微创跖骨远端截骨外移herbert钉内固定术治疗拇外翻手术设计与疗效分析课件

微创跖骨远端截骨外移Herbert 钉内固定术治疗拇外翻手术设 计与疗效分析 郑州市骨科医院微创骨科 燕冰 n拇外翻是一常见病，但表现多样，病理复 杂，手术方法众多。我院采取微创跖骨远 端截骨外移Herbert钉内固定术治疗拇外翻 ，该术式按照微创的原则，结合跖骨远端 截骨的原理设计，注重术前计划，多向截 骨，坚强固定。临床应用62例，随访55例， 随访时间610个月，优良率达98%，现介 绍如下 临床资料 2010年3月2011年1月，手术62例，随访55 例，99足，其中，男6例，10足，女49例，89 足；年龄1883岁，平均48岁。术前X线测量 拇外翻角（HVA）1844，平均30.5；第1、 2跖间角（IMA）818，平均13.7；近侧关 节面固有角（PASA） 632，平均18.6；第1 、2跖骨相对长度(MPD)0 6mm，平均 2.7mm；胫侧籽骨位置（TSP）：按照17 级划分，6级72足，占83%；5级22足 占22%，4 级5足，占5%。 手术方法 特殊器械：高速磨钻 术前计划：拍足负重正侧位及仔骨轴位X线片并 测量，计算并确定截骨的方向、角度及截骨外移 量。 n局部Mayo麻醉。对外侧结构过紧者行小切 口松解。跖骨头近端2cm跖背皮肤交界处向 近端作纵切口，长约1cm，注意保护皮神经 。跖骨头下2cm处根据术前计划的角度用磨 钻截骨，推移远端截骨块至预计宽度，并 旋转截骨块矫正拇趾旋前，C臂X光机透视 ，确定外移量合适。 n在截骨近端约1cm处跖骨中点，与水平面平 行，与矢状面成4045钻入导针，透视确 定导针位置及长度。沿导针钻孔，选择 3mm的Herbert钉拧入。检查跖骨内侧骨赘 ，仍有突出的可在趾骨基底内侧作长0.5cm 的斜切口，用磨钻磨除。皮肤分层缝合12 针。在第1、2趾间放分骨垫，绷带通过踝关 节行“8”字包扎固定。 术后处理 术后穿术后鞋可立即下床行走，后跟及足外 侧负重。跖趾关节被动活动。“8”字绷带包 扎固定3周去除，加强跖趾关节主被动活动 ，内侧序列部分负重，6周后完全负重，3月 骨坚强愈合后恢复正常活动 结 果 n随访55例，随访时间610个月。手术切口均一期 愈合，截骨处均在12周内愈合，无延迟愈合或不 愈合，截骨骨远端未见骨坏死。跖骨远端内侧疼 消失，第二跖骨头跖侧疼1例缓解不明显，余均消 失或缓解。未出现术后转移性跖骨疼，无医源性 拇内翻发生。HVA、IMA、PASA、TSP等均得到 明显改善，MPD术前0（6），平均2.7mm， 术后（2）（3），平均0.2mm（正常3mm ）。 nHVA、IMA、PASA、TSP等数据术前术后比较采 用配对t检验，结果见附表 附表 手术前后X线测量HVA、IMA、 PASA、TSP数值对比 X线测量指标 术前 术后 HVA30.556.3712.823.54 IMA13.733.817.181.76 PASA18.613.254.221.53 TSP5.000.312.400.31 表示该数值差异有统计 学意义 疗效评定 n疗效评定：参照美国足踝外科学会评分标 准拟定疗效评定标准。 n优：无痛，穿鞋及活动不受限，拇趾外观正常， 跖趾关节活动正常；HVA15，IMA9，TSP 3度；病人对手术完全满意。 n良：无痛，穿鞋及活动不受限，拇趾轻微外翻， 跖趾关节活动中度受限；HVA1518，IMA9 12，TSP3度；病人对手术基本满意。 n差：中重度疼，穿鞋及活动受限，拇趾外翻较明 显，跖趾关节活动30；HVA20，IMA13 ，TSP4度；有拇内翻、骨不愈合、骨坏死；病 人对手术不满意。 n本组99足，优89足，占90%；良8足，占8% ；差2足，占2%。在差的2例中，1例为跖底 疼缓解不明显，另1例为拇外翻角仍有20， 外观不满意。 讨 论 n手术依据：拇外翻的主要病理包括增大的HVA、 IMA、PASA，籽骨脱位及第一跖趾关节外侧结构 挛缩等，手术方法多样，大致可分软组织矫正、 关节成形、截骨矫形及关节融合术。截骨矫形手 术可分为跖骨远端、跖骨干及跖骨近端。研究表 明，拇外翻的主要原因是第一跖骨的内翻及由此 造成的跖趾关节和跖籽关节的脱位。因为籽骨相 对于第二跖骨没有变化，手术主要是将跖骨头外 移，使之更接近正常位置，从而恢复第一跖列的 几何学结构。跖骨远端截骨术正是基于这一原 理设计。 n技术特点：以往的跖骨远端截骨术有Reverdin楔形 截骨手术、Hohmann楔形并外移截骨术，截骨在 跖骨头内，可能影响跖籽关节；Mitchell截骨术， 跖骨缩短较多；Chevron截骨术为跖骨头内“V”形 截骨，矫正三维畸形时操作复杂；Kramer截骨术 ，术后固定不确切，易出现跖骨头背屈。现国内 应用较多的微创截骨矫形术，截骨方向朝向近端 ，跖骨缩短较多；截骨端不使用内固定，不利于 术后跖趾关节的早期活动，且有出现跖骨头移位 的可能。本术式采用微创截骨技术，跖骨远端多 方向外移截骨，具有以下特点： n微创操作，切口小，组织损伤轻，有利于骨的愈合，减少 手术并发症，病人满意度较高。 n多方向截骨：根据术前MPD测量，采取平移、延长或缩短 截骨，术后MPD在正常范围。 n线性或楔形截骨外移：PASA在正常范围的，行线形截骨 。PASA过大的，截骨的同时行楔形磨除。截骨后的外移 量根据X线测量值计算,籽骨均得到复位，而籽骨的复位 是影响拇外翻疗效的重要方面。 n手术矫正能力强，可进行畸形的三维矫正，且术中易于调 整。 n内固定的使用：Herbert钉可加压，而且尾部的螺纹增强了 钉的稳定性，可早期活动及负重，恢复快。 n手术步骤少，操作简便，手术时间一般每足2030分钟。 n术前准备及适应症选择：根据标准正位X线 片测量的HVA、