外科感染新ppt课件

Norman Bethune 外外 科科 感感 染染 Surgical InfectionSurgical Infection 第一节 概 论 Infection Bacterium 发生在创伤或手术后的感染 一、外科感染的定义 外科感染（Surgical Infection）： 需手术治疗的感染性疾病 一、外科感染的定义 特点: 多为混合病菌感染 有突出的局部症状 常影响局部功能 多需手术治疗 二、临床分类 （一）常用分类: 大肠杆菌 急性胆管炎 急性阑尾炎 不动杆菌 厌氧菌 1.非特异性感染（Nonspecific infection） 也称化脓性感染 二、临床分类 （一）常用分类: 破伤风杆菌 破伤风 2.特异性感染 (Specific infection) 二、临床分类 (二)其他分类： 1.根据感染病程 急 性 感 染 三周 两月 亚 急 性 感 染 慢 性 感 染 Acute infection Subacute infection Chronic infection 二、临床分类 (二)其他分类： 2.根据疾病发生部位 原发感染 Primary infection 继发感染 Secondary infection 混合感染 Combine infection 二、临床分类 二重感染(Super infection)： 经长时间化学药物或广谱抗生素治 疗，原有对药物敏感的细菌被消灭或减 少，而在感染灶或其他部位的耐药菌异 常增殖，发展成明显的感染。 二、临床分类 条件感染条件感染 (Opportunistic infection)： 指平常致病力低的致病菌在机体抵 抗力下降时，乘机侵入而引起的感染。又 称机会性感染。 三、病 因 Contagion Infection Invasion of microorganism Decline in body resistance Microorganism 四、病理生理 （一）炎症反应 充 血 渗 出坏 死 四、病理生理 （二）调理与吞噬 中性粒细胞 细菌 大单核细胞 五、转归 (一)局限化吸收或形成脓肿 五、转归 (二)转为慢性感染 五、转归 (三)感染扩散 感染扩散原因 致病菌毒力强 局部抵抗力差 全身防御机能低下 抗感染治疗不当 六、临床表现 （一）局部症状 ( Local symptoms) 炎症反应 充血、渗出 和坏死 红( Red ) 肿(Swelling) 热(Hot ) 痛(Pain) 功能障碍(Dysfunction) 六、临床表现 （二）全身症状 ( General symptoms) 1.一般症状: 发热、乏力、食欲不振等。 2.血常规检查: 白细胞升高、核左移。 3.病程长: 营养不良、水、电解质代谢紊乱。 六、临床表现 （二）全身症状 ( General symptoms ) 4.感染严重: 感染性休克、多脏器功能不全 (MOF)。 5.病情危重: 体温、白细胞不升。 6.体温、脉搏交叉。 体 温 、 脉 搏 交 叉 七、预 防 1.注意个人卫生，加强劳动保护，避免外伤。 2.创伤后及时、正确的处理。 3.合理选用抗生素和相应抗毒血清。 七、预 防 4.医护人员操作中 严格遵守无菌原则。 5.正确处理带菌者 合理处置污染物品。 八、治疗原则 （一）局部治疗(Local Treatment) 1.患部制动、抬高。 2.药物外敷。 3.物理疗法。 八、治疗原则 4.手术治疗： 切开 ( Incision ) 引流 ( Drainage ) （一）局部治疗(Local Treatment) 目的： 清除坏死组织 八、治疗原则 (一)局部治疗(Local Treatment) 切开原则： 1.无痛。 2.切口避免跨越关节。 3.深部脓肿应先定位。 八、治疗原则 (一)局部治疗(Local Treatment) 4.切口取病灶最低位。 切开原则： 5.切口可按病情扩大。 6.切口与深部大血管、神经干平行。 八、治疗原则 (一)局部治疗(Local Treatment) 切开原则： 7.引流确切、畅通。 8.放置引流物固定并记数。 八、治疗原则 注意注意: : 脓肿未形成不切开，以免感染扩散；脓肿未形成不切开，以免感染扩散； 局部炎症剧烈，情况特殊如脓性指头炎、局部炎症剧烈，情况特殊如脓性指头炎、 颈前部感染水肿影响呼吸，应早做切开减压。颈前部感染水肿影响呼吸，应早做切开减压。 (一)局部治疗(Local Treatment) 切开原则： 八、治疗原则 (二)全身治疗(General Treatment) 1.一般治疗(Basic Support) 降温、镇静、止痛 营养支持 抗休克 激 素 八、治疗原则 2.抗菌药物的应用(Usage of Antibiotics) (二)全身治疗(General Treatment) 用药原则： 及时调整用药 联合用药，增强疗效 根据致病菌特点选药 八、治疗原则 (二)全身治疗(General Treatment) 注意事项抗生素不能代替外科治疗和无菌术 避免滥用广谱抗生素 注意改善全身情况，增强机体抵抗力 注意药物的毒、副作用 八、治疗原则 3.中医中药 (二)全身治疗(General Treatment) 蒲公英、紫花地丁、野菊花、金银花等 第二节 软组织急性化脓性感染 (Acute Pyogenic Infection of Soft Tissue) 一、疖（furunculus) 一个毛囊及其附属的 皮脂腺所发生的急性 化脓性感染。 一、疖（furunculus) （一）.病因: 1.金葡菌或白色葡萄球菌；局部不 清洁、擦伤。 2.全身或局部抵抗力下降。 一、疖（furunculus) （二）.病理： 细菌毛囊、皮脂腺繁殖毒素 炎症、组织坏死 疖的核心(脓头) 一、疖（furunculus) （三）.临床特点 1.好发于颈后部、头面部、背部、臀部、 腋部、会阴部和腿部。 2.局部表现为红肿痛的小结节，数日后形 成小脓栓，炎症范围可扩大，再数日后 ，脓栓脱落而痊愈。 3.不同部位多个疖反复发生称疖病。 4.全身症状一般不明显。 注意：面部疖(危险三角区)切忌压，因 感染可通过内眦静脉和眼静脉进入颅内 海绵窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎和 化脓性脑膜炎。 （四）.预防及治疗 1.保持皮肤清洁。 2.剃除疖周围毛发，以75%酒精涂布。 3.局部理疗，外用药(石炭酸、碘酒)。 4.脓肿形成切开引流或挑开脓头，未成熟的 疖不可随意挤压，以免感染扩散。 二、痈(Carbuncle) （一）.病因：多个相邻的毛囊及其所属 皮脂腺或汗腺所发生的急性化脓性感染， 或由多个疖融合而成。致病菌多为金葡菌 。 （二）.病理：感染从 一个毛囊底部皮下 脂肪皮下组织深 筋膜扩散邻近脂肪 柱毛囊群多个脓 头形成。 （三）.临床特点 1.多见成年人，好发于颈背部和背部。 2.肥胖、贫血和糖尿病者易患此病。 3.局部呈紫红色，质硬、界限不清；多个脓 栓,破溃后呈蜂窝状；中央部坏死,周围红 肿；疼痛剧烈，局部淋巴结肿大。 4.可有全身症状 （四）.预防及治疗 1.保持皮肤清洁，增强机体抵抗力。 2.及时治疗疖和疖病，积极治疗糖尿病。 3.全身治疗(休息、营养、止痛；选用青霉 素等抗生素)。 4.局部治疗：理疗、外用药、切开引流。 切口选择 长度、深度要够； 彻底,清除坏死组织 碘仿纱布填塞止 血、引流，3天 左右取出，逐日 换药。 三、急性蜂窝织炎 (Acute Phlegmona) （一）.病因 1.溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌。 2.皮肤、软组织损伤。 （二）.病理： 溶血性链球菌链激酶、透明质酸酶 病变扩展，脓液稀薄，有血性。 金黄色葡萄球菌凝固酶易局限为脓肿， 脓液稠厚。 厌氧菌捻发音性蜂窝织炎。 （三）.临床特点 1.病变扩散迅速，界线不清，中央坏死。 2.表浅者局部红肿热痛明显；深部红肿不明 显，全身症状明显。 3.口底、颌下及颈部病变-呼吸困难、窒息。 4.厌氧菌引起者-局部捻发音。 （四）.治疗 1.全身治疗：休息、理疗、外用药；营 养、止痛、退热、抗生素。 2.多次切开引流，口底、颌下病变尽早切开 减压，如必要行气管切开术；厌氧菌尽早 作广泛切开引流，切除坏死组织，3%过氧 化氢冲洗、湿敷。 四、丹毒（Erysipelas） 皮肤及其网状淋巴管的急性炎症 （一）.病因： 溶血性链球菌；皮肤、粘膜损伤。 （二）.病理： 细菌皮肤、粘膜细小伤口网状淋巴管 ，毒素血液严重全身反应。 （三）.临床特点 1.蔓延快、少 有组织坏死 或脓肿。 2.好发于下 肢和面部 3.鲜红色片状皮 疹，中央淡，边 界清，压之褪 色，去除压力很 快恢复红色。中 央区脱屑、棕黄 色，疼痛不明显 （头部丹毒疼痛 剧烈）。 4.全身症状 明显 5.足癣或血丝 虫感染易致 下肢丹毒反 复发作。 （四）.治疗 1.休息、抬高患肢。 2.局部50%硫酸镁湿敷。 3.全身抗生素（青霉素），症状消失后继续 3-5天，以免复发；下肢并发有足癣，同 时治疗；防止接触性传染。 五、脓肿(Abscess) 急性炎症过程中在组织、器官、体腔内形成 的局限性脓液聚集,周围有完整的包壁。 （一）.病因： 金黄色葡萄球菌；继发于其他感染。 （二）.病理： 毒素(溶血素、杀白细胞素)、 凝固酶组织坏死、溶解 脓腔、纤维蛋白凝固脓腔壁。 （三）.临床特点 1.表浅脓肿有红肿热痛，局部波动感。 2.深部脓肿红肿及波动不明， 可有全身症状。 3.表浅脓肿波动试验阳性。 4.深部脓肿穿刺抽脓即可确诊。 5.结核性脓肿，无红热痛，称之寒性脓肿。 注意： 大动脉处脓肿应与动脉瘤相鉴别。 （四）.治疗 1.脓肿未形成时予理疗、外用药。 2.脓肿形成即切开引流。 3.有全身症状者可适当应用抗生素。 注意： 在波动最明显处切开；切口足够长 ，低位引流；切口与皮纹平行，不跨关节 、深部脓肿先穿刺抽脓定位；切口不穿过 对侧脓腔壁；脓腔内以手指探查，分离纤 维间隔，保证引流确切；记录脓腔内引流 纱布数目。 六、急性淋巴管炎(Acute Lymphangitis) 急性淋巴结炎(Acute Lymphnoditis) （一）.病因： 继发于其他感染病灶。 金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。 （二）.病理： 致病菌淋巴管水肿、增厚、内皮细胞 脱落 淋巴结充血、渗出 淋巴结肿大、融合成团 （三）.临床特点 1.浅层淋巴管炎出现一条或多条“红线”。 2.深层淋巴管炎不出现“红线”，但患肢 出现肿胀及压痛。 3.两者均可伴有全身症状。 4.下肢多见，常并发于足癣感染后。 5.淋巴结炎常见于颈部、腋窝、腹股沟部。 6.淋巴结肿大、压痛，可形成脓肿。 （四）.预防与治疗 1.及时处理损伤，治疗原发感染灶。 2.全身应用抗生素。 3.除非形成脓肿，一般禁作切开引流。 第 三 节 败血症、脓毒血症 (Septicemia and Pyaemia) 败血症(Septicemia)：细菌侵入血循环后 持续存在血中并迅速繁殖引起致命性的全 身感染。 脓毒血症(Pyaemia)：细菌栓子或脱落的感 染血栓，间歇地进入血液，并形成转移性 脓肿。 脓毒败血症(Pyosepticemia)：败血症和脓 毒血症同时存在。 毒血症(Toxemia)：致病菌不进入血液，因大 量毒素进入血液引起剧烈的全身反应。 菌血症(Bacteremia)：少量致病菌侵入血 液，迅速被机体清除，仅有短暂而轻微的全 身反应。 （一）.败血症与脓毒血症病原学特点： 1.金葡菌和革兰氏阴性杆菌最多见。 2.克雷伯杆菌、不动杆菌属、变形杆菌有 所增加。 3.真菌性败血症已引起广泛重视。 4.革兰氏阴性杆菌易导致感染性休克。 （二）.败血症与脓毒血症的临床特点： 1.起病急、病情重、发展快、预后差。 2.全身中毒症状明显。 3.血象改变，出现中毒颗粒、黄疸。 4.内环境紊乱。 5.感染性休克。 6.肺肾肝功能易损害(MODS、MOF)。 败血症和脓毒血症鉴别表 鉴别点 败血症 脓毒血症 病原菌 革兰氏阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 病程 急性 亚急性或慢性 体温 稽留热 弛张热 血培养 常呈阳性 间歇阳性 转移性脓肿 无 有 预后 极严重 严重 （三）.诊断： 根据临床特征： 原发感染+败血症/脓毒血症临床症状。 病原学检查： 血液与脓液的细菌学检查。 影响培养结果因素： 已接受抗生素治疗。 单次结果不能定论，应多次培养。 抽血时机选寒战、发热开始时。 多次阴性者，应注意厌氧菌、真菌感染。 （四）.治疗： 1.局部病灶处理 2.抗生素的应用 （1）.早期大剂量经验性选用抗生素。 （2）.定期病原学培养，依药敏结果调整用药。 （3）.真菌性败血症予以抗真菌治疗。 （4）.原有化脓性感染，选用有效的抗生素。 3.全身支持治疗 （1）.定期给予新鲜血、血浆。 （2）.纠正水电解质、酸碱失衡。 （3）.补充维生素、加强营养支持。 （4）.有条件者给予丙种球蛋白、白细胞悬液。 （5）.绿脓杆菌感染，可予多价绿脓杆菌疫苗。 4.对症治疗 降温；慎重使用激素以减轻中毒症状。 5.中医中药 辨证施治、清热解毒。 6.新近展 血液净化(血液滤过、血浆置换等) 清除体内毒素、炎性介质(TNF, IL-1,6,8等)。 第 四 节 手 部 感 染 (Infection of Hand) 解剖特点 1.掌面皮肤厚、坚韧-哑铃形脓肿。 2.掌面皮下纤维索致密-深部蔓延。 3.手部组织结构致密-疼痛剧烈。 4.手背组织松弛，淋巴管与掌面相通-易误诊。 5.腱鞘、滑液囊和筋膜间隙相通-易蔓延。 治疗原则 1.患肢制动、抬高，充分休息 2.早期理疗，合理选用抗生素 3.脓肿形成及早切开引流 4.炎症消退，即行功能锻炼 一. 甲 沟 炎 (Paronychia) （一）.临床特点 1.微小刺伤、倒刺或指甲修剪过短。 2.金黄色葡萄球菌多见。 3.局部红肿痛，多无全身症状。甲下脓肿时 疼痛加剧，指甲浮起可发展为慢性甲沟炎 和指骨骨髓炎。 （二）.治疗 1.早期理疗、外敷，抗生素。 2.脓肿形成则切开引流。 3.甲下脓肿拔除指甲，勿伤甲床。 二. 脓性指头炎 (Felon) （一）.临床特点 1.多由刺伤引起，金葡菌多见。 2.疼痛剧烈，针刺样痛-持续搏动性跳痛。 3.病情发展可出现全身症状。 （二）.治疗 1.抬高患肢，热敷或外用药，抗生素。 2.疼痛加剧、跳痛，切开减压、引流(完全)。 三.急性化脓性腱鞘炎 (Tenosynovitis Acute Purulentia) （一）.临床特点 1.常发生于手指掌面腱鞘。 2.金葡菌多见。 3.小指腱鞘-尺侧滑液囊- 拇指腱鞘-桡侧滑液囊- 4.食指、中指、无名指感染局限。 5.肿胀、疼痛明显，指关节屈曲。 6.因张力高，易发生肌腱坏死。 （二）.治疗 早期同脓性指头 炎；尽早切开引 流。 四 手掌深部间隙感染 (Infection of Deep Therarspace) 手掌深部间隙是位于手掌屈指肌腱和滑液 囊深层的疏松组织间隙，尺侧为掌中间隙，桡 侧为鱼际间隙。 （一）.临床特点 1.腱鞘感染蔓延或外伤引起。 2.金葡菌多见。 3.掌中间隙感染：掌心凹陷消失、隆起；疼 痛、触痛明显；中指、无名指、小指半屈曲 ；手背肿胀，有全身症状。 4.鱼际间隙感染：掌心凹陷存在，大鱼际和 拇指指蹼肿胀，有压痛；拇指外展略曲，食 指半曲，拇指不能对掌。有全身症状。 （二）.治疗 1.患部抬高、热敷， 应用抗生素。 2.及早切开引流。 第五节 厌氧芽胞杆菌感染 (Infection of Anaerobic Spore-Bearing Bacilli) 一. 破 伤 风 (Tetanus) （一）.病因 1.开放性外伤，伤口缺氧。 2.破伤风杆菌在缺氧环境繁殖。 （二）.病理 痉挛毒素 破伤风毒素 溶血毒素 （三）.临 床 表 现 1.全身型 （1）.潜伏期1-2周，可短于24小时，长达数月。 （2）.前驱症状：持续12-24小时。 乏力、头晕、头痛、烦躁。 嚼肌紧张酸胀，打哈欠。 肌肉有牵拉感，反射亢进。 （3）.典型症状： 病程3-4周。 a.嘴嚼不便，张口困难，牙关紧闭；“苦笑”面容。 b.颈项强直，角弓反张；屈膝、弯肘，半握拳。 角角 弓弓 反反 张张 c.膈肌、呼吸肌群痉挛致呼吸困难。 d.肌肉持续紧张、阵发性抽搐；神志清楚。 e.声、光、触动等刺激均可诱发抽搐。 肺炎是破伤风死亡的主要原因。 2.局部型 （1）.潜伏期长，症状轻，预后良好。 （2）.此型仅局限于受伤部位肌肉的持续性强直。 （3）.可持续数月，以后逐渐消退。 （4）.有时可发展为全身型。 （四）.诊断 根据病史及典型表现，不难诊断。 警惕前驱症状。 应与狂犬病、化脓性脑膜炎、颞颌关节炎 、手足抽搐等鉴别。 （五）预 防 1.正确处理伤口，消除缺氧环境。 2.自动免疫(类毒素)：有效的方法。 主动免疫 （1）.成人 1ml破伤风类毒素，皮下注射 6-8周重复，共3次 （2）.小儿 “三联菌苗”：第一次0.5ml皮下注射，以 后每次1ml皮下注射，间隔3-6周，共3次 。每5年强化注射1ml；受伤后再予1ml。 被动免疫(抗毒素) （1）污染明显的伤口。 （2）细而深的刺伤；严重开放性损伤。 （3）未及时清创或处理不当的伤口。 （4）陈旧性创伤施行手术。 被动免疫 1.破伤风抗毒素(T.A.T)1500U， 肌注(成人、儿童等 量)，伤口污染严重者加倍。 2.注射前作皮试。 3.脱敏：取1ml T.A.T，生理盐水稀释至 10ml，分为1、2、3、4ml，每30 分钟依次皮下注射一次。 （六）.治 疗 1.安静环境隔离；保持气道通畅；给氧； 备吸痰、气管插管、气管切开用品及必 要的抢救药品。 2.伤口处理：清创、引流，3%双氧水冲 洗，伤口周围可注射T.A.T 5000U。 3.中和毒素：尽早使用。 5万U TAT+5%G.S500-1000ml VD；TAT 5万U IM 1-2万U TAT IM 维持3-5天。 预防血清反应，可予强地松。 人体破伤风免疫球蛋白3000U-6000U IM 伤口内予以1000U注入。 输用已获得自动免疫者的全血或血浆。 4.控制痉挛： 安定或鲁米那钠；重者予冬眠疗法。 无效可用硫喷妥钠、肌松剂。 5.对症处理： 维持水、电解质平衡；应用抗生素。 必要时气管插管或切开。 有条件者可考虑高压氧。 6.中医中药： 怯风散毒，内服(五虎追风汤)。 外敷(玉真散)。 二.气 性 坏 疽 （Gas Gangrene) （一）.病因病理 1.梭状芽胞杆菌为革兰氏阳性厌氧菌。 2.常为混合感染。 3.产生毒素-毒素分解组织。 （二）.临床表现 1.潜伏期2-3天，短至6小时。 2.下肢多见，其次为臀部和上臂。 （三）.局部症状 1.患肢沉重感，“胀裂样”疼痛，压痛剧烈，皮 肤苍白暗红色紫黑色；肿胀明显，脓 液恶臭、稀薄，呈暗红色。 2.伤口周围可摸到捻发音。 3.肌肉坏死呈灰土色，刀割不收缩、不出血。 4.全身症状 高热，毒血症明显。 表情淡漠，可发展为中毒性休克。 5.辅助检查 X线摄片见肌间隙有气体征。 脓液涂片为革兰氏阳性杆菌。 厌氧菌培养有助于确诊。 （四）.诊断 1.症状：伤口剧痛 肿胀迅速 全身中毒症状。 2.伤口捻发音 分泌物涂片 X线摄片是重要依据。 3.厌氧菌培养 病理活检最可靠，需一定时间。 4.与厌氧性蜂窝织炎鉴别： 后者症状相对轻、发展慢、 气体局限于皮下和筋膜。 （五）.预防 1.尽早(伤后6小时内)彻底清创。 2.敞开引流，3%双氧水冲洗，改变厌氧环境。 3.大剂量抗生素的应用。 4.做好卫生宣传工作。 （六）.治疗 1.隔离；敷料焚毁；物品单独收集、消毒。 2.手术治疗：广泛、多处切开，彻底清创、 敞开引流，每日换药，双氧水冲洗。 3.必要时将氧气经导管送入创口。 4.出现严重中毒症状，为挽救生命应作截肢。 5.高压氧疗：抑制气性坏疽杆菌生长， 改善组织氧供，减轻肿胀。 6.大剂量抗生素：青霉素1000万u/日。 过敏者改红霉素1.5-2.0g/日。 7.支持治疗：保持水、电解质平衡。 大量维生素C、少量多次输血。 退热、镇痛。 三.淋巴结结核 (Lymphnotitis of TB) （一）.临床特点 1.儿童、青少年多见。 2.颈部、支气管、纵隔和肠系膜淋巴结好发。 3.病程缓慢，全身症状不明显。 4.淋巴结肿大、融合寒性脓肿破溃， 可有继发感染。 （二）.诊断 1.病史。 2.浅表者易诊断