病例分析脑梗塞伴肺内感染一例课件

脑梗塞为最常见的脑血管疾病。系指脑供应血管由于各种 原因引起相应的闭塞，并由此产生血管供应区脑功能损害和神经症 状的一群临床综合征。 脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍 动脉粥样硬化血管内膜损伤脑动脉管腔狭窄 供应血管本身 血管内流动的血液成分 推动血液流动的血流动力学 局部血栓形成 动脉狭窄加重 或完全闭塞 常规治疗 l一般处理 吸氧与呼吸 支持 心脏监测 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持 特异性治疗 改善脑血循环 溶栓（6h） 抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 神经保护 急性期并发症 脑水肿 颅内压增高 出血 癫痫 吞咽困难 肺炎 深静脉血栓 根据病情严重程度、发病时间、并发症等综合考虑。 卒中诊疗现状（中美比较） 数据来源：中国卒中国家登记数据库 进展性脑梗塞 疾病简介 定义：指脑卒中的原发性神经系统症状、体征在医疗干预后仍继续加重的 一种临床过程。 病情特点： 1）进展一般发生在发病后6 h1周，发病率为26 %43% 2）经常规治疗，患者神经功能缺损症状仍在呈阶梯式加重的特点。 常无有效阻止其发展的方法 3）致残率和死亡率较高，属于难治性脑血管病。 4）容易产生医疗纠纷。 进展性脑梗塞 发病机制： 复杂而繁多。 1）严重的动脉粥样硬化 2）血栓的扩展 3）侧支循环血管阻塞 4）脑水肿 5）高血压、糖尿病 6）血液流变学、血液的高凝状态 7）精神因素等有关。 初始药物治疗方案 特异性治疗 改善脑血循环 溶栓（6h） 抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 神经保护 初始药物 改善脑循环疏血通 扩血管尤瑞克林 营养神经单唾液酸四己糖神经节甘酯 改善脑能量丁苯酞 保护胃黏膜泮托拉唑钠 血浆容量扩充羟乙基淀粉 调脂、稳定斑块阿托伐他汀钙 抗凝低分子肝素钙 初始用药分析 羟乙基淀粉（Hydroxyethyl Starch） l药理作用：1）改善血容量、血液动力学及组织氧供， 2）血液稀释，红细胞聚集减少、血细胞压积和血液粘稠度下 降，血液流变学指标得到改善，从而改善循环及微循环系统。 l容量扩充效应和血液稀释效果取决于 1）羟乙基淀粉的分子量大小、取代度、取代方式和药物浓度 2）给药剂量和速度 l适用于进展性脑卒中患者，应考虑血管狭窄。 泮托拉唑钠： 脑干梗塞及大灶梗塞患者应预防脑胃综合症引起的胃肠道出血。 营养神经药物的选择 单唾液酸四己糖神经节苷酯：主要用于神经中枢损伤。 奥拉西坦：主要用于改善患者的记忆与智能障碍。 。 抗凝治疗 1 对大多数急性缺血 性脑卒中患者，不 推荐无选择地早期 进行抗凝治疗 (1级推荐，A级证 据) 2 关于少数特殊患者 的抗凝治疗，可在 谨慎评估风险、效 益比后慎重选择 (级推荐，D级证 据) 3 特殊情况下溶栓 后还需抗凝治疗 的患者，应在24h 后使用抗凝剂 (1级推荐，B级证 据) 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 适应应征：1、TIA 2、进进展性脑脑缺血性卒中 3、椎-基底动动脉血栓形成 4、反复发发作的脑脑栓塞 5、房颤颤的卒中预预防 l抗凝：入院（1-10天） 低分子肝素钙 4000iu 2/日 入院（11-15天） 低分子肝素钙 4000iu 1/日 l抗血小板聚集： 入院（22天） 氯吡格雷 75mg 1/日 建议： 应早期加用抗血小板聚集药物-氯吡格雷 血小板增多的原因： (1)原发性增多：见于骨髓增生性疾病。其代表性疾病为慢性粒细胞白血病 (2)反应性增多：见于急性或慢性炎症、缺铁性贫血、癌症患者。 他汀类药物的监护他汀类药物的监护 阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片40 mg40 mg，1/1/晚晚 目前患者服用较大剂量阿托伐他汀，严密监护肝功与肌酸激酶。 普伐他汀：降低LDL-C。只有极小部分经酶代谢，不发生与代谢相关 的药物相互作用。 大幅度升高 加降压药：氨氯地平 阿托伐他汀钙： 20mg,1/晚 1）考虑很可能是阿托伐他汀钙引起转氨酶升高。 2）阿托伐他汀和氨氯地平都是经细胞色素P450（CYP）酶代 谢，共同作用于CYP3A4，可能导致阿托伐汀代谢抑制而在体 内蓄积产生了不良反应发生肝酶升高的不良反应可大大提高。 3）根据2007年中国血脂异常防治指南指出的：肝酶升高大 于3倍正常上限时，应减量或停药及加用保肝药物处理。此外， 由于该患者无黄疸、直接胆红素升高等器质性肝损害证据，且 降脂利大于弊，故在29日更改为阿托伐他汀20mg,1/晚 患者病情变化 入院第二天入院第六天入院第九天入院第十天 仍有头晕、言语笨拙 左侧肢体活动不灵 鼻饲饮食 留置导尿 病情加重： 言语不能 出现右侧肢体活动不灵 发热、咳痰 双肺炎症 继续加重： 嗜睡 对光反应迟钝 四肢肌力0级 浅昏迷 痛刺激肢体可粗略定位 同初始治疗方案 加用药物： 马来酸桂哌齐特 氨溴索 头孢哌酮舒巴坦钠 氨氯地平 加用药物： 醒脑静 甘油果糖氯化钠 患者病情变化 定义 脑梗塞（闭锁综合征） 定义：也称脑桥性假性昏迷，由于构音运动不能而缄默，因两 侧周围性面瘫而表情淡漠，咽喉肌麻痹而吞咽不能。且四肢无 自主活动，被误认为昏迷状态。但患者意识清楚，对疼痛刺激 及声音、语言均能感知，并用瞬目及垂直性眼球运动以示意传 情。有正常的睡眠周期，脑电图正常。病变部位在桥脑基底部 ，多因基底动脉血栓形成引起双侧皮质延髓束与皮质脊髓束均 被阻断所致。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 -肺炎控制推荐 l推荐意见： (1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障 碍患者应特别注意预防肺炎(I级推荐，C级证据) 。 (2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推 荐预防性使用抗生素(级推荐，B级证据)。 双肺炎症的治疗 治疗方案分析 中国卒中相关性肺炎专家共识推荐 广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒 中相关性肺炎的常用药物； 重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果 采取降阶梯治疗策略 。 脑梗塞伴双肺炎症患者应加用何种抗生素？ 军团菌等非典型病原体未检出 卒中相关肺炎病原体 双肺炎症的治疗 6-20：发热。 肺CT：双肺炎症 头孢哌酮舒巴坦钠美罗培南 急性期 血象反应性增高 哌拉西林他唑巴坦/ 头孢哌酮舒巴坦钠 双肺炎症的治疗 6-20：发热。 肺CT：双肺炎症 头孢哌酮舒巴坦钠美罗培南 急性期 血象反应性增高 哌拉西林他唑巴坦/ 头孢哌酮舒巴坦钠 双肺炎症的治疗 6-20：发热。 肺CT：双肺炎症 头孢哌酮舒巴坦钠美罗培南 急性期 血象反应性增高 哌拉西林他唑巴坦/ 头孢哌酮舒巴坦钠 哌拉西林他唑巴坦： 抗铜绿假单胞菌青霉素 治疗方案分析 药物治疗中是否应该加用抗真菌药、如何选药？ 患 者 宿