压疮分期修正及预防课件

STAR 压疮分期修正及预防 CONTENTS 压疮分期修 正 伤口记录要 求 预防指南 预防指南 1、翻身：按需翻身，最好不超过两小时 床铺要松软平整，尽可能地经常改换卧床患者 的体位，帮助患者翻身。翻身动作要轻柔，避 免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。 修正内容 压力性溃疡压力性损伤 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤 和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃 疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的 压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的 耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软 组织情况的影响。 凸显早期预防和阻断损伤的重要性。 修正内容 可疑深部组织损伤深部组织损伤 意义：确定了确定了压力性损伤不一定是渐进的 ，不可忽视皮肤早期表现及预防。 修正内容 增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘 膜压力性损伤” 新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数 字 压力性损伤1期 1期：指压不变白红斑，皮 肤完整 局部皮肤完好，出现压之 不变白的红斑，深色皮肤 表现可能不同；指压变白 红斑或者感觉、皮温、硬 度的改变可能比观察到皮 肤改变更先出现。此期的 颜色改变不包括紫色或栗 色变化，因为这些颜色变 化提示可能存在深部组织 损伤。 压力性损伤分期 2期 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴 露 部分皮层缺失伴随真皮层暴露。 伤口床有活性、呈粉色或红色、 湿润，也可表现为完整的或破损 的浆液性水疱。脂肪及深部组织 未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦 痂。该期损伤往往是由于骨盆皮 肤微环境破坏和受到剪切力，以 及足跟受到的剪切力导致。该分 期不能用于描述潮湿相关性皮肤 损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处 皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤 损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤 ，烧伤，擦伤） 压力性损伤分期 3期 3期：全层皮肤缺失 全层皮肤缺失，常常可见 脂肪、肉芽组织和边缘内 卷。可见腐肉和/或焦痂。 不同解剖位置的组织损伤 的深度存在差异；脂肪丰 富的区域会发展成深部伤 口。可能会出现潜行或窦 道。无筋膜，肌肉，肌腱 ，韧带，软骨和/或骨暴露 。如果腐肉或焦痂掩盖组 织缺损的深度，则为不可 分期压力性损伤。 压力性损伤分期 4期 4期：全层皮肤和组织缺失 全层皮肤和组织缺失，可 见或可直接触及到筋膜、 肌肉、肌腱、韧带、软骨 或骨头。可见腐肉和/或焦 痂。常常会出现边缘内卷 ，窦道和/或潜行。不同解 剖位置的组织损伤的深度 存在差异。如果腐肉或焦 痂掩盖组织缺损的深度， 则为不可分期压力性损伤 。 不可分期 不可分期：全层皮肤和组 织缺失，损伤程度被掩盖 全层皮肤和组织缺失，由 于被腐肉和/焦痂掩盖，不 能确认组织缺失的程度。 只有去除足够的腐肉和/或 焦痂，才能判断损伤是3期 还是4期。缺血肢端或足跟 的稳定型焦痂（表现为： 干燥，紧密粘附，完整无 红斑和波动感）不应去 除。 深部组织损伤 深部组织损伤：持续的指 压不变白，颜色为深红色 ，栗色或紫色 完整或破损的局部皮肤出 现持续的指压不变白深红 色，栗色或紫色，或表皮 分离呈现黑色的伤口床或 充血水疱。 疼痛和温度变化通常先于 颜色改变出现。 新增内容 医疗器械相关性压力性损 伤 该概念描述了损伤的原 因。医疗器械相关性压力 性损伤，是指由于使用用 于诊断或治疗的医疗器械 而导致的压力性损伤，损 伤部位形状通常与医疗器 械形状一致。这一类损伤 可以根据上述分期系统进 行分期。 粘膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相 应部位粘膜出现的压力性 损伤。由于这些损伤组织 的解剖特点，这一类损伤 无法进行分期。 压力性损伤危险因素 外部因素：压力、剪切力、摩擦力、大小便失禁等 内部因素：营养不良、皮肤状况不良、年龄、活动能 力下降 其他危险因素：社会因素、心里状态、照顾者人群等 2、保持皮肤清洁干燥，使用中性清洁剂 3、不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤 4、制定并执行个体化的大小便管理计划，失禁 后正确清洁皮肤 5、使用护肤品，保持皮肤清洁干燥 重要的一点：潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿 所致皮损的存在可增加压疮的风险。 预防性敷料使用 建议在经常受到摩擦力剪切力影响的骨隆突处使用敷料 预防压疮 选择敷料时考虑： 敷料管理微环境能力 粘贴及去除的难易程度 可定期打开评估检查皮肤的特性 敷料形态需符合粘贴部位 合适的敷料尺寸 预防足跟部压力性损伤 定期检查足跟皮肤 通过体位改变预防足跟部压力性损伤 1、确保足跟部不与床单位接触 2、膝关节应呈轻度屈曲 3、避免使用脚圈 关注医疗器械相关压力性损伤 明确指出医疗器械接触部位为压疮高发部位 好发部位：医疗器械与皮肤接触的相关部位。 如各个管路，无创面罩，便失禁控制设备，夹 板，支架，尿管等 关注手术获得性压力性损伤 定义：术后48-72小时出现的与手术体位相关的压力性损 伤，外观表现为指压不变白的红斑，紫色区域或水泡。 部位界定 术中受压组织 仰卧骶尾，足跟，枕骨 截石位骨盆下部，足跟 俯卧位面部，肩膀，肋骨，膝盖 健康皮肤的管理 使用中性肥皂和温水 如果皮肤过干可以使用润肤露 不要将滑石