神经系统镇静催眠ppt课件

* 镇 静 催 眠 药 * 每年3月21日为“世界睡眠日 ” (2001) 人生有三分之一是在睡眠中 度过的 * 睡眠 一种意识相对不清以及随意运动肌肉处于 静息情况下的生理状态，需要进行周期性 循环，睡眠是健康的重要组成部分 机体复原 大脑对白天的经历进行整合和巩固(记忆 、学习) 失眠影响人们的健康和生活质量 * 表现：闭目、瞳孔缩小，呼吸、循 慢波睡眠（SWS） 环功能稳定，无眼球快速转动 非快动眼（NREMS） 功能：促进生长、恢复体力 生理睡眠 表现：肌肉松驰、血压、心率、呼吸 快波睡眠（FWS） ，多梦，伴有眼球快速转 快动眼（REMS） 功能：记忆,智力恢复 入睡：SWS（80分120分）FWS（20分30分）SWS， 成人一夜交替46次。 睡眠结构 * 睡眠结构 1期睡眠（思睡期），占总睡眠时间 2%5 处于半睡半醒之间 眼球活动缓慢 肌肉活动放缓 易被唤醒 2期睡眠（浅睡期）占总睡眠时间45%50 大脑活动缓慢 呼吸均匀 眼球活动停止 * 睡眠结构 3/4期睡眠（中期深睡期）占总睡眠时间约25 对恢复体力 心理功能起重要作用 肌肉活动消失 很难唤醒 快动眼睡眠，占总睡眠时间 2025% 大脑对白天的经验进行整合 呼吸加快、变浅、不规则 眼球向各个方向快速运动，肢体肌肉暂时瘫痪 * 睡眠结构的重要性 只要影响睡眠结构，均可能影响机体 的生理功能 。完整的睡眠结构与睡眠的生理作用有着密切的关 系。 临床常见的睡眠障碍：失眠、入睡障碍、醒转次数 增加、早醒、浅睡眠等，均对睡眠结构的稳定性与 完整性产生影响 * 各睡眠期的表现1 慢波睡眠 脑活动下降 肌张力下降 无眼球运动 循环、呼吸和植物神经功能下降 * 各睡眠期的表现2 快波睡眠 脑活动增加 肌张力极低 有眼球运动 心率增加、呼吸加快 * REM期对外界刺激唤醒阈值高，产生鲜明的幻觉 性心理活动即梦境。 REM脑内蛋白质合成加速，新的突触联系建立， 这均与促进婴儿神经系统发育成熟、促进记忆有关 ，痴呆儿童REM睡眠显著少于同年龄正常儿童。 REM睡眠的进化：鱼和两栖类没有，鸟（1%）， 哺乳类（20-30%）。新生儿50-60%，成熟后20- 25%。 特殊: 猫、兔、鼠只有REM睡眠，其在出生时脑尚 未发育。 * 睡眠的生理心理功能 促进脑功能发育 巩固记忆 促进体力与精力的恢复 促进生长，延缓衰老 增强免疫功能 保护中枢神经系统 * 约10%的全球人群有慢性失眠（入睡和 保持睡眠困难），他们很少有良好的睡 眠 全球约30%的人群有睡眠困难，影响了 睡眠应有的恢复作用 问题 ? * 越来越多的人在夜间工作和旅行(倒班，卡车司机 ，医务工作者，全球股票市场) 越来越多的年轻人睡眠不足，成为慢性睡眠 剥夺 向失眠社会前进 新经济的驱动 使得全球出现白天短睡减少 “清醒或是睡眠，二者之一 不适当，都将导致疾病” 希波克拉底, 460 - 377 BC 最早关于睡眠与疾病的关系 * 希波克拉底誓言 1948年,世界医学会日内瓦宣言， “值此就医生职业之际，我庄严宣誓为服务 于人类而献身。我对施我以教的师友衷心感佩 。我在行医中一定要保持端庄和良心。我一定 把病人的健康和生命放在一切的首位,病人吐 露的一切秘密,我一定严加信守，决不泄露。 我一定要保持医生职业的荣誉和高尚的传统。 我待同事亲如弟兄。我决不让我对病人的义务 受到种族、宗教、国籍、政党和政治或社会地 位等方面的考虑的干扰。对于人的生命，自其 孕育之始，就保持最高度的尊重。即使在威胁 之下，我也决不用我的知识作逆于人道法规的 事情。我出自内心以荣誉保证履行以上诺言。 ”（医学论，科学出版社，1986） * Hippocrates：The Oath of Medicine You do solemnly swear, each by whatever he or she holds most sacred That you will be loyal to the Profession of Medicine and just and generous to its members That you will lead your lives and practice your art in uprightness and honor That into whatsoever house you shall enter, it shall be for the good of the sick to the utmost of your power, your holding yourselves far aloof from wrong, from corruption, from the tempting of others to vice That you will exercise your art solely for the cure of your patients, and will give no drug, perform no operation, for a criminal purpose, even if solicited, far less suggest it That whatsoever you shall see or hear of the lives of men or women which is not fitting to be spoken, you will keep inviolably secret These things do you swear. Let each bow the head in sign of acquiescence And now, if you will be true to this, your oath, may prosperity and good repute be ever yours; the opposite, if you shall prove yourselves forsworn. * 失眠的定义 不是一个诊断, 而是一个临床主诉 无法入睡 无法维持睡眠 无效睡眠 * 失眠种类： 一过性失眠 短期失眠 慢性失眠 时间超过3周 常与机体或感情疾患有关 常可有一些药物、酒精或违法药品引起 条件反射引起的烦恼是一个延长因素 * 失眠的患病率 国内调查 17.4%的被调查者应该被归为“怀疑失眠”， 28%应该被归为“失眠”， 两者加起来的比例高达45%。 德国：有8的人有严重的慢性失眠； 法国：约有48的人有睡眠障碍。 日本：约为20% 英国：约25% * 失眠流行病学 三分之一的美国人受失眠困扰 64%无失眠 27%偶发性失眠 9%慢性失眠 National Sleep Foundation / Gallup Poll 1991 National Sleep Foundation / Gallup Poll 1991 * 睡眠障碍的医疗现状 一高三低一大 患病率高 就诊率低 确诊率低 治疗有效率低 危害性大 * 失眠问题 2/3的 (53 to 83%)失眠为慢性疾病，需要长期治疗 Ganguli et al. 1996; Hohagen et al. 1993; Katz and McHorney 1998 1 长期每日用催眠药( 4 周)增加产生药物 依赖的危险 World Psychiatric Association 1992 72%的失眠者有非夜间的睡眠 Jooste 2000 2/3的失眠(49 to 83%)患者的诉说多变 Hohagen et al. 1994 2 3 * 失眠的临床治疗 1 .非药物治疗 2. 药物治疗-催眠药物合理使用 （1）治疗失眠原发疾病 3. 治疗原则： （2）建立良好的睡眠卫生 （3）短期 小剂量间歇使用催眠药物 改善症状 * 失眠治疗原则失眠治疗原则: : 1. 1.努力寻找病因努力寻找病因, ,对因治疗对因治疗. .尤其要注重心理护理尤其要注重心理护理. . 2. 2.非药物治疗非药物治疗. . 食疗食疗, ,环境因素环境因素, , 个人卫生疗法个人卫生疗法. . 体育体育 健身健身. . 4. 4.应用催眠药推荐使用最低有效量应用催眠药推荐使用最低有效量, , 最短使用时期最短使用时期. . 3. 3.药物治疗适应证药物治疗适应证: : 健康人暂时性失眠健康人暂时性失眠; ; 老年人间老年人间 断性失眠断性失眠. . * 镇静催眠药连服产生耐受性镇静催眠药连服产生耐受性, ,习惯性习惯性, ,成瘾性成瘾性, ,成瘾者成瘾者 停药后出现戒断症状停药后出现戒断症状. . 耐受性耐受性: : 镇静催眠药连服镇静催眠药连服1-2 1-2 周后机体反应性周后机体反应性 , ,需增需增 加剂量才能产生满意疗效加剂量才能产生满意疗效. . 习惯性习惯性: :久用镇静催眠药产生精神上的依赖久用镇静催眠药产生精神上的依赖. . 成瘾性成瘾性: : 久用镇静催眠药产生躯体上的依赖久用镇静催眠药产生躯体上的依赖. . * 镇静催眠药概念: 是指对中枢神经系统具有选择性抑制,能够引起镇静催 眠的药物。 镇静药(sedatives): 催眠药(hypnotics): 能缓和激动,消除躁动,恢复安静情绪的药物 能促进和维持近似生理睡眠的药物. 失眠的类型 睡眠的成分: 快动眼睡眠(REMS) 非快动眼睡眠(NREMS): 分1,2,3,4期,3,4合为慢波睡眠(SWS) REMS+NREMS: 1个周期，整个睡眠4-5个周期。 难入睡难熟睡易醒早醒 * 1. 1. 苯二氮卓类苯二氮卓类 分类及特点分类及特点: : 2. 2. 巴比妥类巴比妥类 3. 3. 其它类其它类 安全性较较高，即使大剂剂量也不会出现现麻醉和中枢麻痹 与苯二卓卓类类相比安全性较较差。 水合氯醛目前虽仍应用，但较少应用。新型药物;佐匹 克隆,扎来普隆 剂量 : 小中较大大中毒 药物作用特点 作用 : 镇静 睡眠 抗惊厥 麻醉 呼吸肌麻痹 长期 、反复使用耐受性和依赖性 * 地西泮地西泮 (diazepam ,(diazepam ,安定安定) ) 氟西泮氟西泮 (flurazepam,(flurazepam,氟安定氟安定 ) ) 氯氮卓氯氮卓 (chlordiazepoxide)(chlordiazepoxide) 奥沙西泮奥沙西泮 (oxazepam) (oxazepam) 三唑仑三唑仑 (triazolam)(triazolam) 苯二氮卓类苯二氮卓类 (benzodiazepines,BZ or BDZ)(benzodiazepines,BZ or BDZ) : : 长长 效效 类类 中中 效效 类类 短短 效效 类类 * 药理作用药理作用 Pharmacologic effects 1. 1.抗焦虑抗焦虑 2. 2.镇静催眠镇静催眠 小剂量就出现小剂量就出现, ,改善焦虑改善焦虑, ,紧张紧张, ,激动不安症状激动不安症状, ,可能是选可能是选 择性作用于边缘系统择性作用于边缘系统. .临床用于焦虑症临床用于焦虑症. .常用地西泮常用地西泮. . 缩短睡眠诱导时间缩短睡眠诱导时间, ,延长睡眠持续时间延长睡眠持续时间. .缩短快动眼睡眠时缩短快动眼睡眠时 相相(REMS)(REMS)作用弱作用弱, ,停药后反跳较轻停药后反跳较轻. .用于麻醉前给药用于麻醉前给药, ,心心 脏电击复律脏电击复律, ,内窥镜检查前给药内窥镜检查前给药. . 治疗破伤风治疗破伤风, ,小儿高热惊厥小儿高热惊厥, ,子痫子痫, ,药物中毒性抽风药物中毒性抽风 . . 癫痫持续状态的癫痫持续状态的首选药是地西泮首选药是地西泮. . 对去大脑僵直有肌松作用对去大脑僵直有肌松作用. .可缓解人大脑损伤致肌肉僵直可缓解人大脑损伤致肌肉僵直 3. 3.抗惊厥抗惊厥 4.4.中枢性肌肉松弛作用中枢性肌肉松弛作用. . * 脑内有苯二氮卓受体脑内有苯二氮卓受体, ,分布于皮质分布于皮质, ,边缘系统边缘系统, ,中脑中脑, , 脑干脑干, ,脊髓脊髓. . 作用机制作用机制 mechanismmechanism -氨基丁酸氨基丁酸 (GABA)(GABA)是中枢抑制性递质是中枢抑制性递质. .当当GABAGABA 与与GABAGABA A A 受体结合受体结合,Cl,Cl - - 通道开放通道开放, Cl, Cl - - 内流内流, ,神经细胞神经细胞 超极化超极化, ,产生中枢抑制产生中枢抑制. . 苯二氮卓与苯二氮卓受体结合苯二氮卓与苯二氮卓受体结合, ,促进促进GABAGABA与与GABAGABA A A 受体结合受体结合, ,使使ClCl - - 通道开放频率增加通道开放频率增加, ,更多更多ClCl - - 内流内流. . * 体内过程体内过程 PharmacokineticsPharmacokinetics P.O吸收快、完全 血浆蛋白结合率高 脂溶性高、弱碱性药 肝药酶 去甲地西泮（仍有活性） 肝肠循环 部分 作用时间 胆汁 少量 排出 胎盘、乳汁 * 毒性作用毒性作用 1.1.般反应般反应, ,头晕头晕, ,嗜睡嗜睡; ;过量急性中毒致昏迷过量急性中毒致昏迷, ,呼吸抑制呼吸抑制. . 2.iv2.iv抑制心血管系统抑制心血管系统; ;同时使用中枢抑制药可以增强毒同时使用中枢抑制药可以增强毒 性性; ; 3. 3.孕妇和哺乳期妇女禁用孕妇和哺乳期妇女禁用, ,因本类药可通过胎盘屏障因本类药可通过胎盘屏障, , 并随乳汁分泌并随乳汁分泌. . 4. 4.长期用可产生耐受性长期用可产生耐受性, ,依赖性依赖性, ,成瘾性成瘾性. . 5. 5.成瘾后停药出现反跳和戒断症状成瘾后停药出现反跳和戒断症状, ,如激动如激动, ,焦虑焦虑, ,失眠失眠, , 震颤震颤. . * 1. 1. 苯二氮卓类苯二氮卓类 分类分类: : 2. 2. 巴比妥类巴比妥类 3. 3. 其它类其它类 * 是巴比妥酸在是巴比妥酸在C C 5 5 位上进行取代位上进行取代而得的一组中枢而得的一组中枢 抑制药抑制药. .分为分为长效长效, ,中效中效, ,短效和超短效短效和超短效. . 巴比妥类巴比妥类 * 分类分类药物药物 显效时间（显效时间（ 小时）小时） 作用维持时作用维持时 间（小时）间（小时） 主要用途主要用途 长效长效 苯巴比妥苯巴比妥0.51 0.516868 抗惊厥抗惊厥 巴比妥巴比妥0.51 0.516868 镇静催眠镇静催眠 中效中效 戊巴比妥戊巴比妥0.250.5 0.250.53636 抗惊厥抗惊厥 异戊巴比妥异戊巴比妥0.250.5 0.250.53636 镇静催眠镇静催眠 短效短效司可巴比妥司可巴比妥0.25 0.252323 抗惊厥、镇抗惊厥、镇 静催眠静催眠 超短效超短效硫喷妥硫喷妥Iv Iv立即立即0.250.25静脉麻醉 静脉麻醉 巴比妥类作用与用途比较表巴比妥类作用与用途比较表 * 药理作用和临床应用 1.镇静催眠 抑制脑干网状上行激活系统。鎮静 、 催眠、增加剂量产生昏睡。觉醒 后，有嗜睡感。已少用。 2.抗癫痫 苯巴比妥治疗强直阵挛性发作的首 选药物。 3.抗惊厥作用 抗高热、破伤风所致惊厥。 4.麻醉前给药 硫喷妥静脉给药用于诱导麻醉 * 机理机理: : mechanism mechanism 1. 1. 巴比妥类主要抑制多突触反应巴比妥类主要抑制多突触反应, , 增强抑制增强抑制. .见于