心肌疾病和心包炎课件

心心 肌肌 疾疾 病病 商丘医商丘医专专专专 内科教研室内科教研室 心肌病的定义心肌病的定义 ( (definition of cardiomyopathy)definition of cardiomyopathy) 心肌疾病心肌疾病：是指除心脏脏瓣膜病、冠心病、高血压压 心脏脏病、先天性心血管病和甲状 腺功能亢进进性心 脏脏病等以外的以心肌病变为变为 主要表现现的一组组疾病 。 心肌病：心肌病： 以前定义为义为 原发发性心肌病，与特异 性心肌病（原因已知）相区别别 近年来差别别不明确 心肌病定义和分类心肌病定义和分类 (1995(1995年年WHO/ISFC )WHO/ISFC ) 心肌病的心肌病的定义定义：伴有心功能障碍的心肌疾病。伴有心功能障碍的心肌疾病。 心肌病的心肌病的分类分类：根据病理生理、病因学和根据病理生理、病因学和发发发发病病 因素把心肌病分因素把心肌病分为为为为以下以下5 5个病个病态态态态： 心肌病定义和分类心肌病定义和分类 (1995(1995年年WHO / ISFC )WHO / ISFC ) 扩张型心肌病（扩张型心肌病（DCM):DCM):左心室或双心室左心室或双心室扩张扩张扩张扩张 ，有收，有收 缩缩缩缩功能障碍。功能障碍。 肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（HCM):HCM):左心室左心室获获获获双心室肥厚，通常双心室肥厚，通常 伴有非伴有非对对对对称性室称性室间间间间隔肥厚。隔肥厚。 限制型心肌病限制型心肌病(RCM):(RCM):收收缩缩缩缩正常，心壁不厚，正常，心壁不厚，单单单单或或 双心室舒双心室舒张张张张功能低下及功能低下及扩张扩张扩张扩张 容容积积积积减小。减小。 致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病(ARVD/C):(ARVD/C):右心室右心室进进进进行性行性 纤维纤维纤维纤维 脂肪脂肪变变变变。 不定型心肌病：不定型心肌病： 心心 肌肌 炎炎 （Myocarditis)Myocarditis) 病毒性心肌炎 viral myocarditis 指嗜心性病毒感染引起的，以心肌非特 异性间质间质 性炎症为为主要病变变的心肌炎。 病 因 Causes 病毒：肠肠道病毒（柯萨萨奇A、B组组），孤 儿病毒 （ECHO)，脊髓灰质质炎等常见见。 发病机制：1 病毒的直接作用： 急性病毒感染 持续续病毒感染 2 细细胞免疫：主要是T细细 胞，及多种细细胞因子。 病 理 pathology 实质性病变：心肌病变变 间质性病变：间质间质 病变变 典型改变：心肌间质间质 增生、水肿肿及充血， 多量炎细细胞浸润润。 l 病毒心肌炎特 征性表现现是间质间质 淋巴细细胞的浸润润 。许许多病毒心肌 炎可能是亚临亚临 床 的，有些可能是 青年人猝死的原 因。几乎未见见心 肌坏死。 l 虽然心外膜的表面平滑并反光，但是还存 在着小而零射的呈针尖状黄色微观脓肿。 临床表现 clinical situation 取决于病变变的程度，轻轻重变变异大 儿童、青少年多见见 13周前有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染史， 后出现现心脏脏表现现心悸、胸痛、胸闷、呼吸困难。心悸、胸痛、胸闷、呼吸困难。 体检检：心脏脏增大，或与发热发热 程度不平行的心动过动过 速等，或心力衰竭体征 （1 1）心脏增大：轻者心脏浊音界扩大不明显，或）心脏增大：轻者心脏浊音界扩大不明显，或 有暂时性心脏浊音界增大，不久即恢复正常。心有暂时性心脏浊音界增大，不久即恢复正常。心 脏增大显著者，反映心肌炎症范围广泛而病变严脏增大显著者，反映心肌炎症范围广泛而病变严 重。重。 （2 2）心率变化：心率多增快，且与体温不相称；）心率变化：心率多增快，且与体温不相称； 或心率异常缓慢，均为病毒性心肌炎的可疑征象或心率异常缓慢，均为病毒性心肌炎的可疑征象 。 （3 3）心音变化：心尖部第一心音减弱或心音分裂）心音变化：心尖部第一心音减弱或心音分裂 ，可出现胎心律、钟摆律、第三心音。，可出现胎心律、钟摆律、第三心音。 （4 4）杂音：心前区可闻及收缩期吹风样杂音（为）杂音：心前区可闻及收缩期吹风样杂音（为 发热、贫血、心腔扩大所致）或舒张期杂音（因发热、贫血、心腔扩大所致）或舒张期杂音（因 左室扩大二尖瓣相对狭窄所致），其强度不超过左室扩大二尖瓣相对狭窄所致），其强度不超过3 3 级，病情好转后消失。级，病情好转后消失。 （5 5）心律失常：心律失常是导致猝死的原因之一）心律失常：心律失常是导致猝死的原因之一 。可出现各种心律失常，但以房性与室性期前收。可出现各种心律失常，但以房性与室性期前收 缩最常见，其次是房室传导阻滞。缩最常见，其次是房室传导阻滞。 （6 6）心力衰竭：重症患者可出现急性肺水肿或心）心力衰竭：重症患者可出现急性肺水肿或心 源性休克体征。源性休克体征。 辅助检查examinations 血清酶学检查：肌钙钙蛋白（I或T），肌酸激酶 （CKMB)增高，血沉加快，C反应应蛋白增加。 病源学依据：心内膜心肌活检检，病毒抗体（+） 心电图：常见见STT改变变和各种类类型心律失常 ，严严重心肌损损害可见见病理性Q波。 超声心动图： 诊 断 病毒感染的证证据 心肌损损害的证证据 心内膜活检检阳性 排除其他影响心肌的疾病 19991999年全国心肌炎心肌病专题座谈年全国心肌炎心肌病专题座谈 会提出的成人急性病毒性心肌炎诊会提出的成人急性病毒性心肌炎诊 断参考标准总结以下几点：断参考标准总结以下几点： （1 1）发病前）发病前1-31-3周多有上呼吸道或消化道感周多有上呼吸道或消化道感 染史，有心悸、胸闷、胸痛、气急、乏力等或心染史，有心悸、胸闷、胸痛、气急、乏力等或心 力衰竭等症状，体检心脏扩大、第一心音减弱、力衰竭等症状，体检心脏扩大、第一心音减弱、 舒张期奔马律、心包摩擦音。舒张期奔马律、心包摩擦音。 （2 2）心电图有异常表现，如窦性心动过速或）心电图有异常表现，如窦性心动过速或 过缓、房室传导阻滞；或三个以上导联过缓、房室传导阻滞；或三个以上导联STST段呈水段呈水 平型或下斜型下移平型或下斜型下移 0.01mV0.01mV或或STST段抬高或出现异段抬高或出现异 常常QQ波。波。 （3 3）应排除其他原因所引起心肌炎和心脏神）应排除其他原因所引起心肌炎和心脏神 经症。经症。 鉴别诊断 风风湿性心肌炎 受体功能亢进进症 其他病因引起的心肌炎 （1 1）风湿性心肌炎：常有扁桃体炎、咽）风湿性心肌炎：常有扁桃体炎、咽 炎等链球菌感染史；心脏杂音明显；多伴炎等链球菌感染史；心脏杂音明显；多伴 有急性关节炎、皮下结节及环形红斑等；有急性关节炎、皮下结节及环形红斑等； 抗抗“ “O”O”明显增高；抗风湿治疗有效。明显增高；抗风湿治疗有效。 （2 2）心脏神经症：多见于青年女性，常）心脏神经症：多见于青年女性，常 有自主神经功能紊乱症状，如头痛、头晕有自主神经功能紊乱症状，如头痛、头晕 、失眠、多梦等；体检无器质性心脏病的、失眠、多梦等；体检无器质性心脏病的 体征。体征。 治疗和预后 治疗疗：休息，营营养，对对症治疗疗，药药物治疗疗 早期不主张张糖皮质质激素，重者或考虑虑自身免疫 性史 积积极抗心律失常等治疗疗 心力衰竭与心源性休克的治疗疗 近年来中医中药药有一定疗疗效 大多数能痊愈，重症甚至可死亡 1.1.一般治疗一般治疗 急性期要绝对卧床休息，急性期要绝对卧床休息， 轻症患者卧床休息半个月，轻症患者卧床休息半个月，3 3个月内不参加个月内不参加 体力活动。重症患者要卧床休息体力活动。重症患者要卧床休息1 1个月，半个月，半 年内不参加体力活动。其目的是减轻心脏年内不参加体力活动。其目的是减轻心脏 负荷，防止心脏扩大，是治疗本病的基本负荷，防止心脏扩大，是治疗本病的基本 原则。另外，饮食应以易消化、易吸收及原则。另外，饮食应以易消化、易吸收及 富含维生素和蛋白质的食物为主。富含维生素和蛋白质的食物为主。 2.2.抗病毒治疗抗病毒治疗 干扰素干扰素100100万万300300万万u u，1 1次次/d/d，肌内注射，肌内注射 。 中草药：如板兰根、连翘、大青叶、虎杖等中草药：如板兰根、连翘、大青叶、虎杖等 。 黄芪注射液、生脉注射液等都具一定的抗病黄芪注射液、生脉注射液等都具一定的抗病 毒作用。毒作用。 3. 3.糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 主要用于有严重的心律失主要用于有严重的心律失 常、心力衰竭和心源性休克的患者，可用地塞米常、心力衰竭和心源性休克的患者，可用地塞米 松松101030 mg30 mg，1 1次次/d,/d,静脉滴注，连用静脉滴注，连用3 37 7天，天， 症状减轻后改为口服，并逐渐减量停药，最长不症状减轻后改为口服，并逐渐减量停药，最长不 超过超过2 2周。周。 4.4.促进心肌细胞代谢促进心肌细胞代谢 常用三磷酸腺苷常用三磷酸腺苷 101020mg20mg、辅酶、辅酶A50UA50U、或肌苷、或肌苷200200 400mg400mg、或环化腺苷酸、或环化腺苷酸202040mg40mg、或细胞、或细胞 色素色素C15mgC15mg加入加入5%5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml静脉滴注静脉滴注 ；或用极化液（；或用极化液（10%10%葡萄糖葡萄糖500ml500ml、胰岛素、胰岛素 8 812 U 12 U 、氯化钾、氯化钾101015ml15ml）静脉滴注，）静脉滴注，1 1 次次/d/d，10101515天为天为1 1疗程。疗程。 5. 5.对症治疗对症治疗 如控制心力衰竭、心律失如控制心力衰竭、心律失 常，纠正心源性休克等措施常，纠正心源性休克等措施, ,具体治疗参阅具体治疗参阅 有关章节。有关章节。 扩 张 型 心 肌 病 Dilated Cardiomyopathy 流行病学 epidemiology 男性女性 我国发发病率：13/10万-84/10万 病病 因因 causes 迄今不明 特发发性、家族遗传遗传 性？ 持续续病毒感染？ 围围生期、酒精中毒、抗癌药药物、心 肌能量代谢谢紊乱和神经经激素异常？ 病 理 pathology 大体解剖：心室扩张扩张 ，室壁变变薄，纤维纤维 瘢痕形成，常有附壁血栓 组织学：非特异性心肌细细胞肥大、变变性 ，尤其程度不同的纤维纤维 化。 l 这是一个巨大、 扩张的左心室，整 个心脏又大又软。 是扩张型心肌病的 典型特征。 l 很多病例无明显 病因（因此被称为 “扩张型心肌病”） ，其它的病例则可 能与长期酗酒有关 。 l 心脏很大呈 球状，各房室 都已扩张。摸 上去非常软， 心肌收缩能力 下降。 l 心脏功能下 降以及心脏变 大和扩张，但 未见具体的组 织学改变。 l 显微镜下可 见有心肌纤维 肥大 (hypertrophy） l 同时可见明 显的黑色的细 胞核 l 伴有心肌间 质性纤维化 临床表现 clinical situation 起病缓慢 症状：气急、呼吸困难难、端坐呼吸 体征：心脏扩脏扩 大 可闻闻及S3、S4， 常合并各种类 类型心律失常 浮肿肿、肝大 充血性心 力衰竭的 症状和体 征 体征体征 ： 心尖搏动向左下移位，可有抬举性搏动。心尖搏动向左下移位，可有抬举性搏动。 心脏浊音界向两侧扩大，以向左侧扩大为主。心脏浊音界向两侧扩大，以向左侧扩大为主。 常可听到第三或第四心音，心率快时呈奔马律常可听到第三或第四心音，心率快时呈奔马律 。 由于心腔扩大，可有二尖瓣或三尖瓣关闭不全由于心腔扩大，可有二尖瓣或三尖瓣关闭不全 所致的收缩期吹风样杂音，此种杂音在心功能改所致的收缩期吹风样杂音，此种杂音在心功能改 善后减轻。善后减轻。 右心力衰竭竭时有颈静脉怒张、水肿、肝大等右心力衰竭竭时有颈静脉怒张、水肿、肝大等 。 可出现各种心律失常，为首见或主要的表现，可出现各种心律失常，为首见或主要的表现， 并有多种心律失常合并存在而构成比较复杂的心并有多种心律失常合并存在而构成比较复杂的心 律，可以反复发生甚至顽固存在。律，可以反复发生甚至顽固存在。 辅助检查辅助检查 examinationsexaminations 一、胸部X线检查 心影明显显增大 心胸比50% 肺淤血 辅助检查 examinations 二、心电图 多种表现：房颤颤、传导传导 阻滞等，可有 STT改变变，低电压电压 ，R波减低，少数 可见见病理性Q波 ECG l 右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 二、心电图 ECG l Atypical LBBB with Q Waves in Leads I and aVL 三、超声心动图 echocardiogram 早期：心腔轻轻度扩扩大 后期：各心腔均扩扩大 室壁运动动普遍减弱 二、三尖瓣返流 三、超声心动图echocardiogram 各心腔均扩扩 大 室壁运动动普 遍减弱 伴有心包积积 液 四、其他检查 心脏放射性核素检查：核素血池扫扫描见见：舒 张张末期和收缩缩末期左心室容积积增大，左室射血分 数降低。 心导管检查：左、右心室舒张张末期压压和肺毛压压 增高，心搏量、心脏脏指数降低。 冠脉造影：正常。 心内膜心肌活检：心肌细细胞肥大、变变性、间质间质 纤维纤维 化等。 诊 断 diagnosis 根据： 1. 病史 2. 症状 3. 体征 4. 辅辅助检查检查 采取排除法： 临床:心脏增大 心律失常 心力衰竭 彩超：大而薄 弥漫性波动弱 诊 断 各种特异性 心肌病 排 除 各种病因明的器 质性心脏病 鉴别诊断鉴别诊断 （1 1）冠心病：多有高血压、高血脂、糖尿病）冠心病：多有高血压、高血脂、糖尿病 等易患因素存在，临床上有反复发作的心绞痛病等易患因素存在，临床上有反复发作的心绞痛病 史及心电图演变特征。史及心电图演变特征。 （2 2）风心病：多发于青壮年，青少年时期多）风心病：多发于青壮年，青少年时期多 有反复发作咽炎、扁桃体炎病史，以二尖瓣狭窄有反复发作咽炎、扁桃体炎病史，以二尖瓣狭窄 最多见，体检常有二尖瓣面容、梨型心，心前区最多见，体检常有二尖瓣面容、梨型心，心前区 舒张期隆隆样杂音等，超声心动图有助于确诊。舒张期隆隆样杂音等，超声心动图有助于确诊。 （3 3）心包积液：心尖搏动减弱，心浊音界多）心包积液：心尖搏动减弱，心浊音界多 呈烧瓶形，且随体位变化而改变，心音遥远，无呈烧瓶形，且随体位变化而改变，心音遥远，无 杂音，有奇脉，超声检查可发现心包积液而确诊杂音，有奇脉，超声检查可发现心包积液而确诊 。 防 治 prevention and treatment 预防：无特殊的方法 治疗： 1.低盐盐 限制体力活动动 2.针对针对 充血性心力衰竭和各种心律失常 3.长长期口服：血管扩张药扩张药 物、ACEI、 受体阻滞剂剂。中药药。 扩张型心肌病治疗原则：减轻心脏负荷，改善心扩张型心肌病治疗原则：减轻心脏负荷，改善心 功能、提高患者生活质量，延长寿命，降低死亡功能、提高患者生活质量，延长寿命，降低死亡 率及猝死的发生。率及猝死的发生。 1 1一般治疗一般治疗 注意休息，限制体力活动，心力衰注意休息，限制体力活动，心力衰 竭时以卧床休息为宜；饮食以低盐、易消化为主竭时以卧床休息为宜；饮食以低盐、易消化为主 ，保持大便通畅；预防或积极控制呼吸道感染，保持大便通畅；预防或积极控制呼吸道感染， 戒烟、戒酒，养成良好的生活习惯。戒烟、戒酒，养成良好的生活习惯。 2 2控制心力衰竭控制心力衰竭 治疗原则与一般心力衰竭相同治疗原则与一般心力衰竭相同 ，采用强心、利尿、扩血管药，但由于心肌损害，采用强心、利尿、扩血管药，但由于心肌损害 广泛较易发生洋地黄中毒，应慎用。广泛较易发生洋地黄中毒，应慎用。 3 3抗心律失常治疗抗心律失常治疗 对于有明显症状的严对于有明显症状的严 重心律失常应积极采取药物或电生理方法重心律失常应积极采取药物或电生理方法 给予治疗。给予治疗。 4 4其他治疗方法其他治疗方法 如预防栓塞可使用抗血如预防栓塞可使用抗血 小板或抗凝药物；严重心力衰竭，内科治小板或抗凝药物；严重心力衰竭，内科治 疗无效，可考虑进行心脏移植。疗无效，可考虑进行心脏移植。 预 后 prognosis 症状出现现后5年存活率40% 充血性心力衰竭的出现频现频 率愈高， 预预后愈不良 肥厚型心肌病 Hypertrophic Cardiomyopathy 概 况 general condition 心肌非对对称性肥厚、心室内腔变变小为为特征，左心 室血液充盈受阻，左心室舒张张期顺应顺应 性下降为为基 本病变变的心肌病。 分为为：梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病。 常为为青年猝死的原因。 后期可出现现心力衰竭。 病 因 causes 遗传遗传 因素：明显显家族史只占1/3 去甲肾肾上腺素分泌过过多 原癌基因表达异常：心肌球蛋白重链链及肌钙钙蛋 白T基因突变变 细细胞内钙钙异常等 其他 病 理 pathology 大体解剖： 特征表现现是：室间间隔心肌非对对称性肥厚， 亦有心肌均匀肥厚或心尖部肥厚 组织学： 心肌细细胞肥大，排列紊乱，形态态异常 l 左心室明显肥 厚，同时可见巨 大室间隔有非对 称隆起伸入左心 室腔内。 l 有大约一半的 病例是家族性的 。 l也可能引发猝 死。 室间隔心肌 明显非对称 性肥厚 该患为严 重高血压 患者，多 年未经治 疗，引起 左心室显 著增厚。 心肌纤维 过度增生 。 l 肥厚型心肌病与高血压性左室肥厚高血压性左室肥厚不同 临床表现 clinical situation 症状： 呼吸困难难 心悸、胸痛 起立或运动时晕动时晕 厥、甚至神志丧丧失 猝死 心力衰竭 体征：心脏轻脏轻 大，可闻闻及S4，胸骨左缘缘第 3-4肋间较间较 粗糙的喷喷射性收缩缩期杂杂音，心尖 部也可闻闻及收缩缩期杂杂音。 杂音减轻：受体阻滞剂剂、下蹲位、体力劳劳 动动 杂音增强：含服硝酸甘油、做Valsalva动动 作。 辅助检查 examinations 一、胸部X线： 心影增大不明显显 合并有心力衰竭可心影增大 二、心电图 ECG 常见：左心室肥大，STT改变变，胸前导联导联 巨大倒置T波，病理性Q波（深而不宽宽）。 多种心律失常：室内传导传导 阻滞和期前收缩缩亦 常见见。 心电图： ST-T改变 左心室肥大 部分出现 病理性Q波 三、超声心动图 echocardiogram 室间间隔非对对称性肥厚，舒张张期室间间 隔厚度/左室后壁1.3。 心尖部肥厚型心肌肥厚局限于心尖部 。 三、超声心动图 echocardiogram 梗阻性：室间间隔 流出道部分向左心 室突出，二尖瓣前 叶在收缩缩期前移（ SAM征）。 三、超声心动图echocardiogram 室间隔室间隔 非对称非对称 性肥厚性肥厚 二尖瓣前叶在二尖瓣前叶在 收缩期前移（收缩期前移（ SAMSAM征）征） 三、超声心动图echocardiogram 二尖瓣前叶在 收缩期前移（ SAM征） 三、超声心动图三、超声心动图 echocardiogram 室间隔 非对称 性肥厚 四、其他检查 examinations 心导管检查：右心室舒张张末期压压增高；梗阻 者：左心室与流出道间间有收缩压缩压 差。 心室造影：左心室便形呈舌状、纺锤纺锤 状。 冠脉造影：正常。 心内膜心肌活检：心肌细细胞畸形肥大、排列 紊乱。 诊 断 diagnosis 病史：家族史、猝死史 症状： 体征： 辅助检查： 防 治 prevention and treatment 避免剧剧烈运动动、屏气，避免增强心肌收缩缩力的药药 物，如：洋地黄及减轻轻心脏负脏负 荷的药药物（减少梗 阻）。 治疗疗：受体阻滞剂剂，Ca拮抗剂剂（非二氢氢吡啶类啶类 )，消融或切除肥厚心肌，植入DDD起搏器。 预预后：成人：10年存活率80%，多为为猝死。 儿童：10年存活率50%，多为为心衰。 限 制 型 心 肌 病 Restrictive Cardiomyopathy 概 况 general condition 收缩缩功能和室壁厚度正常，心室充盈受限和舒张张 容量下降。 病理：间质纤维间质纤维 化增生。 临临床表现现：酷似缩缩窄性心包炎（心悸、呼吸困难难 、浮肿肿、肝大、颈颈静脉努张张、腹水等）。 心电图电图 ：窦窦速、低电压电压 、心房（室）扩扩大、各种 心律失常。 Restrictive Cardiomyopathy pathology 心肌纤维之间有不 定形的浅红色沉淀 物,是淀粉样蛋白的 特征。淀粉样变性 是引起 “限制型”心 肌病的原因。如果 这个病人在手术时 发生难治性心律不 齐, 是麻醉师极不愿 意看到的。 防 治 prevetion and treatment 预防：无特殊手段 治疗：常规规治疗疗手段不佳 预后：不良 致心律失常型右室心肌病 Arrythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy Arrythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy 特征：右室心室肌被进进行性纤维纤维 脂肪组织组织 所置 换换。 临床表现：心律失常、右心扩扩大、心壁菲薄。 高危患者：植入埋藏式自动动复律除颤颤装置（ ICD)。 l In ARVC/D there is progressive fibro-fatty replacement of the myocardium with thinning and enlargement of the RV wall. In this specimen there is gross fatty infiltration seen in a portion of the RV wall. 右室心室肌被进行 性纤维脂肪组织 所置换 不定型的心肌病 不定型的心肌病 不适合归类归类 于上述任何类类型的心肌病（ 如弹弹力纤维纤维 增生症等）。 第二节 特异性心肌病 （Specific Cardiopayhies)Specific Cardiopayhies) 酒精性心肌病 Alcoholic Cardiomyopathy 临床特点 Main Points 病史：长长期大量饮饮酒史，纯纯乙醇125ml/d（即啤酒 4瓶或白酒150g）持续续10年以上。 临床表现：类类似扩张扩张 型心肌病。 辅助检查： X-rays：心影扩扩大，心胸比50% 。 超声心动图：可见见心室腔扩扩大，射血分数降 低。 心电图：左心室肥大较较多见见，可有各种类类型心 律失常 。 围生期心肌病 Peripartum Cardiomyopathy Main points 女性，无心脏脏病史，妊娠末期-产产后2-20周。 症状：心力衰竭症状（血痰、呼吸困难难、肝大、 浮肿肿等）。 体征：类类似扩张扩张 型心肌病。 特点：栓塞发发生率高。 治疗疗：针对针对 心力衰竭治疗疗，有栓塞者抗凝治疗疗， 一般治疗疗（营营养、休息、避孕）。 药物性心肌病 Drug-induced Cardiomyopathy Main points 使用药药物：阿霉素等抗癌药药物，三环类环类 抗抑郁药药 等。 临临床表现现：类类似扩张扩张 型心肌病或非梗阻性肥厚型 心肌病。 防治：用药药期间间定期体检检或用Vit C，辅辅酶Q10等 。 克 山 病 （地方性心肌病） Main points 原因不明，可能与硒有关，或肠肠道病毒感染。 分为为：急性、亚亚急性、慢性和潜在性。目前多潜 在性。 临临床表现现：均类类似扩张扩张 型心肌病。 病理：心肌实质实质 性变变性、坏死、纤维纤维 化，心肌肌 源性扩张扩张 ，心壁不厚。 心心 包包 疾疾 病病 概概 况况 按病因： 原发发感染性心包炎症； 非感染性心包炎(肿肿瘤、代谢谢性疾病、 尿毒症等）。 按病情进展：急性、慢性、粘连连性、慢性 缩缩窄性等。 第一节 急性心包炎 （Acute pericarditis) 病病 因因 causescauses 1. 急性非特异性 2. 感染：病毒、细菌、真菌等 3. 自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮等 4. 肿瘤：原发性、继发性 5. 代谢疾病：尿毒症、痛风 6. 物理因素：外伤、放射性 7. 邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎等 病病 理理 pathologypathology 分为为： 1.纤维纤维 蛋白性心包上有纤维纤维 蛋白、 白细细胞渗出，无液体积积聚； 2.渗出性渗出液为浆为浆 液纤维纤维 蛋白 性，液体量较较大。 心外膜下心肌也可有炎性变变化。 本图表示一纤维素 性心包炎的形态。 许多淡红色弯弯曲 曲的呈丝线状的物 质为纤维蛋白的沉 积物，它们从心外 膜表面一直延伸到 黄色分泌液中。这 类心包炎是肾衰性 尿毒症、心肌梗塞 以及急性风湿性心 脏炎的表现。 这是一个纤 维素性心包 炎的例子。 由于红棕色 的纤维蛋白 沉积，心包 表面从正常 的平滑发光 变得粗糙。 显微镜下可见 心包的表面沉 积的淡红纤维 素向外延伸。 并有炎症存在 。纤维素可以 是整齐和清晰 的、有时也可 能是粘连在一 块。 纤维纤维纤维纤维 蛋白性蛋白性心包炎心包炎 症状： 主要症状：心前区疼痛 可放射至颈部、左肩部 、左臂等.疼痛性质：尖锐，也可呈压榨性。常因 咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重 全身症状 视病因不同而各异，多为发冷、 发热、心悸、出汗、食欲不振、倦怠乏力等。结 核性心包炎多起病缓慢，有低热、盗汗；化脓性 心包炎则起病急骤，有寒颤、高热、大汗等。 体征：体征： 心包摩擦音为典型体征 性质质；呈抓刮样样高频频粗糙音；双相 音 部位 ：多位于心前区，以胸骨左缘缘第3 、4肋间间最清楚； 影响因素：坐位身体前倾倾位、深吸气或 将听诊诊器加压则压则 更易听到。； 积积液增多时时，摩擦音即消失。 渗出性渗出性心包炎心包炎 症状： 呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体 前倾，可有发绀， 压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难 体征：体征： 1.心包积液征 心尖搏动减弱或消失； 心脏叩诊浊音界向两侧扩大，或皆为绝对 浊音区，并随体位而变化； 心率增快，心音低而遥远；心包叩击音。 称左肺受压征（Ewart征）：左肩胛下角呈 浊音、语颤增强和支气管呼吸音， 脉压小，出现奇脉； 大量积液影响腔静脉回流，出现颈静脉怒张 、肝大、腹水及下肢水肿等。 心心脏压脏压脏压脏压 塞塞 cardiac tamponadecardiac tamponade 快速时：急性心脏压脏压 塞。明显显心动过动过 速、血 压压下降、脉压变压变 小和静脉压压上升。 较慢时：亚亚急性或慢性心脏压脏压 塞。体循环环静脉 淤血、颈颈静脉努张张、奇脉等。 辅助检查辅助检查 examinationsexaminations 一、化验检查 取决于原发发病，感染者常有白细细胞计计数增加 、血沉加快等。 二、X线检查 渗出性心包炎有价值值：心脏脏阴影向两侧扩侧扩 大，心脏脏搏动动减弱或消失，肺部无明显显充血 现现象。 影像学检查影像学检查 渗出性心包炎： 心影向两侧增大 烧瓶形心 examinationsexaminations 三、心电图ECG ： 1. ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST 段呈弓背向下性抬高， 2. T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基 线，出现T波低平及倒置， 3. P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低， 4. QRS低电压，大量积液时可见电交替， 5. 无病理性Q波，常有窦速。 发病第1天 发病第3天 第18天 第3个月 实验室检查实验室检查 四、超声心动图 液性暗区 心脏压塞时：右心房及右心室舒张张期塌陷，吸 气时时右心室内径增大，左心室内径减小，室间间 隔左移 五、心包穿刺： 可以做定性检查检查 。也可解除心脏压脏压 塞症状 液性暗区 液性暗区及 纤维条索 心尖四腔心切 面示： 心脏被大量心 包腔内液性暗 区所包绕 五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断要点 1.依据有心前区疼痛、心包摩擦音和心电图改变， 可诊断为急性纤维蛋白性心包炎。 2.依据有呼吸困难、心尖搏动减弱或消失、心浊音 界增大并随体位变换而改变，心音遥远，体静脉淤血 征象（如颈静脉怒张、肝大等）及急性心脏压塞三联 征，结合辅助检查结果，可诊断急性渗出型心包炎。 （二）病因诊断 急性心包炎的诊断并不困难，但病因诊断 才是最重要的。要明确病因，尚须依据病 史和临床表现特点，结合心包穿刺液的检 查进行综合分析、判断。 常见心包炎的鉴别及治疗常见心包炎的鉴别及治疗 急性非特 异性 结核性化脓性肿瘤性 心脏损伤 后综合征 病 史 上感史， 起病急， 常反复发 作 伴原发结 核表现 伴原发感 染病灶， 或败血症 表现 转移性肿 瘤多件 有手术、 心梗等心 脏损伤