代谢综合症2010课件

肥胖与代谢综合症 北京大学第一医院内分泌科 袁振芳 2010.03 l38岁男性，机关干部 l吸烟史15年，父患2型糖尿病 l体检: 身高1.72 m 体重95kg 腹围105cm BMI 32.11kg/m2 血压140/90mmHg l化验: ALT 52IU/L AST 32IU/L FBG 6.2mmol/L UA 510ummol/L TG 6.9mmol/L TCHO 6.3mmol/L HDL-C 0.8mmol/L LDL-C 4.6mmol/L lB超：脂肪肝 中国中坚力量的典型代表 l中心性肥胖 l2型糖尿病? l高血压 lTG水平升高 lTCHO、LDL-C升高 lHDL-C水平降低 l高尿酸血症 痛风? l脂肪肝 代谢综合症 The Metabolic Syndrome l1923 Kylin E Hypertension Hyperglycemia Hyperuricemia l1960 Yallow, et al. Obesity-insulin resistance concept l1967 Bagdade JD et al. Describe clustering of CVRF Hypertension Diabetes Dyslipidemia Obesity Evolution of Metabolic Syndrome l1988 Reaven G. A Syndrome X Glucose Intolerance Hyperinsulinemia Increased VLDL and Triglyceride Decreased HDL-C Hypertension 肥胖，高血脂，高血压，高血糖，高胰岛素血症，微量白蛋白尿 ，高尿酸血症，多囊卵巢综合征，阻塞型睡眠呼吸，黑棘皮病， 脂肪肝，脂质萎缩综合征，胆石症 l1989 Kaplan N The Deadly Glucose Intolerance Hyperinsulinemia Increased VLDL Triglyceride Decreased HDL-C Hypertension Abdominal Obesity Evolution of Metabolic Syndrome 代谢综合征认识的变迁 Insulin resistance syndrome (Metabolic) Syndrome X Dysmetabolic syndrome Multiple metabolic syndrome 早在上个世纪6070年代，认识到肥胖、高血 压、血脂紊乱并存的情况，及其与心血管疾病的 关系，并称为代谢综合征 1999年，WHO专家组正式命名为代谢综合征， 并提出诊断的工作定义 当时曾经 出现过的 名称 Definition of metabolic syndrome WHOEGIR NCEP ATP III 葡萄糖不耐受、IGT 或糖尿病和/或胰岛岛 素抵抗 胰岛岛素抵抗 具备备以下三项项或 三项项以上 合并以下两项项或两项项以上 中心性肥胖 中心性肥胖中心性肥胖 HDL胆固醇升高 甘油三酯酯升高 甘油三酯酯升高 甘油三酯酯升高 血压压升高 血压压升高血压压升高 微量白蛋白尿 空腹血糖升高 空腹血糖升高 WHO:世界卫生组织 EGIR:欧洲胰岛素抵抗研究组 NCEP ATP III:美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III 具备以下四个组成成份中的三个或全部者： 1. 超重/肥胖 BMI25.0 kg/m 2. 高血糖 FBG6.1mmol/l (110mg/dl) 及/或 PBG7.8mmol/l（140mg/dl）及/或 已确诊为糖尿病并治疗者 3. 高血压 140/90mmHg 及/或 已确认为高血压并治疗者 4. 血脂紊乱 TG1.7mmol/l（150mg/dl）及/或 HDL-C 0.9mmol/l (35mg/dl)(男性) 1.0mmol/l (39mg/dl)(女性) 中华医学会糖尿病分会（CDS） 代谢综合征的工作定义（2004） 2005国际糖尿病联盟（IDF） 关于代谢综合征定义的全球共识 中心性肥胖代谢综合征的核心因素 Central Obesity 国际糖尿病联盟（IDF） 代谢综合征的全球新定义 l中心性肥胖 （中国人男性腰围85cm，女性80cm, 日本人男性80cm，女性85cm 欧洲人男性94 cm, 女性80 cm 美国人男性102 cm,女性88 cm） l加上以下4个因素中的任意2项即可诊断 TG水平升高 150mg/dl（1.7mol/L） 或已经进行针对此项血脂异常的治疗 HDL-C减低 男性40mg/dl（1.0mmol/L），女性50mg/dl（ 1.3mmol/L），或已经进行针对此项血脂异常的治疗 血压升高 收缩压130mmHg或舒张压85mmHg，或已经诊 断高血压并开始治疗 空腹血糖（FPG）升高 100mg/dl（5.6mmol/L），或已经 诊断为2型糖尿病，如果空腹血糖高于5.6mmol/L或100mg/dl，强 烈推荐进行OGTT检查，但OGTT检查对诊断代谢综合征无必要 Increasing Prevalence of NCEP Metabolic Syndrome with Age (NHANES III) Prevalence (%) Age Men Women Ford E et al. JAMA. 2002;287:356-359. Prevalence of the Metabolic Syndrome Varies by Sex and Race/Ethnicity (NHANES III) Prevalence (%) Age Ford E et al. JAMA. 2002;287:356-359. White African-American Mexican-American Other 25% 16% 28% 21% 23% 26% 36% 20% 中国居民营养与健康状况调查 高TG和低HDL-C是中国人常见血脂异常 国务院新闻办公室新闻发布会材料(2004年10月) 中国18岁及以上居民血脂异常患病率 最新的流行病调查 20岁以上的成年人糖尿病 发病率达9.7% Prevalence of the Metabolic Syndrome Percent with Metabolic Syndrome Isomaa et al. Diabetes Care 2001. 1988 798 1697N= 2型糖尿病患者多数伴肥胖、代谢综合征 90% 2型糖尿病伴肥胖患者 International Diabetes Federation. Available from The consensus of Chinese Diabetes Society in 2004 70% 30% 2型糖尿病伴代谢综合征患者 2型糖尿病无代谢综合征患者2型糖尿病无肥胖患者 10% 0.00% 2.50% 5.00% 7.50% 10.00% 12.50% 15.00% 17.50% 01234 代谢综合征成份越多,心血管事件发生率越高 (n=318) CVD 发生率 (n=1182)(n=885)(n=424)(n=148) *包括高血糖、高血压、血脂紊乱、血尿酸升高、蛋白尿等 代谢综合征成份*数 2.5% 5.0% P=0.08 6.1% P=0.06 7.8% P=0.01 14.9% p=25%33% 肥胖的分类 肥胖的分类 男性型肥胖（中心性/苹果型肥胖） l以脂肪主要积聚于腹腔内为特征 l最易患糖尿病 女性型肥胖（下半身/梨型肥胖） l以脂肪积聚于股部、臀部等处为特征 依据脂肪积聚部位又可将肥胖分为二类 World Heart Federation. Available from 肥胖症的诊断体重指数 BMI 体重指数：体重（Kg）/身高（m2） l 优点：消除了身高对体重的影响，便于比较 临床使用方便 l 缺点：对肌肉发达者、水肿患者 不能准确反应肥胖程度 成人肥胖症诊断标准 (体重指数 Kg/m2) 分类类WHO亚亚太中国* 体重过过低94 cm，女性腰围80cm为肥 胖症 l中国肥胖问题工作组建议: 中国成年人男性腰围85 cm 女性腰围80 cm 腹部脂肪蓄积 l腰臀比(WHR) 也被作为测量腹部脂肪的方法， 男性腰臀比10 女性腰臀比085 为腹部脂肪堆积 In a prospective study of more than 1 million adults in the United States (457,785 men and 588,369 women), 201,622 deaths occurred during 14 years of follow-up. 1999 the association between body weight and the risk of death in 1,213,829 Koreans between the ages of 30 and 95 years. We examined 82,372 deaths from any cause and 48,731 deaths from specific diseases (including 29,123 from cancer, 16,426 from atherosclerotic cardiovascular disease, and 3362 from respiratory disease) 代谢综合症的病因 病因不清 l基因:家族史 2型糖尿病 高血压 早发心脏病史 节俭基因 l环境因素: 静坐的生活方式 吸烟 基因与环境因素的共同作用 中心性肥胖是代谢综合征的发病源头中心性肥胖是代谢综合征的发病源头 过多热量 脂肪细胞 TG 储存 热量不足 TG 被器官组织利用 过多热量 脂肪细胞 TG 肌肉 TG 肝 TG细胞 TG 全身 TG 正常体重肥胖 FFA FFA Insulin resistance 代偿性 高胰岛素血症 糖尿病 血脂代谢 异常* 高血压 葡萄糖 耐受不良 PAI-1 tPA 尿酸微血管 炎症 胰岛素抵抗 遗传向心性肥胖少动的生活习惯 大动脉疾病 胰岛素抵抗： 代谢综合征共同的病理生理基础 胰岛素抵抗： 代谢综合征共同的病理生理基础 型型 糖尿病糖尿病 中心性中心性 肥胖肥胖 高血压高血压 血脂血脂 紊乱紊乱 其他其他 内皮功能障碍内皮功能障碍 心血管疾病心血管疾病 胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症 代谢综合征的主要特征 Clinical Manifestations 向心性肥胖 糖耐量异常或糖尿病 高血压 动脉粥样硬化 多囊卵巢综合征 脂肪肝 痛风 生化指标异常 临床表现 糖类: 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 脂类: 高甘油三酯TG 低高密度脂蛋白HDL-C 小而致密的低密度脂蛋白LDL颗粒 纤维蛋白溶解: PAI-1增加 炎症反应: CRP增加 中心性肥胖是患病的源头 胰岛素抵抗是患病的根源 治疗 -治疗根源 肥胖肥胖 减 重 代谢综合症 肥胖 2型糖尿病 治疗 -减重 l减重的益处: 5-10kg或5-10%的体重下降 降低心血管的危险因素,血压下降,血糖降低,血脂改善 减轻腹部肥胖,提高脂联素水平,增加胰岛素敏感性 减少糖尿病发病率 减轻症状,肌肉骨骼疼痛,便秘,心理负担 治疗 -减重 l减重的危害: 增加死亡率 增加骨质疏松的骨折率 增加胆结石急性发生率 减少肌肉组织,尤其仅节食 肥胖诊治流程表肥胖诊治流程表 代谢评估代谢评估 评估评估 生活方式调整生活方式调整 体重下降体重下降 3-4kg3-4kg 或腰围减少或腰围减少.3-4 cm.3-4 cm 药物治疗药物治疗按约定评估按约定评估生活方式调整生活方式调整 VLCDVLCD评估评估生活方式调整生活方式调整药物治疗药物治疗 1 周 2-3 周 8 -12周 体重下降 （极少） Obesity Treatment Pyramid Surgery Pharmacotherapy Lifestyle Modification DietPhysical Activity 欧洲美国 BMI 40 35 30 25 中国 BMI 40 30-35 28 24 饮食控制 Randomized Controlled Trial of Atkins Diet on Body Weight *P 0.05 Initial Responders to Sibutramine Can Maintain Long-Term Weight Loss James et al. Lancet. 2000;356:2119. 012246810141618202224 Month Weight LossWeight Maintenance 230 210 195 225 220 215 205 200 Placebo Sibutramine 10-20 mg/d Body Weight (lb) Randomization at 6 months in those with 5% weight loss. 不良反应发生率 胃肠道脂肪酶 脂肪吸收的生理机制 脂肪酸 单酰基甘油 甘油三酯 肠腔粘膜细胞 淋巴系统 微粒 胆汁酸盐 单酰基甘油 游离脂肪酸 奥利司他的作用机制 奥利司他的作用机制 脂肪酸 单酰基甘油 胃肠道脂肪酶 + 奥利司他 甘油三酯 肠腔 粘膜细胞淋巴系统 微粒 胆汁酸盐 单酰基甘油 游离脂肪酸 治疗24周体重下降值 l24周后赛尼可(奥利司他)治疗组的体重下降5.16 3.37Kg，而对照组下降2.13 3.15kg (p0.0001) ； 安慰剂组 (n=119) 赛尼可组(n=117) 2.13 kg2.13 kg 8 6 4 2 0 体 重 下 降 (kg) P0.001 5.16 Kg5.16 Kg 治疗治疗2424周周体重下降率体重下降率 l24周后赛尼可治疗组的体重下降率6.62 4.26% ，而对照 组下降率2.86 4.17% (p0.0001)； 安慰剂组 (n=119) 赛尼可组(n=117) 2.862.86 8 6 4 2 0 体 重 下 降 (%) P0.001 6.626.62 l糖耐量状况得到改善者赛尼可(奥利司他)组为44.3%，安慰剂组 为32.5%，两组之间无显著性差异（p=0.0763） 24周后的糖耐量状况 病人 (%) 01020304050607080 糖尿病 IGT 18.5 25.8 17.9 55.6 66.7 糖尿病 正常 安慰剂组 24周后血糖变化 14.6 赛尼可组120 mg tid 糖尿病 常见胃肠道不良反应(第1年) 安慰剂组 (n=340)奥利司他组(n=343) 发生率* (%) 退出率 (%) 发生率* (%) 退出率 (%) 脂肪/油性大便 大便次数增多 油性斑点 大便紧急感 胃肠胀气 大便失禁 排气增多 脂肪泄 水样便 5.0 7.4 1.2 3.5 2.6 0.0 0.0 0.6 11.8 0.3 0 0 0 0 0 0 0 0 30.9 20.4 17.5 9.6 7.0 7.0 7.0 6.4 14.9 0.3 0.3 1.2 0.0 0.0 1.5 0.0 0.0 0.3 *无关或相差甚远，也许与治疗有关 (发生率5%) ，而且至少为安慰剂组的2倍 Safety population BM119CSjstrm L , et al. Lancet 1998, 352; 167172 Energy Balance Feeding Behavior Gastric emptying GI motility Hepatic glucose output Lipogenesis Hepatic Lipogenesis Adipose Tissue Metabolism Glucose Homeostasis Glucose uptake Glucose, lipid oxidation Lipolysis Lipogenesis Ghrelin, PYY Limbic forebrain Motivation for palatable food Hypothalamus Hunger/satiety ENDOCANNABINOID SYSTEM Sites of Action for CB1 Modulation of Energy Homeostasis Weeks Weight (kg) RIOSTUDIES: Change in Body Weight Placebo Rimonabant 20 mg (mean change SEM) ITT, LOCF ITT analysis R 5 mg vs placebo: - 0.8 Kg, p=0.013 R 20 mg vs placebo: - 3.9 Kg, p0.001 LOCF02816242841220323640444852 -10 -8 -6 -5 -3 -2 0 -4 -1 -7 -9 -3.6 kg* Placebo Rimonabant 20 mg 肥胖的外科手术治疗 Obesity Treatment Pyramid Surgery Pharmacotherapy Lifestyle Modification DietPhysical Activity 欧洲美国 BMI 40 35 30 25 中国 BMI 40 30-35 28 24 内置胃气球或胃内水囊 Swedish obese subjects (SOS) Methods lThe prospective, controlled Swedish Obese Subjects study involved 4047 obese subjects. l2010 underwent bariatric surgery (surgery group) l 2037received conventional treatment (matched control group). lan average of 10.9 years of follow- up. SOS SOS Results lThe average weight change in control subjects was less than 2% during the period of up to 15 years during which weights were recorded. Maximum weight losses in the surgical subgroups were observed after 1 to 2 years: l gastric bypass, 32% 25%, lVerticalbanded gastroplasty, 25% 16%, l banding, 20% 14%, l129 deaths in the control group l101 deaths in the surgery group