胆囊癌个案查房幻灯片课件

个案查房 消化科 查房目的 o了解责任护士对病人护理措施 的落实情况及需要解决的问题 病史汇报 o现病史 o周希伯，男，90岁， 确诊胆囊肿瘤近10月 ，皮肤黄目黄尿黄10 余天，于2014年4月 17日轮椅推入病房。 oBraden评分16分，跌 倒评分5分。 o既往史 否认“糖尿病”，“高血 压”，药物食物过敏史 等。 阳性体征 Click to add Title2 Click to add Title3 Click to add Title4 Click to add Title5 Click to add Title1 护理问题 护理措施 u胆囊癌泛指原发于胆囊的恶性肿瘤。胆囊癌 并不罕见，60岁以上女性好发，在中国西北 地区发病率较高。 u恶性程度高、易早期转移、难于早期发现、 对化疗药物不敏感等特点因而术前确诊为胆 囊癌的患者，远期疗效差于肝癌及胰腺癌。 病因 胆囊结石的慢性 刺激是重要的致 病因素 单击添加 胆囊腺瘤、腺 肌瘤 单击添加 尚不清楚 嗜油腻饮食 者 可增加患胆囊炎胆 石症的机会，故也 就增加了患胆囊癌 的可能性。 亚硝酸基胺等致痛剂胆囊息肉 有70%一90%的胆囊癌病人合并有胆囊炎胆石症，这 与胆囊炎胆石症时造成的粘膜上皮发生反复损伤、 修复、异型化，最后导致癌变有关。另外，胆石症 时有胆汁排空受阻。发生胆汁淤滞及细菌感染使胆 酸转化为致癌物质。这也是引发胆囊癌的病因。 组织学分类及好发部位 腺癌 鳞 癌 混合癌 未分 化癌 胆囊体和底部 病理分期 u1976年Nevin将胆囊癌分为五期 期期 期期 期期 期期 期期 黏膜内原位癌 侵犯胆囊壁全层 侵犯黏膜和肌层 侵犯或转移至肝和其他内脏器官 侵犯胆囊壁全层和周围淋巴结转移 转移 u胆囊癌恶性程度甚高，生长快，转移早且广 泛，以淋巴转移多见，通常先累及胆囊周围 和门静脉及胆总管淋巴结，然后转移至胰头 部、肠系膜上动脉、肝动脉周围淋巴结以及 腹主动脉旁淋巴结。肝内转移较多见，主要 为直接侵犯或淋巴结转移所致。 胆囊癌早期有哪些症状？ 畏寒、发热：多出现于癌肿晚期，25.9%的病人出现 发热，并可有高热持续不退。 黄疸：由于癌肿的扩散，约有1/31/2患者出现黄疸 。少数病人的黄疸为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之 后，黄疸呈持续性，进行性加重，少数病人表现为间歇 性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现，占36.5%，多由于 癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、 乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的 皮肤瘙痒。 胆囊癌晚期有什么样的症状？ 胆囊肿大 对判断肿瘤部位有帮助，一般上段胆管癌 胆囊肿大不明显，中段胆囊癌在体检时可扪及肿大胆囊 ，而下段胆管癌则可扪及较显着的胆囊。 右上腹包块 右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊，与 周围组织无粘连时，移动性大;与周围组织有粘连时， 可触及到几个肿块，有时触到肿大的肝脏、十二指肠梗 阻的包块等。 黄疸是晚期胆囊癌症状，表现在粘膜、皮肤黄染，黄 染较重，多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚 期。 o梗阻性性黄疸又称为胆汁郁积性黄疸，是由于胆囊 癌肿瘤可直接侵犯肝门部胆管或沿胆总管扩散，压 迫、阻塞胆总管，造成肝内毛细胆管、小胆管、肝 胆管或胆总管的机械性阻塞。 o 无论是肝内的毛细胆管、微细胆管、小胆管， 还是肝外肝胆管、总肝管、胆总管及乏特壶腹等处 的任何部位发生阻塞或胆汁郁积，则阻塞或郁积的 上方胆管内压力不断增高，胆管不断扩张，最终必 然导致肝内小胆管或微细胆管、毛细胆管发生破裂 ，使结合胆红素从破裂的胆管溢出，反流入血液中 而发生黄疸。随着梗阻程度的不断进展，黄疸可表 现为进行性加重。 o梗阻性黄疸的症状 o 1.皮肤、巩膜等组织的黄染，黄疸加深时，尿 、痰、泪液及汗液也被黄染，唾液一般不变色。 o 2.粪便的色泽改变。 o 3.消化道症状，常有腹胀、腹痛、食欲不振、 恶心、呕吐、腹泄或便秘等症状。 o 4.胆盐血症的表现，主要症状有：皮肤瘙痒、 心动过缓、腹胀、脂肪泄、夜盲症、乏力、精神萎 靡和头痛等。 右上腹疼痛：大部分为右上腹部的持续性疼痛，并 可有阵发性加剧，向右肩及腰背部放射。此症状占84% ，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与 结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续 性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。 消化道症状：绝大多数(90%)出现消化不良，厌油腻 ，嗳气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能，不能 对脂肪物质进行消化所致。恶心呕吐亦相当常见，并常 有食欲减退。 辅助检查 影像学检查 实验室检查 CEA、CA-199、CA -125（无特异性 ） B超、CT检查 可见胆囊壁呈 不同程度增厚 或胆囊内新生 物，也可发现 肝内转移灶或 肿大的淋巴结 ;MRI可显示肿 瘤的血供情况 ；B超引导下 经皮胆囊细针 穿刺抽吸活检 ，可帮助明确 诊断。 疾病治疗 o手术治疗 o早期胆囊癌的治疗以手术切除为首选方案。 只要患者一般情况许可，应尽可能争取手术 切除病变的胆囊，并根据病理结果决定是否 进行扩大的清除手术。 o 对于晚期胆囊癌的治疗则要具体情况具 体分析，一般认为伴有淋巴结转移的患者进 行扩大切除手术其远期生存率无明显提高。 o药物治疗 o 目前已知的化疗药物对胆囊癌的疗效均不理想，针对消化 道肿瘤的药物可以做为选择参照。免疫增强类药物可做为胆囊 癌的重要辅助治疗用药。 o放射治疗 o 针对局部残余或者复发的病灶，放射治疗可以控制其生长 速度，相对延长患者的生存时间。 o其它治疗 o 中医中药及保持良好的心态有助于增强患者与疾病斗争的 信心，帮助提高生存质量。 o并发症治疗 o 晚期胆囊癌患者可以出现各种各样的并发症，根据不同的 并发症采取相应的治疗措施有助于提高生存质量及延长生存时 间。 健康教育 u适当参加体育锻炼和轻体力劳动，胆囊癌 患者忌长时间坐卧、活动过少，以利肌体 功能的恢复。这是胆囊癌的护理的重要方 面。胆囊癌患者在术后两三个月内，可以 进行像散步这样的活动，以促进机体的恢 复。 健康教育 u需注意恢复正常饮食，宜保持低脂肪、低胆固 醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、 鱼及油炸食物，胆囊癌的护理更应忌食肥肉、 忌饮酒、以免影响肝脏功能，或造成胆管结石 。 胆囊癌的饮食护理原则 胆囊癌病人应多吃易消化和吸收，且含蛋白质丰富的食物。 不但能增强病人身体的抗癌能力，还能调整病人体内蛋白质代 谢的作用。如：牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等。 胆囊癌病人应多吃有抗癌作用的食物。如：甲鱼、菌类、大 蒜、芥菜等。 胆囊癌病人应进食适量的糖类食物，是为