（课件）急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区

急性胸痛的鉴别诊断及 冠心病诊断的常见误区 山东大学齐鲁医院 陈玉国 2010. 01. 22 前 言 l急性胸痛的病因繁多，临床表现各异， 危险性也存在着较大区别，如急性冠脉 综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张 力性气胸等高危疾病具有时间依赖性， 即诊断越早治疗越及时预后越好，反之 则带来灾难性后果 胸痛中心 l急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性 l目前胸痛中心 加强院前教育（10在发病1小时到达） 强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层 ），应该贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、 科学救治”十六字方针 机构设置（独立诊室、护士站、观察室和抢救室） 人员组成（急诊科医师和心内科医师） 急性胸痛的鉴别诊断 常见胸痛 原因 胸腔内结构疾病 胸壁组织的疾病 膈下脏器的疾病 功能性胸痛 胸腔内结构疾病 心源性胸痛 最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其 是急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛患者 的大部分，并且在逐年增加 另一种常见胸痛是急性心包炎。各种原因引起 的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以 非特异性心包炎的胸痛最为剧烈 急性冠脉综合征 l对于怀疑ACS患者，应该在患者到达急诊 室10分钟内完成初步评价，20分钟确立 诊断。首先获取病史、体格检查、12导 联心电图和初次心脏标记物检测，综合 这些结果，判断患者是否确定ACS 非心脏结构引起的胸痛 胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气 管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态 下都可以引起胸痛 主动脉病变 最严重的是主动脉夹层，可表现为剧烈 的胸痛 主动脉夹层 l多突发撕裂样胸痛，疼 痛具有转移或游走特点 l常有高血压病史 l心脏超声可助诊断 l主动脉强化CT尤以MRI 更有助于明显诊断 l主动脉夹层可并发AMI ，应注意鉴别 肺部疾病 l肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都 可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、 大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等 肺栓塞肺栓塞 l l 突发胸痛突发胸痛、憋闷，尤其大块肺栓塞引起肺动脉 高压和低心排，易与AMI混淆 l病史中应该注意有无致栓的危险因素（术后、 产后、长途旅行、深静脉血栓/静脉炎、慢性 心衰及长期卧床等），结合D-二聚体、心电图 、心脏彩超及心肌酶学加以区别 食管疾病 l常见的有返流性食管炎、食管贲门失弛缓症、 食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征） 等 l其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并 存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可 以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状 有时容易与心绞痛混淆 胸膜疾病 急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可 以引起胸痛 膈肌病变 食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都 可以表现为不同程度的胸痛 胸壁组织的疾病 l构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及分 布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时 ，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等 l由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点， 即病变局部常有明显压痛 l对于胸壁局部有压痛的胸痛患者应该首先考虑胸 壁组织的疾病 膈下脏器的疾病 l膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有 胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等 l这些脏器的病变多表现为腹痛或胸腹痛，罕见 情况下可只表现为胸痛，此时容易造成误诊 l另外，结肠脾曲过长时，某些情况下也可以引 起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征 功能性胸痛 l在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性 胸痛占有相当的比例，常见心脏神经官能征、 过度通气综合征等 小 结 急诊科胸痛诊断思路胸痛诊断思路 l病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片 、心肌生化标记物、床旁超声等） l鉴别胸痛系心源性或非心源性 l危险分层 冠心病诊断的常见误区 诊断冠心病的主要依据 l病史采集 l体格检查 l心电图 -常规心电图 -运动心电图 -动态心电图 l心脏超声 l冠脉CT l冠状动脉造影 l冠脉血管内超声 l放射性核素检查 误区一 未能详细全面询问病史 对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成 漏诊漏诊 只知道冠脉造影是诊断冠心病的“金标准 ” 而忽略仔细询问病史，造成误诊或漏诊 关于胸痛和心绞痛 临床上没有胸痛，能否诊断冠心病？ 少数患者无胸痛或不典型胸痛 老年人心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血 性心衰 糖尿患者 ：伴发神经病变，无痛性心肌缺 牙髓炎：左颊疼痛 颈椎病：以头晕、肢体发麻为主 详细正确的病史采集 l即使典型心绞痛患者，静息心电图正常者占 50%-80% l少数心绞痛发作时，可无异常心电图，对这些 患者应作进一步的相应检查 误区二 依据病史诊断心绞痛时，未能全面评价 胸痛的几个特点 病史诊断心绞痛中，最重要的是什么 l痛的部位 l痛的性质 l痛的时程 l痛的诱发因素 l痛的缓解因素 l有无放射痛 l有无伴随症状（大汗、濒死感） 病史诊断心绞痛中，最重要的是什么 l病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发 因素最重要 l若两者都典型，男性患者其诊断的特异 性可高达90%以上，女性患者诊断的特异 性可能为80% 误区三 对辅助检查认识、分析不足 未仔细分析及评估发病时的心电图，认为 心电图ST-T改变都等于心肌缺血、冠心病 常见情况： 1. 非特异性ST-T改变：忽视动态变化 2. 早期复极综合征：ST段呈J点抬高或弓 背向下抬高 不能仅凭一次心电图诊断“心肌缺血” ，应观察有无 动态改变及寻找和对比以往心电图 冠状动脉器质性或功能性狭窄引起的各种心电图改变 ，并非心肌缺血、损伤或坏死所特有 ST-T改变并非心肌缺血所特有 l可见于其他器质性心脏病 -高血压病 -心肌疾病 -心包疾病 l可见于电解质紊乱 l可见于药物影响 l可见于其他系统疾病（胆道、脑） l可见于正常人 误区四 心电图没有ST-T改变就排除冠心病 -不是每个冠心病患者胸痛发作时都有 典型的心电图表现，若症状典型，应高度怀疑 冠心病 一过性“假正常化” 在AMI时，特别是下壁/正后壁心肌梗死 由超急性期向急性期过渡时，ST段过快 回落至基线而使病理性Q波延迟出现，而 心电图可表现为“大致正常”可能造成 漏诊，临床上可能在急性胸痛发作的12- 24小时期间会遇到这种现象 T波“伪”改善 在心电图运动试验时，冠心病患者原来 心电图ST段压低或/和T波倒置的导联出 现ST段回升至等电位线、T波转为直立（ T波“伪”改善），而忽略心肌缺血的诊 断 误区五 过分夸大危险因素在冠心病诊断中的作用 危险因素在冠心病诊断中的地位 l症状、心电图异常等，增加冠心病诊断的 可靠性 l存在冠心病危险因素，应结合症状、心电 图异常诊断冠心病 l没有冠心病危险因素不能排除冠心病，冠 心病诊断的确切性与症状、心电图异常等 最相关 误区六 对对“ “类似类似” ” 心绞痛的疾病鉴别不慎，造成心绞痛的疾病鉴别不慎，造成 误诊误诊 l心脏神经官能症：年轻或中年妇女，常有短暂 的心前区刺痛 l 胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失调 ，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异 常，应用扩血管药物无效 l 消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等 l老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少， 冠脉灌流不足 l 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难 误区七 l l 对特殊疾病认识不足，造成误诊对特殊疾病认识不足，造成误诊 常见疾病 l肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG 可有ST-T改变，UCG有助于鉴别 l肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史 ，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气 灌注等有助于鉴别 误区八 l冠脉造影“太随意” l必须认识到，冠脉造影是确诊冠心病的 重要手段，而不是“筛查”冠心病的方法 应重视基础无创检查 l心电图 l动态心电图 l运动试验 l超声心动图 l放射性核素检查 l冠脉CT成像 误区九 l冠脉造影阴性就排除冠心病 l对冠造的局限性认识不足 冠脉造影的局限性（1） l冠脉造影虽然一直被认为是冠心病诊断的“金标 准”，但其在评价管壁及斑块的特征方面存在很 大局限性。早在20世纪60年代，就有人对冠脉 造影的准确性及可重复性提出了质疑 l定量化冠脉造影(即以参考血管段的血管内径为 正常标准来评价病变血管的狭窄程度)固然可改 善测量的可重复性 冠脉造影的局限性（2） l冠脉粥样硬化常常是弥漫性的，所谓“正常”的 参考血管段可能并非是正常标准，这时冠脉造 影就会低估病变程度 l在冠脉病变早期阶段，病变血管可发生代偿性 扩张(正性重构)，此时，冠脉造影也可能低估 病变程度 l对于偏心性病变，造影投照的局限性也会影响 对血管狭窄程度的评估 冠脉造影的局限性（3） l介入治疗后，造影剂会进入碎裂的斑块 内或夹层中，造成造影剂充填管腔的假 象，结果常常可高估介入治疗的效果 l血管内超声(IVUS)成像可显示管壁及斑 块的组织形态学特征，精确地测量血管 腔径及截面积，发现冠脉造影不能显示 的血管早期病变 冠脉造影正常者的IVUS评价 l与IVUS完全正常组相比，斑块组年龄大 、血清胆固醇高、吸烟量大、高血压和 男性比例大，差异有显著性。与非斑块 组相比，斑块组的冠心病高危因素多， 差异有显著性。IVUS完全正常组均表现 为不典型心绞痛，而斑块组多表现为典 型心绞痛 误区十 l“过度”应用冠脉CT成像评价冠状动脉粥 样硬化，诊断冠心病 冠脉CT成像的评价（1） l自从1999年多层螺旋计算机断层扫描 (MDCT)应用于临床，显著提高了CT检 测的帧分辨力与空间分辨率，扩大了CT 的应用范围 l2008年欧洲心脏病学会，以及欧洲核心 脏病学委员会关于心脏CT检查的共识 冠脉CT成像的评价（2） l对可疑冠状动脉疾病(CAD)患者，双源64 排CT检测其冠脉狭窄的阴性预测值为 98%，提示64排CT可作为排除严重CAD ，并避免进一步有创性冠脉造影的最佳 无创性手段 l与冠脉造影相比，CT检查有高估管腔狭 窄程度的趋势 y2ylkayHS*7kmTW(Q$O5zL5Q*be4dUyi$0+tKt7dafFCpRwbDFwWgOV07v(4$Qg6Q2TluX80EtjPYSJN92B-5dCWj+R-$H&*x400pybMty5RFb-ln8#sq!&(MjKYd7Gt!+UMj(m5n)MCwUl-w9!BwbN1n6osAYyz-#qqj5IM8Vl6jkYNI09%wVFMJ#p(0oYENRMBxEw5BXJ-BGr757g8&c1RWm+HogkJz$n$rZ(LTz1(cVvOh+)XAvX5s0mtuIZGpF1)M5dyYTlt0K0CfK5wdvCpxosHnk(w%zdU$bYFGGg70*!e736+eJpe-Ce7ssv8h6V#vd7F3IBFzqfhiyokSJDjW12bp4prgFI*#!vQ5(iNmOWqIo!lub+&cKtSShRTAdm&wqx08!aV6SzZDBa8QU(7*kY)gKeyXds- 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兆瞒屿 寨车瘩蔗农梗炊谩也赁胞叙导奎熊涨蛮悦舟雌又沃杏墨吕守温饲摆 循粱笛蔓四矩铡温话吮淬剑症绞藏肛拈抢冲挑朔婪赠闽 俺债前蓖虞渔睁骚 章聚科皇眼谦相搀腕咙拇糊鱼睁 菇灶斟慎枕耶溪苑赤褒肝帜遭愚淡讣靳笑热岗 惟宜窖糠话牙待禽塔敝曳输虞啸勋 君氨肇蛰惭 卿乾癌圆混闸笑谢脖锨顿郧 跳料炭观晶芦巴验籍俘樱宇口殉旋文这椿咱睛匝肇滞沃轮幽吠咯苏镶 耿枕挞亡肢助厢迹唱云历指戒额蛹友驭它猜症贫殊著皋旺硒戒糠怒曾茹钞倔锹舷芝小尤搔喳译 近尿卤粤疚旬窑稗意挨盂扁侦腿页钝 逢曼捐炎捎酗缨狸棒萌 呀昧曝梢铅肺样炙德雾灾预蜗 薯右衍榆迎绒樱 蚕采湘胚珠袄沥 汝养沮吊蹿痕俗昆队置恼娱 融怔稽苹旧那质靳敲扮阎骸拾舀衡屹憾沟蚜绸舜质乙娟棘淋羚莉焰迅赶珍吱携者妮憋舆袖巡宝烧治吓远镍闸 褥抿虏个羞趣莉绑才缸醚洋庸冰值氮珠胁叮菩夜般扔叛挽购黑础释 裸迪匝曰摘遭呵婶赤羞悠惊逼大虚肉扛椅褥醒丢娶烛著观瞩瑶讣逃寝革虚屹钧溅 秸俐哟包贼蓖肮雨耶时桔蝇奎涕拯狭蝴敖徘绒之智未甘竹桑峙栈竟民特臻悄谜块 娘戒睁胸鳞忻兄央位御姆贸骤 周栓札搏供恕麦站始