新生儿缺氧缺血性脑病的诊治课件

新生儿缺氧缺血性脑病的诊治 新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起 的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿 或新生儿脑损伤。 新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤主要原因之一 。 围生期窒息是最主要的病因 其他 出生后肺部疾患 心脏病变 严重失血或贫血 缺氧是核心 脑血流改变 缺氧缺血加重脑血流重新分布 脑血管自主调节功能障碍 脑组织代谢改变 缺氧缺血加重血流重新分布 缺氧缺血为 部分性或慢性 大脑半球血流 大脑前、中、后 动脉的边缘带（ 矢状旁区及其下 白质）受损 代谢最旺盛部位血 流 基底神经节、丘脑 、脑干、小脑血流 脑血流 缺氧为 急性完全性 丘脑、脑 干受损 大脑皮层、甚 至其他器官不 发生缺血损伤 发病机制1 选择性易损区（selective vulnerability) 足月儿 早产儿 脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区 脑血管自主调节功能障碍 脑血管自主调节功能障碍 血压高 血压低 压力被动性脑血流 缺氧、高碳酸血症 脑血流过度灌注 脑血流减少 颅内出血缺血性脑损伤 脑血流改变 发病机制2 脑组织代谢改变 缺氧 脑组织无氧酵解 组织中乳酸堆积 能量产生 能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常 氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性 发病机制3 细胞膜上钠钾泵功能不足 细胞膜上钠钾泵功能不足 Na+、水进入细胞内 细胞源性脑 水 肿 Ca2+通道开启异常 Ca2+通道开启异常 Ca2+内流 脑细胞损伤 受Ca2+调节的酶被激活 磷脂酶激活 蛋白酶激活 脑细胞完整性及通透性破坏 氧自由基损伤 ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤 黄嘌呤脱氢酶 Ca+ 蛋白水解酶 O2 次黄嘌呤氧化酶 缺氧缺血再灌注 尿酸+O2 - Na+ 、 CaCa2+ 2+内流 突触后谷氨酸受体激活 突触间隙内谷氨酸 突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨 酸 突触后谷氨酸回摄 能量持续衰竭 凋亡细胞水肿坏死 兴奋性氨基酸的神经毒性 突触超微结构 1. 脑水肿 早期主要的病理改变 2.选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿） 部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑 半球 后期 软化、多囊性变或瘢痕形成 3.出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血 4.早产儿 脑室周围白质软化（PVL） 脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH） 病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间 脑室周围白质软化（PVL） 取决于缺氧持续时间和严重程度 根据意识、肌张力、原始反射改变、 有无惊厥、病程及预后等，分为 轻、中、重三度 意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 常有 频繁发作 中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 兴奋症状在24小 症状在多在1周末 病死率高，多在 时内最明显，3天 消失，10天后仍不 1周内死亡，存活 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周， 后遗症可能性大 分度 轻度 中度 重度 HIE临床分度 v血清肌酸磷酸激酶同工酶 v神经元特异性烯醇化酶 v腰穿 vB超动态随访 vCT扫描：颅内出血类型，最适检查时间生后25天 v核磁共振（MRI）：三维成像， DWI对早期缺血脑组织的诊断更敏感 v氢质子磁共振波谱（1HMRS ） ：脑内代谢产物变化 v脑电图：反映脑损害程度及判断预后 T1WIDWI T2WI T1WIT1WIDWIT1WI 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重 的胎儿宫内窘迫表现（胎心6080mmHg PaCO2和pH在正常范围 避免PaO2过高或PaCO2过低 维持良好的通气功能 维持血流灌注 维持心率、血压在正常范围。 心音低，心率120次/分或面色苍白，肢端发凉，血管再 充盈时间（前臂内侧）3秒者用多巴胺 2.55.0ug/kg.min。 心肌损害，可用多巴酚丁胺及FDA0.25g/kg静滴。 维持血糖 正常值(5.0mmol/L)，以保证神经细胞代谢所需。 开始23天应作血糖动态监测，根据监测结果确定补糖速 度。 静注葡糖按68mg/kg.min进行。 应防止白天血糖过高，夜间血糖过低。 控制惊厥 苯巴比妥： 负荷量20mg/kg、缓慢静注，12小时后给予维持量 5mg/kg.d，疗程45天。 惊厥不止： 可用安定0.30.5mg/kg静注或水合氯醛50mg/kg肛注 。 降低颅内高压 控制液量：生后3天内在每天6080ml/kg，补液速度 3ml/kg.Hr。 速尿1mg/kg和白蛋白0.5-1.0g/kg。 6小时后不见好转，可用甘露醇0.5g/kg，46小时1次静 注，第23天逐延长间隔。 消除脑干症状 深昏迷、呼吸节律不整或暂停，瞳孔改变、 光反射消失、眼球固定或震颤，皮色苍白、肢端 凉、心音低钝、毛细血管再充盈时间延长 纳络酮每次0.05-0.1mg/kg，静注，后改为 0.03-0.05mg/kg.Hr，持续4-6小时，连用2-3天 ，或用至症状明显好转时。 亚低温治疗 是一项有前景的治疗措施 最佳治疗窗口在发病6小时内 持