外科学精品教学（温州医科大学）胆道疾病肝胆外科课件

胆道疾病 温州医科大学附一院肝胆外科 陈宗静 一、胆道系统的应用解剖 胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及 Oddi括约肌等部分。 1、肝内胆管、肝外胆管通路 2、胆囊仓库 3、oddi括约肌闸门 肝内胆管-胆管树 1、分级 2、Glisson鞘 肝外胆道 左肝管-细长（2.5-4cm） 90度 右肝管-粗短（1-3cm） 150度 肝总管-3cm、0.4-0.6cm 副肝管（6%10%） 肝外胆道 1、前后 关系 2、汇合点 肝外胆道 胆总管, 长约79cm，0.6-0.8cm 分四段： 十二指肠上段： 十二指肠后段： 胰腺段： 十二指肠壁内段： 胰腺段 CBD 壁内段 CBD 1.5-2cm 胆总管 85%的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合共同通道 胆胰壶腹（Vater）壶腹 括约肌（称Oddi括约肌） 末端开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处 15%20% 胆总管与主胰管分别开口于十二指肠 Oddi括约肌：胆管、胰管和壶腹括约肌 胆肠通路 闸门（oddis括约肌） 空腹-收缩，进食-舒张 保持胆管一定压力，抗返流 无菌状态 胆囊、胆囊管 胆囊：容积4060ml 底、体、颈三部 Hartmann袋 胆囊管：23cm,0.3cm Heister瓣 胆囊三角（Calot三角） 胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝 下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉、副右 肝管在此区穿过，胆道手术极易发生误伤的区域。 胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方 ，可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标志。 Calot三角 胆管的血供 胆总管的血液供应：胃十二指肠A，肝右A等 胆囊动脉：源自肝右动脉（约占85%），少数 可能起自肝固有动，或肝左动脉，或胃十二 指肠动脉。 丛状分布 胆道静脉、淋巴回流及神经 胆囊静脉和肝外胆道静脉血流入门静脉。 胆囊的淋巴引流胆总管后方淋巴结 胆道神经纤维：牵拉-胆心反射 胆管壁的组成 肝外胆管壁由三层组织组成： 粘膜层：含杯状细胞和其他含粘液的细胞-分泌功 能； 平滑肌和弹力纤维层：受刺激时肌纤维可痉挛性 收缩引起绞痛； 浆膜层：由结缔组织组成，含神经纤维和血管分 支。 胆囊壁的组成 胆囊壁由三层组织组成： 粘膜层：柱状细胞-吸收作用；小管泡状腺体- 分泌粘液。胆囊粘膜皱襞-增加浓缩胆汁的能力； 肌层：内层纵形，外层环形，夹以弹力纤维； 外膜层：结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜. 二、胆道系统的生理功能 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁 的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要的 调节作用。 1、胆汁的生成、分泌和代谢 （1）胆汁的分泌功能：成人每日约8001200ml。 肝细胞分泌3/4；胆管分泌1/4。 97%是水，其他成分有:胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷 酯酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、 酶类、无机盐、刺激因子等。呈中性或弱碱性。 功能：乳化脂肪，胆盐有抑制肠内致病菌生长 繁殖和内毒素形成的作用；刺激肠蠕动；中和 胃酸等。 （2）胆汁分泌的调节 胆汁分泌受神经内分泌调节。 迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。 促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁 分泌； 生长抑素、胰多肽等则抑制胆汁分泌。 最强的促进胆汁分泌的是促胰液素。 胃酸、脂肪和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后，刺激 十二指粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素（CCK），二者均 可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛。 （3）胆汁的代谢 重要临床意义的是：胆汁酸、胆固醇、胆色素、磷 酯酰胆碱的代谢及其含量的变化。Admirand-small 三角，微胶粒，球泡 肠肝循环：95%，回肠重吸收 胆汁的生理功能胆汁的生理功能 A B C P 胆固醇 卵磷脂 胆盐 100 100 100 0 0 0 胆色素结石形成假说 胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，结合 胆红素为可溶性。如胆色素在肝内未与 葡萄糖醛酸相结合，或当胆道感染时， 大肠杆菌所产生的-葡萄糖醛酸将结合 性胆红素水解成为非结合性胆红素，易 聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发 胆色素结石形成。 2、胆囊、胆管的生理功能 胆管生理功能：输送胆汁至胆囊和十二指肠，分泌 胆汁。 胆囊的充盈：肝分泌胆汁速率、Oddi括约肌收缩 胆汁的最大分泌压为3.83kPa (39cmH2O); 总胆管内压为1.18kPa(12cmH2O); 胆囊管开放压为0.79kPa(8cmH2O)； 胆囊内压约为0.98kPa (10cmH2O)； 空腹括约肌收缩压1.181.47kPa(1215cmH2 O)。 胆囊、胆管的生理功能 压力胆汁胆囊。 餐后收缩括约肌松驰胆汁入肠。 梗阻胆管内压升高抑制胆汁分泌胆血反流。 压力达1.96kPa(20cmH2O)胆血反流，毛细胆管直接 与肝窦相通。 行T管胆道冲洗时，注入压力不宜过高。 3、胆囊的生理功能 其主要功能有： （1）浓缩储存胆汁：浓缩510倍。 （2）排出胆汁 （3）分泌功能：白胆汁 胆囊切除后，胆总管可稍有代偿 特殊检查 1、超声检查：首选方法。 （1）诊断胆道结石： （2）鉴别黄疸原因： （3）诊断其他胆道疾病： （4）手术中B超检查： 1、超声检查 对胆系疾病诊断起重要作用。简便、安全、时实成像 ，应作为胆系疾患的首选或初诊筛查选用 （1）胆囊检查的首选方法 （2）对胆总管下段病变，尤其壶腹部附近， 常因肠道气体干扰而观察不清 （3）对肝门部胆管分叉处病变的敏感性也较 差 （4）对肝内二级以下肝胆管难以显示清晰 （5）外科医生难以根据超声图像辨认病变的 空间位置，对手术定位受一定限度。 2、放射学检查 （1）腹部平片：有15%胆囊结石可显示，胆道积气 胆肠内瘘或Oddi括约肌功能失常；瓷化胆囊。 胆系影像检查方法 （2）口服胆囊造影 胆系影像检查方法 （3）静脉胆道造影 胆系影像检查方法 （4）经皮穿刺胆道造影（PTC） 胆系影像检查方法 （4）经皮穿刺胆道造影（PTC） 胆系影像检查方法 （5）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而 逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆 管疾病的金标准 胆系影像检查方法 （6）“T”管造影 胆（）系影像检查方法（）（ ） （7）血管对比剂增强CT检查 胆系影像检查方法 （8）MRI MRCPMRCP（胰胆管水成像）原理：（胰胆管水成像）原理： 重重T2WIT2WI加权加权 选择性显示胆汁、胰液呈高信号选择性显示胆汁、胰液呈高信号 显示胆道全貌显示胆道全貌 实质脏器和快速流动的血液呈低信号或无信号实质脏器和快速流动的血液呈低信号或无信号 检查前检查前4-64-6小时禁饮食小时禁饮食 高信号液体内小的充盈缺损包括结石和小肿块容易淹盖而遗漏 不能显示周围的软组织，因此必须同时阅读2D原始图像及常规 T1WI及T2WI 图像质量不如ERCP、PTC 胰胆管水成像缺点 其他检查 3、核素扫描检查 4、胆道镜检查 （1）术中胆道镜检查： （2）术后胆道镜检查： 5、十二指肠引流 先天性胆管扩张症 先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何 部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊 肿。女性多见，男女之比约为1:34。幼儿期即可 出现症状，约80%病例在儿童期发病。 一、病 因 未完全明了。胆管壁先天性发育不良及胆管末端 狭窄或闭锁是发生本病的基本因素。 其可能原因有： 先天性胰胆管合流异常； 先天性胆道发育不良； 遗传因素。 二、病 理 根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型： 型：囊性扩张。临床上最常见，约占90%。可累及肝总管， 全部或部分胆总管。胆管呈球状或葫芦状扩张，直径 最大者可达25cm，扩张部远端胆管严重狭窄。胆囊管 一般汇入囊肿内，其左右肝管及肝内胆管正常。 型：憩室样扩张。临床少见。 型：胆总管开口部囊性脱垂。胆总管末端十二指肠开口附 近的局限性囊性扩张，脱垂坠入十二指肠腔内，常可 导致胆管部分梗阻。 型：肝内胆管扩张。肝内胆管有大小不一的多发性囊性扩 张，肝外胆管亦呈囊性扩张。 型：肝内胆管扩张（Caroli病）。肝内胆管多发性囊性扩张 伴肝纤维化，肝外胆管无扩张。 病 理 扩张的囊壁常因炎症、胆汁潴留，以致发生溃疡 ，甚至癌变，其癌变率约为10%，成人接近20%， 较正常人群高出1020倍。囊性扩张的胆管腔内 也可有胆石形成，成年病人合并结石者可高达50% 。 三、临床表现 典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症，呈间歇性发作。 腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛； 黄疸呈间歇性； 80%以上病人右上腹部可扪及表现光滑的囊性肿块。 感染：黄疸持续加深，疼痛加重，肿块有触痛，有畏寒、发 热等表现。 晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿 破裂可导致胆汁性腹膜炎。 四、诊 断 对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难 。 “三联症”俱全者仅占20%30%， 多数患者仅有其中12个症状，故对怀疑本病者需 借助其他检查方法确诊。 绝大多数囊肿可被B超检查或放射性核素扫描检出， PTC、ERCP、胆管造影等检查对确诊有帮助。 五、治 疗 本病一经确诊应尽早手术：Roux-en-Y 并发严重感染或穿孔者：外引流二期切除。 合并局限性肝内胆管扩张者：病变段肝切除术。 病变累及全肝或已并发肝硬化肝移植手术。 胆 石 病 胆石病（cholelithiasis） 胆石按其组成成分不同分三类： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 胆囊结石 胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固 醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。 本病主要见于成年人，女性常见，男女之比约为 1:3。但随着年龄增长其性别差异减少。 胆囊结石的成因 成因十分复杂，综合性因素。 基本因素：胆汁的成分和理化性质改变胆固醇呈 过饱和状态沉淀析出和结晶结石。 胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘 液糖蛋白促成核和结石形成。 胆囊收缩能力减低，胆汁淤滞结石形成。 一、临床表现 约20%-40%可终生无症状，偶然发现，称为静止性胆囊结石 。 也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。 症状出现与否和结石的大小、部位、是否合并感染、梗阻及 胆囊的功能有关。 有症状型胆囊结石的主要临床表现为： （1）消化不良等胃肠道症状 （2）胆绞痛是其典型表现 临床表现 （3）Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部 和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管 瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸 ，称Mirizzi综合征。 发病率约占0.7%1.1%。解剖学变异重要条件。 （4）胆囊积液： “白胆汁”。 临床表现 （5）其他： 继发性胆管结石； 胆源性胰腺炎； 胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻； 胆囊癌。 二、诊断 临床病史和体检可为诊断提供有益线索 确诊需依靠影像学检查。 胆系结石 胆系结石 胆系结石 Mirizzi综合征的分型 I型：Mirizzi综合征原型，即胆囊管或胆囊颈结石 压迫胆总管 II型：胆囊胆管瘘形成，瘘口小于胆总管周径的 1/3 III型：瘘口不超过胆总管周径的2/3 IV型：胆囊胆囊瘘完全破坏了胆总管壁 Mirizzi综合征型 三、治疗 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。 对于有症状和并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切 除术。 对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊 切除，只需观察和随诊. 手术治疗 有下列情况下，应及时考虑手术治疗： 口服胆囊造影胆囊不显影； 结石直径超过23cm； 合并糖尿病者在糖尿病已控制时； 老年人和有心肺功能障碍者。 胆总管探查指征 术前已证实或高度怀疑有胆总管结石：包括有梗 阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史；反复 发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造 影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张； 手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发 现胆总管扩张，直径1cm 以上，管壁明显增厚；或 胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有 胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或 泥砂样胆色素颗粒。 腹腔镜胆囊切除术 LC (laparoscopic cholecystectomy)： 创伤小，痛苦轻，恢复快，住院时间短、美容 适应证： 腹腔镜胆囊切除禁忌证 疑有胆囊癌变者； 合并原发性胆管结石及胆管狭窄者； 腹腔内严重感染及腹膜炎； 疑有腹腔广泛粘连； 合并妊娠； 有出血倾向或凝血功能障碍者； 有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受 全身麻醉及手术者。 胆管结石概述 原发性胆管结石和继发性胆管结石。 原发性：主要为胆色素结石或混合性结石。 继发性：主要为胆固醇结石。 肝外胆管结石和肝内胆管结石。 肝外：多位于胆总管下端； 肝内：可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶 胆管，其中以左外叶和右后叶多见。 肝外胆管结石 一、病理：肝外胆管结石的病理变化： 胆管梗阻； 继发感染； 梗阻并感染：肝细胞损害、坏死、胆源性肝脓肿 ； 胆石嵌顿于胆总管壶腹部胆源性胰腺炎。 二、临床表现 取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。 阻塞胆管并继发感染时，典型表现为Charcot三联症 ，即腹痛、寒战高热和黄疸。 体格检查：剑突下和右上腹部可仅有深压痛。如胆 管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚 至有发生胆总管壁坏死者，此时由可出现不同程度 和不同范围的腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。 胆囊可肿大被触及，有触痛。 实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞升高； 血清胆红素值及1分钟胆红素比值升高； 血清转氨酶和碱性磷酸酶升高； 尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失； 粪中尿胆原减少。 影像学检查 B超、CT、MRI检查可发现胆管内结石及胆管 扩张影像。 PTC及ERCP可提供结石有部位、数量、大小， 以及胆管梗阻的部位和程度。（有创性） 三、诊断、鉴别诊断 有典型Charcot三联症者诊断不难； 如仅有三联症中12项表现，则需借助实验室和影 像学检查以明确诊断； 肾绞痛：始发于腰或肋腹部，可向股内侧或外生殖 器放射，伴血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征， 肾区叩痛明显。腹部平片多可显示肾、输尿管区结 石。 鉴别诊断 肠绞痛：肠鸣音亢进、腹部平片显示有阶梯状液气平 面。 壶腹癌和胰头癌：起病缓慢，腹痛轻或仅有上腹部不 适，黄疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热， 腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪及大胆囊；晚期可有 腹水及恶病质表现。ERCP、CT检查有助于诊断。 四、治疗 肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。 手术治疗的原则是： 术中尽可能取尽结石； 解除胆道梗阻； 术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再 发。 近年来十二指肠内镜取石发展很快，但 需严格掌握适应症。 非手术治疗 抗生素选择 解痉、镇痛治疗 营养、保肝 争取在胆道感染控制后择期手术 常用手术方法 （1）胆总管切开取石加T管引流术 适用于单纯胆总管结石 外引流 术中采用B超、胆道镜、造影取尽结石 放置放置T T形管形管 T T管处理管处理 1 1、要妥善固定，防止受压扭曲和扯脱。、要妥善固定，防止受压扭曲和扯脱。 2 2、记录胆汁量（一般、记录胆汁量（一般300300500ml500ml日），观察日），观察 胆汁颜色、性状、有无沉渣。胆汁颜色、性状、有无沉渣。 3 3、放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则、放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则 应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。 4 4、结石残留需、结石残留需6 6周后拔除周后拔除T T管胆道镜经窦道取石管胆道镜经窦道取石 。 T T管拔管指征：管拔管指征： 时间在时间在2 2周周44周左右；周左右； 胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流 量日渐减少，粪便颜色正常；量日渐减少，粪便颜色正常； 血清胆红质趋向正常；血清胆红质趋向正常； 抬高或夹闭抬高或夹闭T T管，病人无腹胀、腹痛、发热、管，病人无腹胀、腹痛、发热、 黄疸加重等，黄疸加重等， 经经T T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅 、无残余结石；、无残余结石； 胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。 （2）胆肠吻合术 适用于：胆总管扩张2.5cm，下端有 炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术 方法解除者，但上段胆管必须通畅无狭 窄；胆管因病变切除无法再吻合的。 常用的是胆管空肠Rouc-en-Y吻合术。 废弃了Oddi括约肌，逐渐减少。 胆管与空肠吻合完毕，胆管与空肠吻合完毕，Y Y襻襻40cm40cm （3）经内镜下括约肌切开取石 其禁忌证为：已行Billroth式胃空 肠吻合术者；有出血倾向和凝血功能 障碍者；近期内发作过胰腺炎者； 乳头区及附近有十二指肠憩室者。 肝内胆管结石 病因复杂 胆道感染 寄生虫 解剖变异如狭窄 胆汁淤滞 营养不良 病理改变 肝胆管梗阻：胆管扩张、肝段萎缩、胆 汁性肝硬化、门脉高压 肝内胆管炎：炎性狭窄、肝脓肿、毒血 症等 肝内胆管癌：反复炎症刺激 临床表现 合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆 管结石相似。 未合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅 有肝区和胸痛部胀痛不适。 如发现梗阻和继发感染则出现寒战或高热， 甚至出现急性梗阻化脓性胆管炎表现。 肝脓肿、门脉高压、胆管癌的症状 体格检查：主要表现为肝呈不对称性肿 大，肝区有压痛及叩击痛。合并感染和 并发症时，则出现相应体征 辅助检查 血象升高、肝酶改变、肿瘤抗原升高 B超、CT、MRI、PTC、ERCP等 肝内胆管结石治疗 肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗。 1、手术治疗：原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗 阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预 防复发。其中解除狭窄是手术治疗的关键。 手术方法是： （1）高位胆管切开及取石 （2）胆肠内引流 （3）去除肝内感染性病灶 胆肠内引流：严格掌握适应症，oddi功 能丧失、狭窄或病变胆总管切除后。 肝叶切除适应症：合并肝段萎缩、纤维 化、脓肿、胆瘘；合并胆道出血、胆管 癌；合并有胆管狭窄；难以取尽的结石 等。 肝内胆管结石治疗 2、中西医结合治疗 3、残石的处理：术后T管造影发现胆道残留结石时 ，可在窦道形成后拔除T管经其窦道插入纤维胆道镜 ，用取石钳、网篮等直视下取石。如结石过大可采 用激光碎石，微爆破碎或其他方法将残石碎裂成小 块后分别取出。也可通过T管注入接触性溶石药物。 左肝外叶切除、胆道镜取石左肝外叶切除、胆道镜取石 左肝外叶切除左肝外叶切除 胆道感染 胆道感染临床常见 按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。 按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性 炎症。 胆道感染与胆石症互为因果关系。胆石症可引起 胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道 感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要 致病因素和促发因素。 急性胆囊炎 急性胆囊炎（acute cholecysitis）是胆囊发生 急性化学性和细菌性炎症。 约95%的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎； 5%的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。 急性结石性胆囊炎 一、病因： 急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecysitis）的主要致病原因为： 胆囊管梗阻； 细菌感染； 其他因素：临床用动物实验均证实，单纯胆囊梗 阻并不一定导致急性胆囊炎，如胆囊积水。动物实 验证实，在胆囊管梗阻后，胆囊内如存在有胰液、 胃液或浓缩的胆汁，则可引起急性炎症。 二、病 理 病变开始时胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，粘膜充血 水肿，渗出增加，称为急性单纯性胆囊炎。 若此时梗阻未解除或炎症未控制，病变波动及胆囊壁全层 ，出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓 性渗出物，成为急性化脓性胆囊炎。 如胆囊梗阻仍未解除，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力 增高，血管受压导致血供障碍，引起胆囊缺血坏疽，则成 为坏疽性胆囊炎。坏疽胆囊常发生穿孔，穿孔多发生在胆 囊底部及颈部。 病 理 若病变过程中胆囊管梗阻解除，炎症可逐渐消退，大 部分组织恢复原来结构。如反复发作，胆囊壁纤维组 织增生、瘢痕化，胆囊粘膜消失，呈慢性胆囊炎改变 ，甚至萎缩。 急性胆囊炎时胆囊内脓液可进入胆管和胰管，引起胆 管炎或胰腺炎。 急性胆囊炎因胆石压迫和炎症浸润，也可穿破至十二 指肠等周围器官形成胆囊胃肠道内瘘，而使急性炎症 症状迅速消退。 三、临床表现 女性多见，男女发病率随着年龄变化，50岁前男女 之比为1:3，50岁后为1:1.5。 多数病人发作前曾有胆囊疾病的表现。 急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛 ，常饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。 疼痛放射至右肩部、肩岬部和背部。 伴恶心呕吐、厌食。如出现明显寒战高热，表示病 情加重或已发生并发症，如胆囊积浓、穿孔等，或 合并有急性胆管炎。 检 查 体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围 的压痛、反跳痛及肌紧张，Murrphy征阳性。 有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆 囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊， 形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变 发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫 性腹膜炎表现。 实验室检查：血象升高、肝功能的改变 影像学检查：B超（增大、囊壁增厚、囊 内结石、周围渗出等） 四、诊断及鉴别诊断 根据典型临床表现，结合实验室及影像学检查， 诊断一般无困难； 但应注意与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎， 高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔， 以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。 五、治疗 急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗。 手术时机及手术方法的选择应根据病人的具体 情况而定。 1、非手术疗法 2、手术治疗 （1）手术时机的选择：急诊手术适用于： 发病在4872小时以内者； 经非手术治疗无效且病情恶化者； 有胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎 、急性坏死性胰腺炎等并发症者。其他病人，特别 是年老体弱的高危病人，应争取在病人情况处于最 佳状态时行择期手术。 （2）手术方法的选择：手术方法有胆囊切除术和胆 囊造口术。 胆囊造口：危重病人、切除困难；3月后 再行胆囊切除 PTGD 急性非结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎（acute acalculus cholecystitis）是指胆囊有明显的急性炎症而其 内无结石存在。临床少见。 一、病因：尚不十分清楚。可能为多种因素所致 。本病易发生在严重创伤、烧伤或手术后，也易 在危重病人中发生，如脓毒症、结节性多发性动 脉炎、红斑性狼疮、多次输血和分娩后,长期TPN 。 二、病理 与急性结石性胆囊炎相同，但病情进展 迅速、胆囊坏死和穿孔的发生率较高， 可能与本病的固有特征或延误诊断和治 疗有关。 三、治疗 多数学者认为，本病一经诊断，应及早手术治疗 ，根据病人情况选择胆囊切除或胆囊造口术或 PTGD。 慢性胆囊炎 慢性胆囊炎（cheonic cholecystitis）是 急性胆囊炎反复发作的结果，约70%95% 的病人合并胆囊结石。 一、病 理 由于炎症、结石等反复刺激，胆囊壁有不同程度 的炎性细胞浸润，纤维组织增生，囊壁增厚，与 周围组织粘连等慢性炎症表现。 病变严重者，胆囊壁瘢痕形成，可发生不同程度 的萎缩，甚至胆囊仅有拇指大小，与肝床紧贴， 完全失去功能。 二、临床表现 常不典型，多数病人有胆绞痛病史，尔后有厌油脂 食、腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹部和肩 背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。 体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感， Murphy征可呈阳性。 三、诊断 B超检查可显示胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空功能 减退或消失。如显示结石影有助于诊断。 口服胆囊造影表现为胆囊显影淡薄或不显影，收缩 功能减低。 如双剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断，但 需与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别。 纤维胃镜检查，上消化道钡餐有助于鉴别诊断。 四、治疗 对伴有胆石者均应行胆囊切除术； 对未伴对石、症状较轻，影像学检查显示胆囊 无明显萎缩并具有一定功能者，手术治疗应慎 重。 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症 ，大多在胆道梗阻的基础上发生。 如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步 发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 。 急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。 AOSC为急性重症型胆管炎。 目前在国内书刊上AOSC与ACST互为通用。 一、病因 在我国引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因 ： 胆管结石（76.0%88.5%） 胆道蛔虫（22.6%26.6%） 胆管狭窄（8.7% 11.0%） 其次为：胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎 ， 胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。 二、病理 本病的基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化 脓性感染。梗阻部位可在肝外和肝内胆管。 正常情况下，由肠道经门静脉系进入肝的少量细菌 可被肝的单核巨噬系统所吞噬。 偶尔，由于正常的防御机制未能防止细菌进入胆汁 ，或细菌由肠道逆流进入胆道，如果胆道系统完整 无损，胆汁流畅足以消除胆汁中的细菌。 反之，当胆管梗阻时，胆汁中的细菌则会繁殖而导 致胆管炎。 病 理 胆道梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚 ，胆管粘膜充血水肿，炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落， 形成溃疡。肝充血肿大，光镜下见肝细胞肿胀、变性，汇管 区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。病变晚期肝细胞发生 大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，可在肝内形 成多发性脓肿及引起胆道出血。肝窦扩张，内皮细胞肿胀， 内含胆色素颗粒血栓（或称胆砂性血栓），大量细菌和毒素 可经肝静脉进入体循环引起全身性化脓性感染和多器官功能 损害。 三、临床表现 病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。 本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染 的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外， 还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即 Reynolds五联症。 检 查 实验室检查：白细胞计数升高，多20109/L，中 性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒。血小板计 数降低，最低可达（1020）109/L，表示预后严 重。凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度受损。 肾功受损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱 也较常见，特别是在老年人和合并休克者。 影像学检查以B超最为实用。 四、诊断 结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常 可作出诊断。 对于不具备典型五联征者，当其体温持续在39以 上，脉搏120次/分，白细胞 20109/L，血小 板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。 五、治疗 原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效 地降低胆管内压力。 临床经验证实，不少危重病人手术中，当切开胆总 管排出大量脓性胆汁后，随着胆管内压降低，病人 情况短期内即有好转，血压脉搏渐趋平稳。 说明只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止 病情进展。 1、非手术治疗 既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括： 联合使用足量有效的广谱抗生素； 纠正水、电解质紊乱； 恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括 纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活 性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主 要脏器功能。非手术时间一般应控制在6小时内。对于病情相对 较轻者，经过短期积极治疗后，如病情好转，则可在严密观察 下继续治疗。病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术 治疗。对于仍有休克者，也应在抗休克的同时执行手术治疗； 对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。 治疗 2、手术治疗：首要目的在于抢救病人生命，手术 应力求简单有效，通常采用的是胆总管切开减压、 T管引流。 3、非手术方法置管减压引流：常用方法有PTCD和 经内镜鼻胆管引流术。如经PTCD或ENAD治疗，病情 无改善，应及时改行手术治疗。 胆道疾病常见并发症 一、胆囊穿孔 二、胆道出血 三、胆管炎性狭窄 四、胆源性肝脓肿 胆道肿瘤 一、胆囊息肉样病变：胆囊息肉样病变又称“胆囊隆 起性病变”，是向胆囊内突出的局限性息肉样隆起性 病变的总称，多为良性。一般分为两大类： 1、肿瘤性息肉样病变：包括腺瘤和腺癌。此外如血 管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等均属罕见 。 2、非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。常见的如 炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌性增生等。 诊 断 B超和CT检查可予诊断，特别是B超检查的诊断率很 高，但很难确诊病变是肿瘤性抑非肿瘤性，良性抑 恶性。 以下各点为诊治提供参考： 息肉大小及增长快慢 ： 数目： 形状： 部位： 症状： 胆囊息肉样病变的治疗原则 良性者可定期观察 疑为恶性或明显临床症状者切除胆囊。 病变大于1cm，单发、宽蒂短期内增大迅速 ； 伴有结石或明显临床症状； 影像学疑为恶变或恶性病变者； 确定胆囊癌则按胆囊癌手术处理。 胆囊腺瘤 胆囊腺瘤是胆囊的常见良性肿瘤。 由于腺瘤有恶变可能，故本病一经确诊 ，特别是腺瘤直径5mm，或为广基者， 应及早施行胆囊切除术。 胆 囊 癌 胆囊癌（ gallbadder carcinoma ）是胆道系统中 常见的恶性肿瘤，国内统计约占肝外胆道癌的25%。 发病率约占胆囊切除病人的0.54%1.77%。根据我 国（19861998）临床流行病学调查，胆囊癌占胆 道疾病的构成比为0.4%3.8%。 女性多见； 发病率随年龄增长而增高，高峰年龄为6070岁。 一、胆囊癌的病因 不明，与下列因素有关： 70%98%的胆囊癌并存胆囊结石。 胆囊腺瘤样息肉有癌变倾向，特别是与结石 并存时。 胆囊腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷 化胆囊等亦可发生癌变。 二、胆囊癌的病理 胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。 80%为腺癌 其次为未分化癌（6%） 鳞状细胞癌（3%） 混合性癌（1%） 胆囊癌的病理分期 按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期： 期：粘膜内原位癌； 期：侵犯粘膜和肌层； 期：侵犯胆囊壁全层； 期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移； 期：侵及肝