问诊与病史采集课件

问诊、病史采集 诊断学 问 诊（inguiry） 一、定义：向患者及相关人员获取病 史资料。病史采集（History taking ） 目的：了解疾病发生、发展、诊疗经 过，既往健康、曾患病，为各项检查 提供信息。 二、问诊重要性 1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏迷无陪 人病人就诊难度） 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急 腹症、宫外孕月经史） 3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程 二、问诊重要性 拇指代表：问诊拇指代表：问诊 食指代表：食指代表： 体查体查 中指代表：中指代表： 就诊疾病密切的辅助就诊疾病密切的辅助 检查检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助无名指代表：排除就诊疾病的辅助 检查检查 小指代表：常规实验检查小指代表：常规实验检查 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 家族史 三、问诊的内容及方法： 三、问诊的内容及方法： 1、一般项目： 姓名 民族 电话 年龄 职业 工作单位 性别 入院日期 职业 婚否 病史叙述者 记录日期 籍贯 住址 可靠程度 三、问诊的内容及方法： 提醒： （1）婚否：根据不同年龄采用不 同问法 青年人-结婚没有？ 中年人-什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除 职业病 2、主诉（Chief complaint）：最主要痛苦、 最明显症状，本次就诊主要原因、持续时间 （1） 出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压 （2） 最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 注意： （1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 3、现病史： 病史中最主要的部分，起病后的全 过程，发生、发展、演变和诊治经 过 。 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 现病史： 起病情况与患病时间、 主要症状特点、 病因与诱因、 病情发展与演变、 伴随症状、 诊治经过、一般情况 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： （1）起病情况： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： （2）病因与诱因： 发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 诱因：气候，环境，情绪 根据不同疾病判断： 上感肺炎属病因； 大量饮酒、刺激食物胃出 血穿孔 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： （3）主要症状的特点： 主要症状出现的部位： 心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患 性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛 （胃溃疡）；绞痛（心、肾结石） 持续时间：心绞痛（阵发）；持续（肝 炎，脓肿） 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： （3）主要症状的特点： 有无放射：胆囊炎（右肩部）， 心 （左肩、上肢） 程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） 加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒 冷，刺激食物加重，进食缓解。 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： （4）病情发展与演变： 主要症状的变化：减轻或加重心前区疼 痛，频率增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水 是否有新症状的出现： 慢性咳嗽、气促 胸痛：气促 浮肿 少尿无尿：肾衰 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： （5）伴随症状：主要症状以外症状的 用以鉴别诊断： 腰痛 伴尿频、尿急-尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐-尿路 结石 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 判断有无并发症： 慢性上腹痛 + 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 + 胸痛：肺炎累及 胸膜 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： （6）诊治经过：发病到就诊时接 受的诊治 做何检查，结果如何。 用何药物，剂量，疗程，效果。 仅供参考，不可照搬原诊断。 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： （7）起病来的精神体力，饮食睡眠 , 大小便情况 估计病情轻重：尿毒症：纳 差，体力下降，睡眠倒置。 辅助治疗的参考：重症陪护， 采取何种饮食。 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 4、既往史： 平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 注意：过去患的疾病与本次相同：归为 现病史，如风心病，高血压，肾炎 过 去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺 炎与高血压 询问传染病史应列出具体 疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚 。 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 5、系统回顾（Systems review）： 包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、 内分泌、运动、神经系统症状。 重新搜集可能遗漏的资料。 现在存在的症状，查询中标记，并记入现 病史中。 以往出现的症状，记述时间、经过。 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 6、个人史（Personal history） 出生地， 职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支/日， 戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，等。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他 科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣 。 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况 8、月经及生育史：初潮，每次持续时间 （天），末次月经时间（绝经年龄），经 量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎 ，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎 ，难产及病情。 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 记录格式： 初潮年龄 行经期（天） 月经周（天） 末次月经时间（ Lmp）或绝经年龄 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病 和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾 病，忌问：有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在 ，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及 其他。 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 四、问诊的注意事项： 1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾 病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性 腹痛（病历写作用术语）。 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 4、根据病人不同文化程度，采用问诊 语言。 5、让病人陈述，不随意打断，但需引 导。 6、危重病人或问诊过程中出现危症， 先抢救。 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 五、疾病的诊断步骤 循证 一、搜集资料 1、资料的真实、系统、完整 （1）主诉：为疾病列出了大范围、系统 （2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据 （3）体查：寻找异常体征 （4）实验资料：证实自己初步判断 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 2、综合、归纳分析资料：病历摘要。 （1）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不 要列入多种疾病。 （3）先考虑常见病，后考虑少见病。 （4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病， 以免耽误治疗。 （5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾 病。 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 3、作出初步诊断： 急、门诊 治疗 住院 复杂病人，观察，进一步检查，更正诊 断，最后诊断，出院诊断 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 4、完整的诊断包括： 病因诊断 可能的致病原因 风心病 病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄 病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 肾功能不全，氮质血症期 并发症诊断 亚细 肾性高血压 合并症诊断 消化性溃疡 慢性肾小球 三、问诊的内容及方法：三、问诊的内容及方法： 病历书写 与 教学查房 住院病历是医院诊疗工 作的科学记录，是临床科研的 基本资料，病历书写必须及时 规整，内容要充实准确，和乎 该病人诊疗需要及临床科研需 要。住院病历质量直接反映医 院的医疗水平和管理水平。 病历是永久性的记录 ，要用不褪色的笔墨正楷 书写，不许空格或出行。 文词要简练，字迹要清晰 ，禁用非正规的简化字或 简用语及非通用的外文略 字。 每页病历纸上均写病人姓名 及住院号，每次记录均以阿 拉伯字码写好年月日，病志 不能删改，如有删改必须由 删改人签名并注明日期。病 志上必须有病人的永久通讯 处，以便随访。 基本要求 内容真实 格式用语规范 项目全面字迹清晰 病历书写 主诉：为患者最主要和最明显的症状或 体征，并要求交待时间。 现病史：记述患者疾病的发生、发展及 演变。包括 病因/诱因及起病 主要症状的特点：部位、性质、持续时 间和程度、缓解或加剧因素 病历书写 病情发展及演变：主症的变化/ 新症状的出现 既往诊治经过： 伴随症状提示程度、缩小范围、 排除其他 病程中一般状况 住院病历记录 一般项目： 辅助检查： 主诉： 病历小结： 现病史： 初步诊断： 既往史： 治疗原则： 个人史： 确定诊断： 家族史： 确诊日期： 体格检查： 确诊医师： 病 例 姓名：王某 性别：男 年龄：54 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机 籍贯：辽宁省沈阳市 工作单位：沈阳市安装公司汽车队 现住所：沈阳市和平区三好街41号 入院日期：1999年12月3日10时20分 记录日期：1999年12月3日12时10分 病史叙述者：本人 可靠程度：可靠 过敏史：否认食物及药物过敏史 主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖 啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱 因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样 ，无放散。每次持续半小时或数小时 不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐 后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视 诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米 替丁”治疗2个月（用量不详）症状好 转。 此后，每年秋季上述症状再发，后未经 特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治 ”等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小 时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡 样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就 诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡 A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并 转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无 明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二 便正常。 住 院 病 历 一般项目： 主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求文 字精练） 现病史： 起病情况与患病时间，可能病因和诱因。 主要症状的特点：部位、性质、持续时间、 程度。 病情的发展与演变。 伴随症状及必要的鉴别诊断。 简要记录入院前诊疗经过。 病程中的一般情况。 既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无 已诊断的疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因 某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病）， 并写明年月分 个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住 史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特 殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及 生育史。 家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患 者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配 偶） 体格检查 要以严格的科学态度对 病人进行全面、系统、仔细 、客观地体格检查并记录， 对阳性体征和有关的阴性体 征要详细重点记录。 病历小结 是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料 ，包括病史，体格检查、实验室及具他 特殊检查的重要阳性和阴性发现。 初步诊断：写在病历小结下面中线左侧 （起始前空四格），每行写一种疾病， 例如： 初步诊断：. 消化性溃疡 . 肝硬化 病历小结举例 王某，男，54岁，4年前，出现 上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进 餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十 二指肠球部溃疡”此后，每年秋季上 述症状再发。3小时前自觉胃部不适 ，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约 1000毫升，来我院就诊。 查体：Bp80/50mmHg,P110 次/分,贫血貌,双肺呼吸音清, 心率110次/分,腹平软,无压痛 ,肝脾未触及。辅助检查： WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。内镜： DUA1。 初步诊断：1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A1) 治疗原则: 1.输血,补液,止血。 2.PPI及胃粘膜保护剂 抗溃疡治疗。 住院医师：王某 首次病程记录 格式： 日期单列一行，居于正中，每 组数字占一格，横线占两格。 例：20001 6；“首次病 程记录”另起一行，居于正中 ，位干时间正下方；记载时间 另起一行,空二格, （时、分) 首次病程记录内容： ）时间、姓名、性别、年龄、 主诉内容和入院情况（步入、扶 入、抬入病房）。 ）现病史内容与住院病历要求 相同，但要精练。 ）既往史、个人史、家族史内 容，摘要写出有关阳性及有意义 的阴性资料。 ）体检：、 按顺序记述，主要摘记阳性体 征及有鉴别诊断意义的阴性体 征。 ）主要的实验室检查及特殊 检查结果。 ）初步诊断、治疗原则、签 名同住院病历。 日常病程记录： 1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、 饮食情况的变化，原有症状、体征的 变化和新症状的出现，并发症的发生 并分析其临床意义。 2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断 的探讨。 3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计 划、措施和讨论意见。 4.有价值的辅助检查结果及其临床意义 。重要医嘱更及理由。 5.特殊情况记录：包括病人思想变化（ 如悲观失望、自杀念头等）；家属要求 与希望；预后不良的高低；手术麻醉外 和手术意外的高低；特殊处置等由负责 医师交代书写，属阅后，明确签署意见 并签名。 6.对住院一个月以上的病例，应书写阶 段小结。 7.上级医师（主任，主治医）查 房记录；应包括主要史、体征及 辅助检查，应有诊断分析及鉴别 诊断意见及处理原则。 8.病历中的术前讨论记录、手术 记录、交班小结和接班记录等内 容详见各项具体内容。 9.每次记录开始要注明日期 及时间，记录结束要签写记 录人姓名及职称。上级医师 查房记录须由查房者亲自校 核盖章，住院医师查房，由 指导医师或上级医师修改补 充后盖章。 10.如实记录传染病的疫情报告情 况。 11.术后病情记录：记录术后手术 室、复苏室观察的情况或回转病室 后的一般状态和术后处理及注意事 项。 12.抢救病程记录：时间；病情变 化；抢救措施；用药名称、剂量及 效果。上级医师意见及执行情况。 13.出院之前记录：出院前应写 最后一次记录，内容包括：决定 出院医生、出院指征、转归结论 、出院医嘱（包与生活指导、需 继续服用的药物及用法、复查、 随访等）。 交班小结和接班记录： （经治医生在调离本病房工作或轮转时 书写） 1.交班小结：于交班之前完成，接班记 录：接班后24小时内完成。 2.交班小给紧接病程记录书写，接班记 录紧接交班小结 书写，不另立专页，但需在横行适中位 置标明“交班小结”或“接班记录”。 3.交班小结扼要记述病人主要 病情，诊治情况，手术病人的 手术方式和术中发现，计划进 行而尚未能及时施的诊疗操作 、特殊检查和手术，病人目前 的病情和存在问题，今后诊疗 意见，解决方法和其他注意事 项。 4.接班记录在复习病历 及有关资料的基础上 再次询问病史和体格检 查，力求简明，避免过 多重复，着重今后诊断 及治疗的具体计划和注 意事项。 会诊记录 1.小型会诊（一人）：由会诊医生 书写会诊记录，标明会诊科室，如 “消化内科会诊”；会诊内容包括 简要病史、体征、有关辅助检查资 料、初步诊断和处理意见并分项逐 条书写；会诊医生签名、盖章。 会诊记录 2.集体会诊：由经治医生书写，在 横行适中位置标明“会诊记录”，标 明日期、时间；参加人员，会诊医 师对病史及体征的补充和诊治意见 （按发言顺序记录） 转科小结及接收记录 转科小结： 经治医生书写；在横行适中位置 标明“转科小结”， 内容包括一般项目（姓名、性别 、年龄）、病历摘要，诊断、目前治 疗情况、转科理由及会诊意见，并经 上级医师审阅盖章。 接收记录： 转入科经治医师于患者转入后 小时内书写，并在横行适中位 置标明“接收记录”， 内容包括一般项目（姓名、性 别、年龄）、转入原因、转科前病 情、转入本科后的问诊和体检结果 ，今后的诊疗计划。 术前讨论记录 1.一般项目（姓名、性别、年龄、床 号、住院病历号）。 2.简要病史、主要体征及重要辅助检 查资料，临床确定诊断。 3.手术指征。 4.手术前讨论（按发言先后顺序详细 记载）。 5.术前准备情况。 6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时 间。 7.麻醉和手术中可能发生的危险、意 外及处理措施。 8.由副高职以上人员向患者、家属交 待，并签定手术同意书。 9.特殊患者、特殊手术须根据情况报 医务科、院领导审批。 10.交待医生签名或盖章 手术记录 由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写 ，于术后