课件胰腺癌诊疗指南及2015nccn更新解读

胰腺癌诊疗指南 2015NCCN更新解读 一 胰腺癌的多学科综合诊治模式 二 胰腺癌的外科治疗 三 BRPC的新辅助治疗 四 姑息治疗 五 总结总结 1、胰腺癌的多学科综合诊治模式 胰腺癌MDT模式是指根据患者的不同疾病情况， 由包括胰腺外科 、 肿瘤内 科、 影像科 、 病理科等多个相关专业人员共同制订治疗计划， 达到最佳的 治疗效果的诊治模式。 MDT 可以个体化地应用多学科、 多种有效治疗手段 ，最大限度地使患者受 益 ，是胰腺癌个体化治疗的延伸和发展。 N CCN专家组在2 0 11 年的胰腺癌临床实践指南中已明确提出 ：胰腺癌的 诊治需要在M D T下进行 ，在随后几年的N CCN指南中M D T 模式始终被作 为重点进行推广。 目前， 包括欧洲临床肿瘤协会(ESMO )、西班牙肿瘤学会(SEOM )、中国临 床肿瘤学会(CSCO )、中华医学会胰腺外科学组等制订的胰腺癌诊治指南中均 推荐胰腺癌的诊治应由大型医疗中心M DT来决定。 2、胰腺癌的外科治疗 2.1胰腺癌可切除性的评估标准 在MDT模式下，结合病人年龄、 一般状况、临床症状、合并 症、血清学及影像学检查结果， 完成诊断及鉴别诊断，评估病 灶的可切除性。 在MDT模式下， 基于术前肿瘤与相邻血管的关系、有无远处 转移等情况， 胰腺癌可分为以下3类： 可切除、 不可切除(局 部晚期或远处转移)和可能切除(肿瘤累及周围结构，R0切除风 险高)。其中“可能切除的胰腺癌”(borderline resectable pancreatic cancer，BRPC )是近几年胰腺外科讨论的热点。 中华医学会外科学分会胰腺外科学组胰腺 癌诊治指南 （2014）中指出 2.1.1可切除 （resectable） （1） 无远处转移。 （2） 影像学检查显示肠系膜上静脉或门 静脉形态结构正常。 （3） 腹腔动脉干、 肝动脉、 肠系膜上动 脉周围脂肪境界清晰。 2.1.2 可能切除 （borderline resectable） （1） 无远处转移。 （2） 肠系膜上静脉或门静脉局限受累， 狭窄、 扭曲或闭塞，但其远近端正常， 可切除重建。 （3） 肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包 裹， 但未浸润至腹腔动脉干。 （4） 肿瘤紧贴肠系膜上动脉， 但未超过180。 2.1.3 不可切除 （unresectable） （1） 胰头癌： 远处转移。 肠系膜上动脉包裹180， 肿瘤紧贴腹腔动脉 干。 肠系膜上静脉或门静脉受累， 不可切除重建。 主动脉或下腔静脉浸润或包裹。 （2） 胰体尾癌： 远处转移。 肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹180。 肠系膜上静脉或门静脉受累， 不可切除重建。 主动脉受浸润。 2015年NCCN-肿瘤可切除性的更新 肿瘤可切除性标准的更新 外科手术目前仍然是根治胰腺癌的唯一手段。 新指南最大的亮点莫过于详细地修改了胰腺癌 的可切除性标准， 且新标准中将过往的累及 （ involvement ）、包裹（ encasement ） 等词全部更换为接触（ contact ），其意为胰 周血管的脂肪包膜密度模糊： （ 1 ） 可切除的（ resectable ）胰腺癌： 动脉：肿瘤不接触腹腔干、肠系膜上动脉和肝总 动脉。 静脉：肿瘤不接触肠系膜上静脉和门静脉，或接 触 180 且静脉轮廓规则。 （注： 2014 年指南未规定静脉接触范围） （ 2 ） 可能切除的（ borderline resectable ）胰腺癌： 动脉： 1 ）胰头 钩突部： 实体肿瘤虽接触肝总动脉， 但不累及腹腔干或肝动脉分支， 允许安全且 完整切除并重建；（注： 2014 年指南为包裹胃十二指肠动脉至肝动脉，肝 动脉为局限性包裹或直接接触，但尚未侵及腹腔干）。 实体肿瘤接触肠系膜上动脉但 180 。 若存在变异的动脉解剖（如：副肝右动脉，替代肝右动脉，替代肝总动脉 ，以及替代或副动脉的起源）， 其与肿瘤接触及接触程度应予以指出，因其 可能会响到手术决策。（注： 2014 年指南并未给出此标准） 2 ）胰体 胰尾： 实体肿瘤接触腹腔干但 180 。 实体肿瘤接触腹腔干 180， 但不侵犯主动脉，且胃 十二指肠动脉完整不受侵犯。 （注： 2014 年指南并未给出胰体尾的可能切除标准，且 侵犯腹腔干180 为不可切除） 静脉： 实体肿瘤接触肠系膜上静脉或门静脉 180 ，或肿瘤 虽接触静脉 180 但静脉轮廓不规则或有静脉血栓， 在受累部位 的近端和远端有合适的静脉以允许安全且完整切除并静脉重建； （注： 2014 年指南未规定静脉接触范围） 实体肿瘤接触下腔静脉。 （注： 2014 年指南中，下腔静脉侵犯为不可切除范畴） （ 3 ） 不可切除的（ unresectable ）胰腺癌：任何远处转移（包括非区域 内淋巴结转移） 动脉：胰头 钩突部： 实体肿瘤接触肠系膜上动脉 180 ； 实体肿瘤接触腹腔干 180 ；（注： 2014 年指南中，未规定腹腔干侵 犯范围） 实体肿瘤接触肠系膜上动脉的第一空肠分支。 （注： 2014 年指南并未提 及此标准；不可切除的胰头病灶还包括肿瘤侵犯腹主动脉。 ） 胰体和胰尾： 肿瘤侵犯肠系膜上动脉或腹腔干 180 ； 肿瘤侵犯腹腔干和主动脉 静脉：胰头 钩突部： 由于肿瘤侵犯或栓塞 （可能为瘤栓或血栓）不能重建肠系膜上静 脉或门静脉； 肿瘤侵犯大部肠系膜上静脉的空肠引流支；（注： 2014 年指南并 未给出此标准； 不可切除的胰头病灶还包括肿瘤侵犯下腔静脉） 胰体和胰尾： 由于肿瘤侵犯或栓塞（可能为瘤栓或血栓）不能重建肠系膜上静脉或 门静脉。 -2015年 NCCN 胰腺癌指南诊疗更新解读 淋巴结转移状况 手术切除范围以外存在淋巴结转 移应视为不可切除。 可能切除的胰腺癌（borderline resectable pancreaticcancer， BRPC） 自2001年Mehta等首先提出“边缘可切除” (marginall yresectable)的胰腺癌 ， 用以描述 CT上与门静脉 、肠系膜上动、静脉关系密切的胰 腺癌以来 ，BRPC概念一直存在争议。 2009年美国肝胆胰协会依据专家共识 ，提出了 BRPC的定义： (1)肿瘤紧贴或包绕肠系膜上静脉、门静脉使局部 管腔狭窄、扭曲或闭塞 ，但切除后可安全重建； (2 ) 胃十二指肠动脉侵犯达肝动脉水平，但未累 及腹腔干； (3)肿瘤侵犯肠系膜上动脉未超过周径的180。； (4)无远处转移。NCCN专家组在随后的几年内都 采纳了该定义。 然而在2013年，肿瘤学联盟临床试验委员会(Alliance for Clinical Trials inOneology Group，ACTO)提出了更为限制性的定义 ： 使 用交界(interface )代替了“ 紧贴” 、 “ 包绕”、 “扭曲” 等主观 描述，例如： 肿瘤与肠系膜上动脉之间的交界面小于血管周径的 180。 ACTO认为该定义统一了BRPC 的标准， 将有利于不同机构间进行临 床研究。为此，NCCN 专家组在2014、 2015年会议上关于 BRPC 的定义和治疗展开了激烈的讨论 ，大部分专家认为如果使用ACTO的 标准 ，更多的患者可能被评估为“可切除”胰腺癌，并因此不接受新 辅助治疗而直接手术， 这将会增加“可切除” 胰腺癌患者的R 1切除 率。 因此在新版的NCCN指南中仍然保持了原来的BRPC标准，但提 出如果在MDT综合评估后考虑一些BRPC患者有较大R0切除机 会，可直接进行手术治疗。 同时为了方便进行不同临床研究间的比较，NCCN在脚注中亦 注明：NCCN支持临床试验中采用ACTO标准来定义BPRC 。 2015年美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南(V2版)外科相关部分解读 2.2联合血管切除的安全性、 有效性 2.2.1大量研究表明：与标准的胰十二指肠切除术相比， 联合肠系膜-门静脉切除会增加手术时间和出血量，但并 不增加围手术期的并发症及病死率。 因此NCCN 、 E SMO 、中国胰腺癌诊治指南均推荐联合 静脉切除的胰十二指肠切除术是安全可行的，但应强调切 缘尽量达到 R 0 ，否则改善预后的效果有限。 2.2.2对于动脉受累的患者是否行联合动脉切除， 国内外学者尚存争 议。Mollberg 等 分析了26项临床研究 ，包含了2609 例胰腺癌患 者 ，其中366例行联合动脉切除术，结果表明：联合动脉切除围手术 期的并发症发生率为53.6，病死率为 11. 8，1 年生存率仅为未 行动脉切除组的 1 3。 基于上述研究结果，最新版的 N CC N 及中国胰腺癌诊治指南均不建 议联合动脉切除。 2015年美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南(V2版)外科相关 部分解读 2.3术前胆道引流 术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸，在改善病人肝功能、降低围手术 期并发症发生率及病死率方面， 其有效性及必要性存在争议。不建议 术前常规行胆道引流。如病人合并发热及胆管炎等感染表现，建议术 前胆道引流，以控制感染，提高围手术期安全性。根据技术条件，可 选择内镜下经十二指肠乳头支架或经皮经肝胆道引流（PTCD）。如 病人拟行新辅助治疗，合并黄疸者治疗前亦应置入支架缓解黄疸。如 内镜支架为短期引流，建议置入塑料支架。 有关胆道引流支架的选择，虽然仍然没有1类证据，但专家们的共识 认为短的自膨式金属支架（selfexpanding metal stent ，SEMS ）因其容易放置、对后续手术影响小、开放时间长于塑料支架，而应 作为首选。 同时，专家组也认为在病理确诊为恶性肿瘤之前不应放置 金属支架。2015年 NCCN 胰腺癌指南诊疗更新解读 PTCD或内镜支架置入均可导致相关并发症，前者可致出血、 胆漏或 感染， 后者可致急性胰腺炎或胆道感染， 建议在较大规模的诊治中 心完成上述诊疗行为。 2.4淋巴结清扫范围 2.4.1胰头癌及胰体尾癌根治术的淋巴结清扫范围 对于胰腺癌淋巴结 分组，目前国内外文献及指南多以日本胰腺协会 （Japanese Pancreas Society） 的分组为命名标准， 如图1所示。 既往有限的前瞻性研究表明， 扩大的淋巴结清扫与标准手术组比较， 前者虽未显著增加病人围手术期并发症发生率及病死率，但未能改善 病人预后， 因此， 不建议常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫。由于 前述研究在样本量、不同研究间的可比性等方面存在缺陷，胰腺癌根 治术的淋巴结清扫范围及获取淋巴结数量对改善预后的作用尚存争 议。 胰腺癌淋巴结分组 近两年日本与韩国学者扩大样本量，提高随机对照试验的研究质量， 进一步探讨了扩大淋巴结清扫的临床价值：与标准清扫范围相比，扩 大淋巴结清扫不能改善预后 。基于上述研究结果，2015年NCCN指 南推荐：除临床研究外 ，建议对胰腺癌手术行标准的淋巴结清扫。腹 主动脉旁 、腹腔动脉干周围及肠系膜上动脉左侧淋巴结的转移可视为 远处转移(M 1). 201 5年美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南(V2版)外科相关部 分解读 2.4.2胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围 幽门上及下淋巴 结 （No.5， 6） ， 肝总动脉前方淋巴结（No.8a） ， 肝十二指肠韧带 淋巴结 （肝总管、 胆总管及胆囊管淋巴结， No.12b1， 12b2， 12c） ， 胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结 （No.13a-b） ， 肠系膜上动脉右 侧淋巴结 （No.14a-b） ，胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结 （No.17a -b） 。完整切除钩突， 肠系膜上动脉右侧180做到骨骼化。上述淋巴结 与标本整块切除。不建议常规清扫肝动脉后方 （No.8p） 及腹主动脉旁 （No.16b1）淋巴结， 不建议清扫腹腔动脉干（No.9） 、 胃左动脉 （ No.7） 及脾动脉周围 （No.11）淋巴结，不建议全周清扫肠系膜上动脉 周围淋巴结 （No.14d-c） 。如图2所示。 2.4.3胰体尾癌切除术标准的淋巴清扫范围 脾门淋巴结（ No.10），脾动脉周围淋巴结（No.11） ，胰腺下缘淋巴 结（No.18），上述淋巴结与标本整块切除。对于病灶位 于胰体部者，可清扫腹腔动脉干周围淋巴结（No.9） 。 如图 3 所示。诊断明确的胰体尾癌病人，应行不保留脾脏 的胰体尾切除术。 不同术式的胰腺切除标准及扩大的淋巴结清扫范围如表2所示。 2.4.4标准的胰十二指肠切除术 范围包括胰头及钩突，十二指肠及第一段空肠 ， 胆囊及胆总管， 淋巴结清扫，可包括胃窦及幽门，可包括部分结肠系膜， 但不包括结肠切除。 2.4.5 标准的远侧胰腺切除术 范围包括胰腺体尾部， 脾及脾动静脉，淋巴结 清扫， 可包括左侧Gerota筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。 2.4.6 标准的全胰腺切除术 范围包括胰头部、 颈部及体尾部， 十二指肠及第 一段空肠，胆囊及胆总管，脾及脾动静脉，淋巴结清扫，可包括胃窦及幽门 ，可包括Gerota筋膜，可包括部分结肠系膜，但不包括结肠切除。 3、BRPC的新辅助治疗 BRPC定义的主要内容是相关大血管是否受累以及 能否切除重建 ，其核心内容是上述状态是否影响 R0切除。BRPC患者直接手术切除， R 1 或者 R2 切除的可能性大，因此国内外学者多提倡 BRPC 术前接受新辅助治疗 BRPC 患者是否接受新辅助治疗始终充满争议，大部分研 究表明新辅助治疗可提高BRPC的 R0 切除率，改善患者 预后 ，并且不增加围手术期合并症的发生率。然而相关 研究多为回顾性研究，样本量较小，一些多中心、大样本 量的前瞻性研究正在进行之中， 尚缺乏高级别的循证医 学结论， 具体的新辅助治疗方案也未达成一致。2014 年 以前的 NCCN 指南指出BRPC患者除新辅助治疗外 ，亦 可选择直接手术 + 术 后辅助治疗的方案。同时随着手术 技术的进步，BRPC联合静脉切除的安全性及有效性明显 提高，因此中华医学会胰腺外科学组在胰腺癌诊治指南 (2014 ) 中提出：对于局限性肠系膜上静脉或门静脉受 累并狭窄的患者 ，建议直接手术切除及重建受累静脉。 2013 年新英格兰杂志发表的一个期临床研究表明：与 吉西他滨单药相比，白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨化 疗可使转移性胰腺癌患者中位生存时间从 67 个月延长 为 85个月， 1 年生存率从 22提升至35，2 年生存 率从4提升至9 。Conroy等的研究表明： 与吉西他滨单药相比，发生远处转移的胰腺癌患者接受 FOLFIRINOX化疗方案可以延长总体生存时间(6 8 个月 VS 11.1 个月)和无病生存时间(3 3 个月vs 64 个月) Blazer等进一步对43 例 BRPC 患者术前行改良FO LFIR INO X 方案治疗， 结果有 22 位患者(5 11)接受了手 术， RO 切除率为86 4 ， 围手术期并发症发生率为 27， 中位无进展生存时间为 18 个月。 鉴于上述方案在转移性胰腺癌患者中展现的良好效果， 以及 BR PC 患者较晚期胰腺癌患者身体状况佳， 可能对 上述治疗方案有更好的敏感性和耐受性， 20 15 年 N C CN 指南提出：虽然目前缺乏高级别的循证医学证据 ，但 大部分 NCCN 专家推荐BRPC 患者先行新辅助治疗 ，并 将FO LFIR I N O X 或吉西他滨 +白蛋白紫杉醇列为推荐 新辅助治疗方案 ，同时把 BRPC 直接接受手术治疗的推 荐强度降为了2B ，此为新版 NCCN 指南的最重要更新 。 4、 姑息治疗 姑息治疗的目的为缓解胆道及消化道梗阻， 改善病人生活质量， 延长生命时限。约 2/3的胰腺癌病人合并有黄疸， 对于不可切除、 合并梗阻性黄疸的胰腺癌病人， 首选 内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支架缓解黄疸， 无病理学诊断的病人可刷取胰液行 细胞学诊断。 合并有十二指肠梗阻无法内镜置入支架的病人，可经皮经肝穿刺置管外引流，亦可尝 试支架置入十二指肠缓解消化道梗阻。 对于开腹探查、 术中诊断为不可切除的病人， 可切除胆囊并行胆管空肠 Roux-en-Y 吻合，不建议行胆囊空肠吻合， 因其再黄疸的发生率显著高于前者。 开腹行短路手术的病人，可视情况行预防性胃空肠吻合术及腹腔神经丛酒精注射阻滞 术 （Category 2B）。 部分胰头癌病人因肿瘤局部浸润合并十二指肠梗阻，如肿瘤不