肺结核 天津医科大学课件

肺结核肺结核 pulmonary tuberculosis(pulmonary tuberculosis(TBTB ) ) 【概述】 肺结核(pulmonary tuberculosis) 是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特 异性感染的传染病； 一 全球疫情 二我国疫情 1高感染率 2高患病率 3死亡人数多 4地区患病差异率大 【病因和发病机制】 一、一、病原菌病原菌 【病因 和发病 机制】 一、一、病病 原菌原菌 二、传染源 三三 传传 播播 途途 径径 *四、结核病的发生与发展 1 原发感染：原发综合征 2 结核病免疫和迟发性变态反应 ：结 核病的免疫主要是细胞免疫， 第型变态反应（迟发型）。 3初感染与再感染 “科赫”(Koch)现象。机体对结核 分枝杆菌再感染和初感染所表现出 不同反应的表现 继发性肺结核：内源性 复发、外源性重染 【病理】炎性渗出 一、结核病的基本病变主要有三种： 渗出、增生、干酪样坏死 增殖、.结核结节，是结核病 病理形态上特征性改变 变质、干酪性坏死 【转归】 *【临床表现 】 一、症状 (一)全身症状（结核中毒症状） 1. 发热 2. 盗汗 3. 乏力 4. 消瘦 5. 其它 (二)、呼吸系统症状 1.咳嗽 、 咳痰 2 咯血 3 胸痛 4 呼吸困难 二、体征 如病变范围大时可在锁骨上 下，检查出异常体征。叩诊浊音 ，听诊呼吸音减低，或听到支气 管肺泡呼吸音。咯血时可听到湿 罗音。（慢性纤维空洞型肺结核 、结核性胸膜炎）。肺外表现 *三、分型： (一)结核病的分类标准及诊断要点 型：原发型肺结核 型：血行播散型肺结核 型：继发型肺结核 型：结核性胸膜炎 型：其它肺外结核 型：菌阴肺结核 各型肺结核的特点 1. 原发型肺结核（型） 包括原发综合征及胸内淋巴结结 核。多见于儿童。 (1) 急性血行播 散型肺结核(急性粟 粒型肺结核) 双肺对称分布 ，大小相等，密度 均匀的粟粒样结节 。 2. 血行播散型肺结核 2) 亚急性和慢性 血行播散型肺结 核 双肺上中部分 布为主的大小不 等，密度不均匀 ，新、旧病灶同 时存在的结节状 或小斑片状阴影. 三、 浸润型肺结核 浸润型肺结核是继发型肺 结核的主要类型，肺部有渗出 、浸润及或不等程度的干酪样 病变，也可见空洞形成，结核 球和干酪性肺炎。 渗出为主的病变 渗出为主的病变 空洞 结核球 4、慢性纤维空洞型肺结核(型) 空洞长期不闭合，空洞壁逐渐变厚 ，病灶出现广泛纤维化，随机体免疫力 的高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、 进展反复交替发生。 5、结核性胸膜炎（型） 分期： 活动 病灶 空洞 痰菌 进展期 新出现病灶 新出现或扩大 阳性 或病灶增多 好转期 吸收好转 缩小或闭合 菌量减少 或转阴 稳定期 无活动性 闭合或未闭合 阴性 【实验室检查】 一、结核菌检查： 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主 要依据。 方法：1、痰标本的收集：三次痰涂片 2、涂片法 3、培养法（2-6周，8周阴性） 4、聚合酶链反应(Polymerase Chain reaction P.C.R) 二、线检查 是早期发现肺结核的主要方 法; 也是肺结核分型的重要依据 。 三、结核菌素试验 旧结核菌素(OT） （Old tuberculin). 结核菌素纯蛋白衍生物(P.P.D). (purified protein derivative) PPD OT 5U 1：2000 1U 1：10000 0.1U 1：100000 PPD与OT单位换算 结果判断： 4872小时测量皮肤硬节直径 (二)、判 断 阴性 (一) 无硬结或硬结平均直径 5mm者。 弱阳性() 硬结直径平均59mm。 阳性 ()硬结直径1019mm。 强阳性()硬结直径20mm。或局 部有水疱，坏死者。 临床意义 1.阳性意义: (1) 成人 P.P.D试验5U阳性，只说明 有结核感染。 (2) P.P.D试验1U强阳性，说明体内 有活动性结核病灶。 (3) 3岁以下儿童5U P.P.D试验强阳 性，应视为有新近感染的活动性结核病 灶。 2.阴性意义: (1) 无结核感染； (2) 变态反应前期； (3) 免疫系统暂时受到抑制 ； (4) 免疫功能缺陷。 四、血沉(ESR) 五、其它 1. 血常规： 2. 纤维支气管镜检查 【诊断】 一、诊断依据： (一) 临床表现： (二) 实验室检查：痰中查到结核菌 是确诊肺结核的主要依据。 胸部线检查是早期发现肺结核 的主要方法和分型的依据。 结合结核菌素试验阳性，即可对 肺结核作出诊断。 二、记录方式 肺结核类型 病变范围及空洞部位 痰菌检查 初治、复治，并发症 、并存病、手术 病历分析 患者，女，23岁，发热 、咳嗽、盗汗 、乏力月余，一天前突然咯血200 m l 平 素身体健康，无心脏病及支气管扩张病史 。其妹妹患肺结核，正在治疗中。 体格检查：38 100次/分 20次/分 BP 120/80mmHg. 发育正常，营养中等， 消瘦，表浅淋巴结未触及，左上肺及肩胛 间区可闻及小水泡音，心脏听诊无异常， 腹平软，肝脾未触及。胸片： *【鉴别诊断】 一.结核球与肺癌的鉴别 二.结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的 鉴别 肺结核空洞 癌性空洞 肺脓肿 三、干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别 【并发症】 一、自发性气胸 二、咯血 二、肺原性心脏病 三、其它 支气管扩张 等 【治疗 】 肺结核的治疗主要以化学药物 治疗为主（简称化疗）。 *一、化疗原则： 早期、联合、适量、规律、全程。 *二化学治疗的主要作用：杀菌作用 、防止耐药菌的产生、灭菌。 *化学治疗的生物学机制 一结核菌的代谢状态及药物作用 A群：快速繁殖菌INH SM RFP PZA B群：半静止状态PZA RFP INH C群：半静止，可短暂生长菌 RFP INH D群：休眠状态菌，抗结核药无效 二耐药性 1自然耐药变异菌 2单一用药、不规律用 药 三间歇化学治疗 氨硫脲不适合 四顿服 四、化疗方法： （一）初治方案 .强化治疗阶段： 2个月。 .巩固治疗阶段： 4个月。 2HRZE/4HR （二）复治方案 2HRZSE/46HRE 其它治疗 （一）咯血的治疗 1. 止血药物 2支气管动脉栓塞 3咯血窒息的抢救 （二）糖皮质激素 （三）外科治疗 2、局部止血：纤支镜下局部喷洒 止血药物。 3、支气管动脉栓塞。 大咯血处理： 一次咯血ml以上，或 小时咯血5ml以上者为大咯血 。 治疗原则: 迅速止血，防止气道阻塞。 （）绝对卧床，患侧卧位 （）建立两条静脉输液途径：止血 、补液。 （) 高流量吸氧。 （）保持呼吸道通畅，防止血块阻 塞气道，造成窒息。 五、手术治疗 适应症 ： .直径大于cm的结核球与肺癌难 以鉴别时。 .复治的单侧纤维厚壁空洞。长 期内科治疗无效，持续排菌。 .单侧毁损肺伴支气管扩张，反 复咯血或继发感染者。 .合并支气管胸膜瘘或结核性脓 胸，内科治疗无效。 【预防】：