下可见系膜增生伴低密度电子致系膜增生伴低密度电子致 密物沉积密物沉积。 30 临床表现：本组疾病在我国发病率很高， 临床表现：本组疾病在我国发病率很高， 约占肾活检病例的约占肾活检病例的50%50%，在原发肾病综合征中，在原发肾病综合征中 约占约占30%30%，显著高于西方国家。男多于女，好，显著高于西方国家。男多于女，好 发于青少年。约发于青少年。约50%50%患者有前驱感染，可于上患者有前驱感染，可于上 呼吸道感染后急性起病，甚至表现为呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎急性肾炎 综合征综合征。部分患者为。部分患者为隐匿起病隐匿起病。非。非IgAIgA系膜增系膜增 生性肾小球肾炎者约生性肾小球肾炎者约30%30%患者表现为患者表现为肾病综合肾病综合 征征，约，约70%70%伴有伴有血尿血尿；而；而IgAIgA肾病者约肾病者约15%15%出出 现肾病综合征，几乎现肾病综合征，几乎100%100%有血尿。随着肾病有血尿。随着肾病 变程度由轻到重，肾功能不全及高血压发生率变程度由轻到重，肾功能不全及高血压发生率 逐步增加。逐步增加。 31 治疗：本组轻度病变且临床表现为 治疗：本组轻度病变且临床表现为 肾病综合征者，对肾病综合征者，对糖皮质激素及细胞毒糖皮质激素及细胞毒 药物药物的治疗反应好，重度患者疗效差。的治疗反应好，重度患者疗效差。 32 33 34 35 36 37 38 39 3 3、膜增生性肾小球肾炎（、膜增生性肾小球肾炎（MPGNMPGN） （membranoproliferative glomerulonephritismembranoproliferative glomerulonephritis） 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 （mesangiocapillary glomerulonephritismesangiocapillary glomerulonephritis） 病理：本病又称膜增生性肾小球肾炎。病理：本病又称膜增生性肾小球肾炎。光镜光镜 下表现为下表现为系膜细胞及其基质弥漫重度增生系膜细胞及其基质弥漫重度增生，广广 泛插入泛插入到肾小球基底膜与内皮细胞之间，使毛到肾小球基底膜与内皮细胞之间，使毛 细血管袢呈现细血管袢呈现“ “双轨征双轨征” ”。免疫荧光免疫荧光常见常见IgGIgG和和 C C3 3 呈颗粒状在系膜区及毛细血管袢沉积。呈颗粒状在系膜区及毛细血管袢沉积。电镜电镜 下下系膜区和内皮细胞下可见电子致密物沉积。系膜区和内皮细胞下可见电子致密物沉积。 40 临床表现：本病男多于女，好发于 临床表现：本病男多于女，好发于 青壮年。约青壮年。约70%70%患者有前驱感染，发病患者有前驱感染，发病 较急，近较急，近30%30%可表现为可表现为急性肾炎综合征急性肾炎综合征 ，部分为，部分为隐匿起病隐匿起病。60%60%患者表现为患者表现为肾肾 病综合征病综合征，常伴有肾炎综合征，几乎所，常伴有肾炎综合征，几乎所 有患者均有血尿。肾功能损害、高血压有患者均有血尿。肾功能损害、高血压 及贫血出现较早，病情多不断进展。及贫血出现较早，病情多不断进展。5050 70%70%患者的血清患者的血清C C 3 3 持续降低，对提示持续降低，对提示 本病有重要意义。本病有重要意义。 41 治疗：本病所致肾病综合征治疗困 治疗：本病所致肾病综合征治疗困 难，糖皮质激素及细胞毒类药物治疗可难，糖皮质激素及细胞毒类药物治疗可 能仅对能仅对部分儿童患者有效部分儿童患者有效，多数成人疗多数成人疗 效差。病变进展快，效差。病变进展快，发病发病1010年后约有超年后约有超 过过50%50%的病例将进展至终末期肾衰。的病例将进展至终末期肾衰。 42 43 44 45 46 47 48 49 4 4、膜性肾病、膜性肾病( (MN)MN) （membranous nephropathymembranous nephropathy） 病理： 病理：光镜光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期下可见肾小球弥漫性病变，早期 仅于肾小球基底膜上皮侧见到多数排列整齐的仅于肾小球基底膜上皮侧见到多数排列整齐的 嗜复红小颗粒，进而有嗜复红小颗粒，进而有钉突、假双轨、链环状钉突、假双轨、链环状 结构形成结构形成，后期基底膜弥漫不规则增厚，毛细，后期基底膜弥漫不规则增厚，毛细 血管袢受压。血管袢受压。免疫病理免疫病理显示显示IgGIgG和和 C C3 3 呈细颗粒呈细颗粒 状在肾小球毛细血管壁沉积状在肾小球毛细血管壁沉积。电镜电镜下早期可见下早期可见 基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴 有有（肾小球上皮细胞）足突广泛融合（肾小球上皮细胞）足突广泛融合。 50 临床表现：本病男多于女，好发于 临床表现：本病男多于女，好发于 中老年中老年。通常起病隐匿，约。通常起病隐匿，约8080表现为表现为 肾病综合征肾病综合征，西方为构成原发肾病综合，西方为构成原发肾病综合 征的首要病理类型，约占征的首要病理类型，约占4040，我国约，我国约 占占20%20%。约。约30%30%患者患者可伴有镜下血尿可伴有镜下血尿， 一般无肉眼血尿。本病极易发生血栓栓一般无肉眼血尿。本病极易发生血栓栓 塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达4040 50%50%。老年患者中有老年患者中有20%20%本病继发肿瘤本病继发肿瘤 。 51 治疗：本病预后差别大，约 治疗：本病预后差别大，约2525 35%35%患者患者可自发临床缓解可自发临床缓解，约，约353540%40%患患 者在者在10101515年中逐渐出现年中逐渐出现肾衰竭肾衰竭。约。约6060 70%70%的早期膜性肾病患者（尚未出现钉的早期膜性肾病患者（尚未出现钉 突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后 可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病 变加重，治疗疗效则较差。变加重，治疗疗效则较差。 52 53 54 5 5、局灶节段性肾小球硬化（、局灶节段性肾小球硬化（FSGSFSGS） （focal segmental glomerulosclerosisfocal segmental glomerulosclerosis） 病理： 病理：光镜光镜下下局灶局灶（部分肾小球受累）（部分肾小球受累）节段节段 （一个肾小球的部分毛细血管袢）（一个肾小球的部分毛细血管袢）出现的硬化出现的硬化 性病灶性病灶（系膜基质增多，毛细血管闭塞），伴（系膜基质增多，毛细血管闭塞），伴 灶状灶状的肾的肾小管萎缩小管萎缩及及间质纤维化间质纤维化。免疫病理免疫病理检检 查显示查显示IgMIgM和和 C C3 3 在病变肾小球呈节段性团块样在病变肾小球呈节段性团块样 沉积沉积。电镜电镜下可见肾小球下可见肾小球上皮细胞足突融合上皮细胞足突融合及及 其其与肾小球基底膜分离与肾小球基底膜分离现象。现象。 55 根据硬化的部位及细胞增殖情况可分为以下几型：根据硬化的部位及细胞增殖情况可分为以下几型： 经典型：硬化部位主要在肾小球 经典型：硬化部位主要在肾小球血管极血管极周围的 周围的 毛细血管袢毛细血管袢 塌陷型：小球外周毛细血管袢塌陷，呈节段分 塌陷型：小球外周毛细血管袢塌陷，呈节段分 布，小球脏层上皮细胞呈特征性增生 布，小球脏层上皮细胞呈特征性增生 及空泡变性及空泡变性 尖端型：硬化部位主要在肾小球 尖端型：硬化部位主要在肾小球尿极尿极附近的毛 附近的毛 细血管袢细血管袢 细胞型：伴有系膜细胞及节段性内皮细胞增生 细胞型：伴有系膜细胞及节段性内皮细胞增生 56 临床表现：本病好发于青少年男性 临床表现：本病好发于青少年男性 ，多为隐匿起病，部分病例可由微小病，多为隐匿起病，部分病例可由微小病 变或其他病理类型发展而来。原发性变或其他病理类型发展而来。原发性 FSGSFSGS占成人肾病综合征的占成人肾病综合征的5 525%25%，不不 同程度的同程度的蛋白尿蛋白尿为为FSGSFSGS的临床特征，的临床特征，肾肾 病综合征病综合征为主要表现。约有为主要表现。约有1/21/2患者伴有患者伴有 血尿，其中部分可为肉眼血尿。确诊时血尿，其中部分可为肉眼血尿。确诊时 约有约有1/31/3患者有高血压和不同程度的肾功患者有高血压和不同程度的肾功 能不全。能不全。 57 治疗：多数 治疗：多数尖端型患者糖皮质激素治疗有尖端型患者糖皮质激素治疗有 效，预后良好。塌陷型治疗反应差，病情进展效，预后良好。塌陷型治疗反应差，病情进展 快快，多数患者于两年内发展为终末期肾衰竭。，多数患者于两年内发展为终末期肾衰竭。 其他各型预后介于此二者之间。过去曾认为糖其他各型预后介于此二者之间。过去曾认为糖 皮质激素疗效较差，近年研究表明约皮质激素疗效较差，近年研究表明约50%50%患者患者 治疗有效，只是起效慢，有效患者的中数缓解治疗有效，只是起效慢，有效患者的中数缓解 期为期为4 4个月。肾病综合征能否缓解与预后关系个月。肾病综合征能否缓解与预后关系 密切，缓解者较少发展为终末期肾衰竭，不缓密切，缓解者较少发展为终末期肾衰竭，不缓 解者约解者约6 61010年后超过年后超过50%50%进入终末期肾衰竭。进入终末期肾衰竭。 58 59 60 61 62 63 64 好发好发 年龄年龄 性性 别别 主主 要要 表表 现现治疗效果治疗效果 微小病变微小病变 型肾病型肾病 儿童儿童 男男 肾病肾病 15%15%镜下血尿镜下血尿 无持续性高血压、肾功能减退无持续性高血压、肾功能减退 90%90%激素敏感激素敏感 50%50%自然缓解自然缓解 60%60%易复发易复发 系膜增生系膜增生 性肾小球性肾小球 肾炎肾炎 青少青少 年年 男男 50%50%前驱感染前驱感染 肾病：肾病：30%30%非非IgANIgAN；15%IgAN15%IgAN (3)(3)血尿血尿: 70%: 70%非非IgANIgAN； 100% 100% IgANIgAN (4)(4)高血压、肾功能不全随病变加重增高血压、肾功能不全随病变加重增 多多 激素、细胞毒药物反激素、细胞毒药物反 应与病理的轻重有关应与病理的轻重有关 ；轻者疗效好，重者；轻者疗效好，重者 差差 系膜毛细系膜毛细 血管性肾血管性肾 小球肾炎小球肾炎 青壮青壮 年年 男男 70%70%前驱感染前驱感染 60%60%肾病肾病 100%100%血尿，肉眼血尿常见血尿，肉眼血尿常见 肾功能不全、高血压出现早肾功能不全、高血压出现早 50%-70%50%-70%C C 3 3 持续降低持续降低 激素、细胞毒药物儿激素、细胞毒药物儿 童有效，成人差。进童有效，成人差。进 展快展快 膜性肾病膜性肾病 中老中老 年年 男男 8080肾病肾病 3030镜下血尿镜下血尿 高血压、肾功能不全出现较晚高血压、肾功能不全出现较晚 易发生血栓、栓塞并发症易发生血栓、栓塞并发症 钉状突形成前激素、钉状突形成前激素、 细胞毒药物有效，随细胞毒药物有效，随 病理加重效果差。病理加重效果差。 20202525自然缓解自然缓解 局灶性节局灶性节 段性肾小段性肾小 球硬化球硬化 青少青少 年年 男男 肾病肾病 75% 75%血尿，血尿，20%20%肉眼血尿肉眼血尿 确诊时有高血压、肾功能不全确诊时有高血压、肾功能不全 常有近曲小管功能障碍，糖尿、氨常有近曲小管功能障碍，糖尿、氨 基酸尿、磷酸盐尿基酸尿、磷酸盐尿 轻型轻型/ /微小病变达到微小病变达到 临床缓解，多数疗效临床缓解，多数疗效 差差 临床特点 65 光镜光镜 电镜电镜 免疫病理免疫病理 微小病微小病 变型肾病变型肾病 肾小球正常肾小球正常 肾小球脏层上皮肾小球脏层上皮 细胞足突融合细胞足突融合 系膜增生性系膜增生性 肾小球肾炎肾小球肾炎 肾小球系膜及基质肾小球系膜及基质 弥漫性增生弥漫性增生 系膜区、内皮下系膜区、内皮下 电子致密物电子致密物 IgAIgA肾病肾病 非非IgAIgA肾病肾病 系膜毛细血系膜毛细血 管性肾小球管性肾小球 肾炎肾炎 系膜细胞及系膜基系膜细胞及系膜基 质增生质增生 ，插入基，插入基 膜，内皮细胞之间膜，内皮细胞之间 双轨征双轨征 系膜区及内皮下系膜区及内皮下 有电子致密物有电子致密物 系膜区、毛细血系膜区、毛细血 管壁管壁IgGIgG、C C 3 3 颗粒颗粒 膜性肾病膜性肾病 肾小球基底膜上皮肾小球基底膜上皮 侧嗜复红小颗粒，侧嗜复红小颗粒， 钉突形成钉突形成，基底膜，基底膜 逐渐增厚逐渐增厚 基底膜上皮侧整基底膜上皮侧整 齐排列的电子致齐排列的电子致 密物密物 IgGIgG、C C 3 3 在肾小球在肾小球 毛细血管壁沉积毛细血管壁沉积 局灶节段性局灶节段性 肾小球硬化肾小球硬化 病变呈病变呈局灶、节段局灶、节段 分布分布，受累节段的，受累节段的 硬化，玻璃样变硬化，玻璃样变 肾小球上皮细胞肾小球上皮细胞 广泛足突融合广泛足突融合 荧光受累节段中荧光受累节段中 可见可见IgGIgG、C C 3 3 呈团呈团 块样沉积块样沉积 病理特点 66 肾病综合征肾病综合征 概述概述 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病因和病理生理 病因和病理生理 治疗治疗 病理类型与临床特征 病理类型与临床特征 预后预后 并发症并发症 本章要点本章要点 实验室及其他检查 实验室及其他检查 复习题复习题 67 并发症并发症 感染感染 血栓、栓塞并发症血栓、栓塞并发症 急性肾衰竭急性肾衰竭 蛋白质及脂质代谢紊乱蛋白质及脂质代谢紊乱 68 1 1、感染、感染 原因：原因： 蛋白质营养不良蛋白质营养不良 免疫功能紊乱免疫功能紊乱 应用糖皮质激素治疗应用糖皮质激素治疗 部位：部位： 呼吸道、消化道、泌尿道、呼吸道、消化道、泌尿道、 生殖道、皮肤 生殖道、皮肤 69 由于应用糖皮质激素，其感染的临 由于应用糖皮质激素，其感染的临 床征象常不明显，尽管目前已有多种抗床征象常不明显，尽管目前已有多种抗 生素可供选择，但若治疗不及时或不彻生素可供选择，但若治疗不及时或不彻 底，感染仍是导致肾病综合征复发和疗底，感染仍是导致肾病综合征复发和疗 效不佳的主要原因之一，甚至导致死亡效不佳的主要原因之一，甚至导致死亡 ，应高度重视。，应高度重视。 70 2 2、血栓、栓塞并发症、血栓、栓塞并发症 由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血 由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血 症造成血液黏稠度增加；此外，因某些蛋白质症造成血液黏稠度增加；此外，因某些蛋白质 丢失及肝代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝丢失及肝代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝 血、抗凝和纤溶系统失衡；另外由于血、抗凝和纤溶系统失衡；另外由于NSNS时血小时血小 板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等均可板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等均可 能加重高凝；故能加重高凝；故NSNS时易发生血栓、栓塞并发症时易发生血栓、栓塞并发症 ，其中以肾静脉血栓最为常见。血栓、栓塞并，其中以肾静脉血栓最为常见。血栓、栓塞并 发症是直接影响发症是直接影响NSNS治疗效果和预后的重要原因治疗效果和预后的重要原因 。 71 血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症 原因：高凝因素 原因：高凝因素+ +高粘因素高粘因素 判断指标： 判断指标：ALB20g/LALB20g/L 常见病理类型：膜性肾病、膜增生 常见病理类型：膜性肾病、膜增生 性肾炎。 性肾炎。 常见部位：肾静脉、下肢血管、肺 常见部位：肾静脉、下肢血管、肺 血管及下腔静脉 血管及下腔静脉 72 3 3、急性肾衰竭、急性肾衰竭 NSNS患者可因有效血容量不足而致肾患者可因有效血容量不足而致肾 血流量下降，诱发血流量下降，诱发肾前性氮质血症肾前性氮质血症，经，经 扩容、利尿后可得到恢复。扩容、利尿后可得到恢复。 73 少数病例可出现急性肾衰竭，其机制可能 少数病例可出现急性肾衰竭，其机制可能 是因肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白是因肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白 管型阻塞肾小管所致。由于肾小管腔内高压，管型阻塞肾小管所致。由于肾小管腔内高压， 间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致急性肾急性肾 实质性肾衰竭实质性肾衰竭。常见于。常见于5050岁以上的患者（尤以岁以上的患者（尤以 MCDMCD者居多），发生多无明显诱因，表现为者居多），发生多无明显诱因，表现为 少尿或者无尿，扩容利尿无效。肾活检病理显少尿或者无尿，扩容利尿无效。肾活检病理显 示肾小球病变轻微，早期肾间质弥漫重度水肿示肾小球病变轻微，早期肾间质弥漫重度水肿 ，肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死， 肾小管腔内有大量蛋白管型。肾小管腔内有大量蛋白管型。 74 4 4、蛋白质及脂质代谢紊乱、蛋白质及脂质代谢紊乱 长期低蛋白血症：营养不良、小儿生长发育迟缓 长期低蛋白血症：营养不良、小儿生长发育迟缓 免疫球蛋白减少：机体免疫力低下，易致感染 免疫球蛋白减少：机体免疫力低下，易致感染 金属结合蛋白丢失：微量元素（铁铜锌）缺乏 金属结合蛋白丢失：微量元素（铁铜锌）缺乏 内分泌结合蛋白不足：内分泌紊乱（低 内分泌结合蛋白不足：内分泌紊乱（低T T 3 3 综合征综合征 ） 药物结合蛋白减少：影响某些药物药代动力学从 药物结合蛋白减少：影响某些药物药代动力学从 而影响疗效而影响疗效 75 高脂血症增加血液黏稠度，促进血高脂血症增加血液黏稠度，促进血 栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血 管系统并发症，并可促进肾小球硬化和管系统并发症，并可促进肾小球硬化和 肾小管间质病变的发生，促进肾病变肾小管间质病变的发生，促进肾病变 的慢性进展。的慢性进展。 76 肾病综合征肾病综合征 概述概述 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病因和病理生理 病因和病理生理 治疗治疗 病理类型与临床特征 病理类型与临床特征 预后预后 并发症 并发症 本章要点本章要点 实验室及其他检查实验室及其他检查 复习题复习题 77 实验室及其他检查实验室及其他检查 1 1、2424小时尿蛋白定量：大于小时尿蛋白定量：大于3 35 5g g24h24h 。 2 2、尿常规：有蛋白，可见红细胞。尿常规：有蛋白，可见红细胞。 3 3、尿蛋白电泳、尿蛋白电泳 如具有高度选择性，即主要成分是白如具有高度选择性，即主要成分是白 蛋白，大分子量血浆蛋白如蛋白，大分子量血浆蛋白如IgGIgG、C C 3 3 量很量很 少，少，IgGIgG的肾清除率转铁蛋白的肾清除的肾清除率转铁蛋白的肾清除 率率0.10.1者，病理类型常为微小病变。者，病理类型常为微小病变。 78 4 4、肝肾功能及血脂、肝肾功能及血脂 血浆白蛋白明显下降血浆白蛋白明显下降(30(30g gL)L)，总胆固醇总胆固醇 、甘油三酯、甘油三酯、VLDLVLDL和和LDLLDL常升高，常升高，HDLHDL也可升高也可升高 。肾功能可正常或下降。肾功能可正常或下降。 5 5、纤溶系统、纤溶系统 纤维蛋白原常升高，纤维蛋白溶酶原和抗纤维蛋白原常升高，纤维蛋白溶酶原和抗 凝血酶凝血酶可下降。可下降。 6 6、免疫球蛋白和补体、免疫球蛋白和补体 血补体水平可正常或下降。免疫球蛋白下血补体水平可正常或下降。免疫球蛋白下 降。有时可检出循环免疫复合降。有时可检出循环免疫复合物。物。 79 7 7、尿、尿FDPFDP和和C C 3 3 ：可升高。（尿纤维蛋白可升高。（尿纤维蛋白 降解产物）降解产物） 8 8、经皮肾穿刺：经皮肾穿刺： 可明确诊断、指导治疗或判断预后。可明确诊断、指导治疗或判断预后。 80 肾病综合征肾病综合征 概述概述 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病因和病理生理 病因和病理生理 治疗治疗 病理类型与临床特征 病理类型与临床特征 预后预后 并发症 并发症 本章要点本章要点 实验室及其他检查 实验室及其他检查 复习题复习题 81 诊断诊断 1. 1. 判断是否为肾病综合征判断是否为肾病综合征-确诊确诊NSNS 2. 2. 判断是原发继发还是遗传性判断是原发继发还是遗传性NS NS -确认病因确认病因 可根据以下特点除外继发性。可根据以下特点除外继发性。 年龄特点 年龄特点 性别特点 性别特点 临床表现特点 临床表现特点 病理特点 病理特点 3. 3. 做肾活检明确肾脏病理类型做肾活检明确肾脏病理类型 82 鉴别诊断：常见继发性肾病综合征特点鉴别诊断：常见继发性肾病综合征特点1 1 疾病疾病发病年龄性发病年龄性 别特点别特点 临床特点临床特点病理特点病理特点 过敏性紫癜肾过敏性紫癜肾 炎炎 青少年青少年有典型的皮肤紫癜，可伴关有典型的皮肤紫癜，可伴关 节痛、腹痛与黑便，之后出节痛、腹痛与黑便，之后出 现血尿和（或）蛋白尿，多现血尿和（或）蛋白尿，多 迁延不愈迁延不愈 与与IgAIgA相似相似 系统性红斑狼系统性红斑狼 疮肾炎疮肾炎 年轻女性年轻女性多系统受损，免疫学检查可多系统受损，免疫学检查可 检出多种自身抗体检出多种自身抗体 光镜下可见狼疮性肾光镜下可见狼疮性肾 炎的病变特征，免疫炎的病变特征，免疫 荧光呈荧光呈“ “满堂亮满堂亮” ” 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 相关性肾小球相关性肾小球 肾炎肾炎 青少年青少年血清中乙型肝炎病毒指标阳血清中乙型肝炎病毒指标阳 性性 光镜下为光镜下为“ “不典型膜不典型膜” ” 及系膜毛细血和性肾及系膜毛细血和性肾 小球肾炎等，免疫荧小球肾炎等，免疫荧 光可呈光可呈“ “满堂亮满堂亮” ”现象现象 ，肾组织中能检测出，肾组织中能检测出 乙型肝炎病毒抗原乙型肝炎病毒抗原 83 鉴别诊断：常见继发性肾病综合征特点鉴别诊断：常见继发性肾病综合征特点2 2 糖尿病肾病糖尿病肾病中老年中老年NS NS多逐渐发展形成，常见多逐渐发展形成，常见 于病程于病程1010年以上的糖尿病年以上的糖尿病 者，可伴糖尿病其他脏器者，可伴糖尿病其他脏器 损害损害 光镜下可见结节性光镜下可见结节性 或弥漫性肾小球硬或弥漫性肾小球硬 化化 肾淀粉样变性肾淀粉样变性中老年中老年肾损害是全身多器官受累肾损害是全身多器官受累 的一部分，还可累及心、的一部分，还可累及心、 消化系统、皮肤和神经。消化系统、皮肤和神经。 肾受累常体积增大肾受累常体积增大 光镜下可见肾小球光镜下可见肾小球 及小血管壁有淀粉及小血管壁有淀粉 样物质沉积，刚果样物质沉积，刚果 红染色阳性，电镜红染色阳性，电镜 下可见淀粉样纤维下可见淀粉样纤维 骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病中老年男中老年男 性性 骨痛、病理性骨折、贫血骨痛、病理性骨折、贫血 、肾功能损害、肾功能损害 常见管型肾病，还常见管型肾病，还 可以有其他多种肾可以有其他多种肾 损害损害 疾病疾病发病年龄发病年龄 性别特点性别特点 临床特点临床特点病理特点病理特点 84 肾病综合征肾病综合征 概述概述 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病因和病理生理 病因和病理生理 治疗治疗 病理类型与临床特征 病理类型与临床特征 预后预后 并发症 并发症 本章要点本章要点 实验室及其他检查 实验室及其他检查 复习题复习题 85 治疗治疗 一、一般治疗一、一般治疗 凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床 凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床 休息休息为主，但应保持适度床上及床旁活为主，但应保持适度床上及床旁活 动，以防肢体血管血栓形成。动，以防肢体血管血栓形成。待水肿消待水肿消 失，一般情况好转后，可起床活动。失，一般情况好转后，可起床活动。 86 应予正常量应予正常量1 1g g(kg(kg d)d)的优质蛋白的优质蛋白 质（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食质（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食 ，热量要保证充分，每日每公斤体重不，热量要保证充分，每日每公斤体重不 少于少于126126147147KJKJ。尽管患者丢失大量尿尽管患者丢失大量尿 蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球滤蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球滤 过率，可加重蛋白尿并促进肾病进展，过率，可加重蛋白尿并促进肾病进展， 故目前不再主张应用。故目前不再主张应用。 87 水肿时应低盐（水肿时应低盐（3 3g/dg/d）饮食。为减饮食。为减 轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（ 动物油脂）的饮食，百多吃富含多不饱动物油脂）的饮食，百多吃富含多不饱 和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可 溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮 食。食。 88 二、对症治疗二、对症治疗 1 1、利尿消肿：、利尿消肿： 利尿剂的种类及其临床使用利尿剂的种类及其临床使用 提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 其他其他 2 2、减少尿蛋白、减少尿蛋白 89 1 1、利尿消肿、利尿消肿 90 临床利尿剂的选择临床利尿剂的选择1 1 利尿剂种类利尿剂种类作用机制作用机制代表药物及用法代表药物及用法较常见的较常见的 副作用副作用 噻嗪类噻嗪类作用于髓袢升支厚壁段作用于髓袢升支厚壁段 和远曲小管前段，抑制和远曲小管前段，抑制 钠和氯的重吸收，增加钠和氯的重吸收，增加 钾的排泄。钾的排泄。 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 25 25mg,mg,口服口服, ,tidtid 低钾、低低钾、低 钠血症钠血症 保钾利尿剂保钾利尿剂作用于远曲小管后段，作用于远曲小管后段， 排钠、排氯、保钾，适排钠、排氯、保钾，适 用于有低钾血症的患者用于有低钾血症的患者 ，单独使用利尿作用不，单独使用利尿作用不 显著，可与噻嗪类利尿显著，可与噻嗪类利尿 剂合用。剂合用。 氨苯喋啶氨苯喋啶 50 50mg,mg,口服口服, ,tidtid 螺内酯螺内酯 20 20mg,mg,口服口服, ,tidtid 高钾血症高钾血症 91 临床利尿剂的选择临床利尿剂的选择2 2 袢利尿剂袢利尿剂作用于髓袢升支，对作用于髓袢升支，对 钠、氯和钾的重吸收钠、氯和钾的重吸收 具有强力抑制作用，具有强力抑制作用， 在渗透性利尿药物应在渗透性利尿药物应 用后随即给药效果更用后随即给药效果更 好好 呋塞米（速尿）呋塞米（速尿） 20 20120120mg/dmg/d分分 次口服或静脉注射次口服或静脉注射 布美他尼（丁尿胺布美他尼（丁尿胺 ） 1 15 5mg /d,mg /d,口服口服, , 分次口服或静脉注分次口服或静脉注 射射 低钠血症及低低钠血症及低 钾、低氯血症钾、低氯血症 性碱中毒性碱中毒 渗透性利尿渗透性利尿 剂剂 通过一过性提高血浆通过一过性提高血浆 胶体渗透压，可使组胶体渗透压，可使组 织中水分回吸收入血织中水分回吸收入血 ，同时造成肾小管内，同时造成肾小管内 液的高渗状态，减少液的高渗状态，减少 水、钠的重吸收而利水、钠的重吸收而利 尿。尿。 右旋糖酐右旋糖酐4040（低分（低分 子右旋糖酐）或淀子右旋糖酐）或淀 粉代血浆（粉代血浆（706706代血代血 浆）浆）,250,250mlml静脉点静脉点 滴滴, ,隔日隔日1 1次次 诱发诱发“ “渗透性肾渗透性肾 病病” ”，导致急性，导致急性 肾衰竭（形成肾衰竭（形成 管型，阻塞肾管型，阻塞肾 小管；高渗导小管；高渗导 致肾小管上皮致肾小管上皮 细胞损伤）。细胞损伤）。 少尿者慎用少尿者慎用 利尿剂种类利尿剂种类作用机制作用机制代表药物及用法代表药物及用法较常见的副作较常见的副作 用用 92 渗透性肾病渗透性肾病 因静脉滴注高渗溶液引起肾小管细胞因静脉滴注高渗溶液引起肾小管细胞 肿胀、空泡样变性称为渗透性肾病（肿胀、空泡样变性称为渗透性肾病（ osmotic nephrosisosmotic nephrosis，简称简称ONON），），临床可临床可 表现为蛋白尿、血尿、肾功能损害，严表现为蛋白尿、血尿、肾功能损害，严 重者发生急性肾衰竭（重者发生急性肾衰竭（acute renal acute renal failurefailure，ARFARF），），甚至导致死亡。由于甚至导致死亡。由于 ONON常因大剂量静脉输注高渗性溶液后发常因大剂量静脉输注高渗性溶液后发 生，因此治疗脑水肿的渗透性利尿剂甘生，因此治疗脑水肿的渗透性利尿剂甘 露醇就成为露醇就成为ONON最常见的诱因。最常见的诱因。 93 提高血浆胶体渗透压：提高血浆胶体渗透压： 血浆或白蛋白静脉输注可提高血浆胶体渗透血浆或白蛋白静脉输注可提高血浆胶体渗透 压，改善肾灌注，之后再静脉输注呋塞米压，改善肾灌注，之后再静脉输注呋塞米6060 120120mgmg，常能获得良好的利尿效果。但由于白常能获得良好的利尿效果。但由于白 蛋白常于蛋白常于2424小时内从尿中排出，长期使用不但小时内从尿中排出，长期使用不但 不能提高血浆白蛋白水平，反而因引起肾小球不能提高血浆白蛋白水平，反而因引起肾小球 高滤过和肾小管高代谢而造成肾损害，且白蛋高滤过和肾小管高代谢而造成肾损害，且白蛋 白价格较高，故目前临床不主张在本组病人中白价格较高，故目前临床不主张在本组病人中 常规使用白蛋白，仅在严重的低蛋白血症及营常规使用白蛋白，仅在严重的低蛋白血症及营 养不良时适量使用血浆，心力衰竭患者应慎用养不良时适量使用血浆，心力衰竭患者应慎用 。 94 其他其他 对严重顽固性水肿患者，上述治疗无效者可 对严重顽固性水肿患者，上述治疗无效者可 使用短期的血液透析